2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
Глава 42шгу, причём они могут чередоваться. Нарушение секреторной функции проявится повышенной секрецией воды и электролитов в просвет кишки, что обу-:ловлено влиянием биологически активных веществ и бактериальных токсинов.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы и объективное исследование Общее состояние больных обычно хорошее и не соответствует многочисленным жалобам. Основные жалобы: боль в животе, нарушения стула и метеоризм. • Боли в животе могут быть различного характера: от тупых, давящих, распирающих до нестерпимых схваткообразных. Боли обычно локализуются в боковых и/или нижних отделах живота, в левом и правом подреберьях (синдром печёночного и селезёночного углов) с иррадиацией в соответствующие половины грудной клетки. Возникновение болей связано с приёмом пищи, стрессом, физической нагрузкой. Особенностью болевого синдрома является возникновение болей в утренние или дневные часы (при активности больного) и стихание во время сна, отдыха. • Нарушения стула могут проявляться как диареей, так и запором, а также чередованием этих симптомов. Помимо запоров, для этих больных характерно наличие фрагментированного, «овечьего» кала. Позывы к дефекации сохранены, стул может быть даже ежедневным, без чувства полного опорожнения кишечника. При диарее частота стула составляет 3—5 раз в день, с выделением небольшого количества кала. Диарея может быть вызвана приёмом пищи (гастроколитический рефлекс) или стрессом («медвежья болезнь»). • Метеоризм и вздутие живота являются следствием дисбактериоза с развитием бродильных и гнилостных процессов в кишечнике. При объективном исследовании выявляют болезненность при пальпации всех отделов ободочной кишки, спазмированную плотную сигмовидную кишку, вздутую урчащую слепую кишку. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 42 ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Общий анализ крови, биохимические показатели в пределах нормы. При исследовании кала могут быть выявлены признаки дисбактериоза. Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) обнаруживает типичные признаки дискинезии: неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращённых и расширенных участков и/или избыточную секрецию жидкости в просвет кишечника. Эндоскопическое исследование (колоноско-пия с биопсией) обязательно, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника позволяет в итоге отличить синдром раздражённой кишки от воспалительных поражений кишечника. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Синдром раздражённой кишки необходимо дифференцировать с воспалительными (энтериты, колиты) и опухолевыми заболеваниями кишечника и заболеваниями других органов в зависимости от локализации болевого синдрома (холецистит, аппендицит, урологические, гинекологические заболевания). В дифференциальной диагностике большое значение имеет эндоскопия с биопсией. ЛЕЧЕНИЕ Назначают диету с исключением некоторых продуктов. Чаще всего плохо переносятся молоко, газированные напитки, животные жиры, капуста, бобовые, алкоголь. Больным с запорами рекомендуют нерафинированные продукты, овощи и фрукты, морскую капусту, хлеб с отрубями. Они способствуют нормализации объёма кишечного содержимого и внутрикишечного давления, ускоряют пассаж по толстой кишке. Суточный объем жидкости должен быть не менее 1,5—2 л. Хороший эффект оказывает лактулоза по 15—30 мл на приём 1—3 раза в день перед едой. Лекарственная терапия Лекарственная терапия зависит от типа функциональных расстройств. • Больным с гипертонусом толстой кишки назначают .м-холиноблокаторы (пирензепин, метацин), миотропные спазмолитики (но-шпа, бенциклан, папаверин). • При снижении тонуса назначают прокинетики: домперидон, метоклопра-мид, цизаприд, тримебутин. • При поносах применяют лоперамид, настои из ольховых шишек (4:200; по 1/3 стакана 3 раза в сутки), листьев шалфея (10:200; по 1 столовой ложке 3 раза в сутки), коры дуба (10:200; по 1 столовой ложке 3 раза в сутки), спорыша (20:200; по 1/2 стакана 3 раза в сутки) и др. • При избыточном бактериальном росте используют эубиотики и другие препараты. При секреторной недостаточности поджелудочной железы — ферментные препараты. Психотерапия Особое место занимает коррекция психопатологических нарушений. Применяют различные способы психотерапии в сочетании с антидепрессантами, транквилизаторами в зависимости от вида психопатологического синдрома. Лечение желательно проводить совместно с психотерапевтом. Колиты ПРОГНОЗ Прогноз в отношении излечения неопределённый. Полное исчезновение клинических проявлений наблюдают менее чем у четверти больных, хотя улучