2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 44 Хронический гепатит С Хронический гепатит С выявляют преимущественно у взрослых. Хрониза-ция наблюдается примерно у 50—85% больных, перенёсших острый гепатит С. Формирование хронического вирусного гепатита С возникает преимущественно у больных алкоголизмом. Хронический гепатит D Хронический гепатит D возникает как исход острого вирусного гепатита D, протекающего в виде суперинфекции у хронических носителей вируса гепатита В. Хронизация возникает у 70—90% больных. Хронический гепатит смешанной вирусной этиологии У 15% больных хроническим гепатитом встречается двойная или тройная вирусная инфекция (вирус гепатита В, вирус гепатита С и/или вирус гепатита D, вирус TTV, вирус гепатита G). Термин «коинфекция» означает одновременное заражение несколькими вирусами гепатита. О суперинфекции говорят в случае последовательного инфицирования вторым, третьим вирусом и т.д. Хронический гепатит смешанной вирусной этиологии, как правило, является результатом суперинфекции, а не коинфекции. Аутоиммунный гепатит Аутоиммунный гепатит рассматривают как гепатит, первично обусловленный наследственными иммунными нарушениями, в качестве запускающих факторов обсуждаются вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G, а также герпесви-русы — вирус Эпстайна—Барр и вирус простого герпеса I типа. Предполагают, что развитие заболевания связано с функциональной неполноценностью Т-супрессоров. Лекарственный гепатит Лекарственный гепатит чаще всего вызывают антибиотики (тетрациклин, левомицетин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин, рифампицин) и другие антибактериальные средства (нитроксолин, сульфасалазин), препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (пропранолол), непрямые антикоагулянты, салуретики, психотропные препараты, НПВС (индометацин, бутадион, ацетилсалициловая кислота), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин), йодсодержащие контрастные вещества и пр. Особенно тяжёлые формы лекарственных гепатитов, протекающих с некрозами печёночной паренхимы, могут вызывать метилдопа, изониазид, парацетамол, метотрексат, фторотан и некоторые другие препараты. Алкогольная болезнь печени Риск развития алкогольной болезни печени возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого алкоголя (этанола) на протяжении 6— 8 лет. Улиц, инфицированных вирусами гепатита В и/или С, формирование цирроза печени происходит в более короткие сроки при приёме меньших доз алкоголя. Инфицирование вирусами гепатита В и/или С в сочетании с употреблением алкоголя значительно увеличивает риск развития печёночно-клеточной карциномы. Хронический гепатит Факторы риска К факторам риска заражения вирусами гепатита относятся: инъекционная наркомания, переливание крови и её компонентов, стоматологические манипуляции и оперативные вмешательства, контакт с больным острым вирусным гепатитом, профессиональный фактор (медицинские работники), нанесение татуировок на кожу, беспорядочные сексуальные контакты (для вируса гепатита В), аборты. Патогенез ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Ведущую роль в патогенезе вирусных поражений печени отводят реакциям клеточного иммунитета. Поражение гепатоцитов развивается вследствие аутоиммунных реакций, протекающих по типу гиперчувствительности замедленного типа. Заражение вирусом гепатита не всегда приводит к развитию хронического заболевания. Возможны четыре типа взаимодействия вируса и иммунной системы. • При нормальной иммунной реактивности организма происходит пролиферация иммунокомпетентных клеток, которые узнают белки вируса (в том числе HBsAg), внедрившиеся в мембрану поражённого гепатоци-та. Взаимодействие иммунных клеток с Аг вызывает цитолиз гепатоцита и гибель содержащегося в нём вируса. • При гиперергическом иммунном ответе происходит острый массивный некроз гепатоцитов и развивается молниеносная (фульминантная) форма острого гепатита. • При гипоэргическом иммунном ответе Т-лимфоциты разрушают инфицированные гепатоциты, но не могут предотвратить инфицирование вирусом здоровых клеток, в этом случае развивается хронический гепатит. • При отсутствии иммунной реакции на возбудитель человек становится вирусонос ителем. Цикл развития вируса гепатита В Биологический цикл развития вируса гепатита В включает фазы его интеграции в геном печёночной клетки и репликации в ней. Вирус обладает тремя антигенными детерминантами. С внешней оболочкой вируса связан поверхностный Аг (HBsAg), с ядерной (сердцевинной) частью — HBcAg и HBeAg. В фазу репликации происходит экспрессия всех трёх, а в фазу интеграции — одного Аг (HBsAg). Этим объясняется то, что иммунная агрессия в фазу репликации выше, чем в фазу интеграции. С репликативной фазой связаны активность и прогрессирование патологического процесса при гепатите В. При переходе вируса в интегративную фазу развития активность воспалительного процесса снижается. Вирусы гепатита С и D Вирусы гепатита С и D оказывают на гепатоциты прямое цитопатогенное действие, поэтому их персистенция и репликация в гепатоцитах ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в печени. Вирус гепатита D подавляет репликацию вируса гепатита В. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 44 АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ Аутоиммунный гепатит сопровождается значительными иммунными нарушениями. Его возникновение связано с угнетением активности Т-супрессорной популяции и появлением клонов цитотоксических лимфоцитов, атакующих гепатоциты, а также вырабатываемыми аутоантителами. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ Лекарственные поражения печени могут возникать как в результате прямого гепатотоксического действия препарата, так и опосредованно через иммунные механизмы. Иногда действуют оба механизма. • Некоторые препараты (или продукты их метаболизма) способны напрямую повреждать гепатоциты. Тяжесть лекарственного гепатита в данном случае связана с дозой препарата. Обычно такой гепатит возникает при приёме аминазина, парацетамола, сульфаниламидов, индометацина, хинина, изафенина. • Патогенез токсико-аллергических лекарственных гепатитов связан с тем, что ЛС соединяются с белками мембран гепатоцитов, превращая их в ау-тоантигены. Лекарственный гепатит такого рода обычно наблюдают после многократного приёма препарата в течение 1—4 нед. Заболеванию могут сопутствовать и иные проявления аллергического генеза: токсикодермия, артралгии, эозинофилия, цитопении и пр. ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ Вероятность развития хронического алкогольного гепатита не всегда непосредственно зависит от количества употребляемого алкоголя, определённое значение имеют качество алкогольных напитков и регулярность их приёма. Обсуждается роль инфицирования вирусами гепатита В и/или С в связи с его развитием. Алкоголь метаболизируется в печени алкогольдегидрогеназой и микросомаль-ной системой окисления этанола с участием изоферментов цитохрома Р-450, причём в процессе его метаболизма образуется избыточное количество холестерина и жирных кислот. В результате снижения метаболизма жирных кислот образуются триглицериды, накопление которых приводит к стеатозу печени, и другие соединения, способствующие также раннему развитию атеросклероза. Стабильные соединения ацетальдегида с белками цитоскелета гепатоцитов, актином, тубулином, цитохромом Р-450 2Е1распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы и обусловливает про-грессирование заболевания и развитие цирроза печени. Патоморфология У большинства больных хроническим гепатитом В, С и D при гистологическом исследовании биоптата выявляют преимущественно ступенчатые (захватывают относительно ограниченную зону, прилегающую к портальному тракту), реже — мостовидные некрозы (занимают пространство от одного портального тракта до другого или от портального тракта до центральной вены). Кроме того, характерна внутридольковая и портальная лимфогистио-цитарная инфильтрация. Хронический гепатит Для лиц, страдающих алкогольной болезнью печени, наиболее типичным является макровезикулярный стеатоз (крупнокапельное ожирение печени). Для острого алкогольного гепатита характерна лейкоцитарная инфильтрация в цен-тролобулярной зоне, преимущественно представленная полиморфно-ядерными лейкоцитами, а также портальное мононуклеарное воспаление. Клиническая картина ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Хронический вирусный гепатит может иметь непрерывно рецидивирующее течение или протекать с чередованием обострений и отчётливых клинических и реже биохимических ремиссий. • При непрерывно рецидивирующем течении ремиссии очень короткие (до 1 мес). • При течении заболевания с чередованием обострений и ремиссий клиническая ремиссия наступает через 3—6 мес, а улучшение биохимических показателей — через 6—12 мес. Хронический гепатит В Хронический гепатит В чаще имеет малосимптомное течение. Диагноз нередко устанавливают ретроспективно, на основании результатов лабораторных исследований (повышение активности АЛТ, маркёры вируса гепатита В), и только затем, ретроспективно, больной вспоминает о более ранних проявлениях заболевания. Это объясняют тем, что хронизация наступает чаще после лёгких стёртых желтушных или безжелтушных форм острого вирусного гепатита В. У подавляющего большинства больных хронический гепатит В протекает без желтухи. Заболевание может сопровождаться субфебрилитетом. У части больных (чаще у женщин) выявляют внепечёночные проявления: миалгии, артралгии, зуд кожи. • Астеновегетативный синдром — быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость — обычно бывает первым проявлением заболевания. Появление и прогрессирование этих симптомов соответствует постепенному развитию печёночной недостаточности. Отмечается быстрая потеря массы тела (на 5—10 кг) за короткий срок. • Диспепсический синдром характеризуется снижением аппетита, ощущением горечи во рту. • Болевой синдром выражается в появлении тупых болей в правом подреберье и верхней части живота. У некоторых больных возникает чувство тяжести в правом подреберье, не зависящее от приёма пищи, что обусловлено сопутствующей дискинезией жёлчного пузыря и желчевыводящих путей. • Синдром печёночной недостаточности проявляется кровоточивостью, желтухой, асцитом, энцефалопатией и возникает в период декомпенсации цирроза печени или при тяжёлом течении острого гепатита. • Синдром холестаза выражается кожным зудом, повышением содержания прямого билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ) и 7-глутамилтранспеп-тидазы сыворотки крови. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 44 • Малые «печёночные признаки» («сосудистые звёздочки», ладонная эритема, гинекомастия) при хроническом гепатите В бывают при переходе в цирроз. Их появление совпадает с биохимическими и морфологическими признаками активности процесса. При наступлении клинического улучшения «сосудистые звездочки» могут уменьшаться или исчезать, гиперемия ладоней сохраняется дольше, особенно у лиц с алкогольной болезнью печени. — «Сосудистые звёздочки» представляют собой мелкие телеангиэктазии, обычно расположенные в области лица, шеи, верхней части грудной клетки, плеч. — Ладонная эритема характеризуется симметричным мелкопятнистым покраснением ладоней. • Желтуха не выражена, часто ограничивается иктеричностью склер. Значительная желтуха регистрируется у редких больных с холестатическим вариантом гепатита. • Возникновение внепёченочных признаков связано с нарушением обмена эстрогенов, кининов, Пг, что приводит к расстройствам микроциркуляции (периферической вазодилатации, образованию артериовенозных шунтов). При объективном исследовании выявляют умеренное увеличение печени. При развитии цирроза гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Хронический гепатит С В клинической картине хронического гепатита С наиболее характерен астенический синдром: слабость, быстрая утомляемость, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. При объективном исследовании определяется незначительное увеличение и уплотнение печени. Желтуха бывает редко. Иногда появляется субфебрилитет. Для заболевания характерны продолжительные периоды клинико-лабораторных ремиссий с полной нормализацией биохимических показателей. Периоды ремиссии сменяются обострением с повышением активности аминотрансфераз и нарастанием виремии. Латентное течение заболевания не является благоприятным, так как может медленно, в течение 20—30 лет, привести к развитию цирроза печени и печёночно-клеточной карциномы. У 40—50% хронический гепатит С протекает с внепечёночными проявлениями (синдром Шёгрена, аутоиммунный тиреоидит, артралгии, миал-гии) и иммунными нарушениями (обнаружение антинуклеарного, ревматоидного фактора, AT к гладкой мускулатуре, криоглобулинемии). Хронический гепатит D У большей части больных он характеризуется прогрессирующим течением, напоминающим хронический гепатит В. В начальной стадии заболевания преобладают общие симптомы: быстрая утомляемость, слабость, снижение трудоспособности, снижение половой активности, расстройства менструального цикла у женщин, ухудшение аппетита, беспричинное похудание, чувство тяжести в правом подреберье. При объективном исследовании выявляют увеличенную уплотнённую печень. Гепатомегалия часто сочетается с увеличением селезёнки (в связи с быстрым формированием цирроза печени). Спленомега-лия может протекать с признаками гиперспленизма (анемия, тромбоцитопе-ния, лейкопения). Желтуха неинтенсивная и непостоянная. Особенность хронического гепатита D — высокая частота формирования цирроза печени (у 60—90% больных). Рано появляются признаки отёчно-асци-тического синдрома. Выявляют малые внепечёночные признаки: «сосудистые звёздочки», ладонную эритему. Позже появляются признаки портальной ги Хронический гепатит пертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Часто возникает геморрагический синдром: носовые и маточные кровотечения, кровоточивость дёсен. Заболевание протекает волнообразно с частыми обострениями. Во время обострения повышается температура тела в течение 2—3 дней, нарастает желтуха, повышается активность аминотрансфераз. У значительной части больных возникает умеренная гипергаммаглобулинемия и гипериммуноглобулинемия. При переходе в цирроз активность аминотрансфераз снижается, а содержание 7-глобулинов, Ig и билирубина возрастает, нарастает гипоальбуминемия. АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ Примерно у 1/3 больных заболевание начинается внезапно по типу острого гепатита: появляются слабость, анорексия, потемнение мочи, затем интенсивная желтуха с повышением билирубина до 100—300 мкмоль/л и активности аминотрансфераз более чем в 5-10 раз. У части больных заболевание возникает незаметно, характеризуется внепечёночными проявлениями, лихорадкой, и в течение ряда лет оно может расцениваться как СКВ, ревматоидный артрит, ревматизм и др. На поздних стадиях клиническая картина многообразна: лихорадка, медленно прогрессирующая желтуха, артралгии, миалгии, полиневропатии, боли в животе, сосудистая пурпура. Несмотря на системность поражения, самочувствие пациентов остаётся удовлетворительным. Пациенты склонны к избыточной массе тела. Желтуха у больных аутоиммунным гепатитом непостоянная, усиливающаяся в периоды обострения. Часто наблюдают «сосудистые звездочки», гиперемию ладоней, гинекомастию, багровые стрии на животе и бёдрах. Печень у большинства больных увеличена умеренно, плотная, болезненная при пальпации. Спленомегалия возникает не у всех больных, асцит свидетельствует о наличии цирроза печени. Аутоиммунный гепатит протекает с вовлечением многих систем: кожи, внутренних органов и серозных оболочек (миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, иридоциклит, синдром Шёгрена, поражение щитовидной железы, синдром Кушинга,сахарный диабет, генерализованная лимфаденопатия, гемолитическая анемия, различные лёгочные и неврологические поражения). Самое частое и постоянное внепечёночное проявление заболевания — артралгии. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей. Частым поражением кожи является рецидивирующая пурпура. Она проявляется геморрагическими экзантемами в виде резко очерченных пятен или точек, не исчезающих при надавливании. В отдельных случаях бывают волчаноч-ная эритема, узловатая эритема, псориаз, очаговая склеродермия. У всех больных отмечают признаки эндокринных нарушений (аменорею, гирсутизм, стрии, гинекомастию). Лабораторные изменения при аутоиммунном гепатите включают значительную гиперпротеинемию за счёт гипергаммаглобулинеимии (иногда достигающей 40—60 г/м), высокий титр антинуклеарного фактора (АНФ), положительный волчаночно-клеточный фактор, появление печёночно-почечных микросомальных AT и т.д. У большинства больных аутоиммунным гепатитом наблюдают непрерывное течение заболевания от первых симптомов до летального исхода, ремиссии редки и непродолжительны. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ И АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ Клиническая картина хронического алкогольного и лекарственного гепатитов неспецифична, имеется чёткая связь со злоупотреблением алкоголем или приёмом гепатотоксичных препаратов. При алкогольной болезни печени ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |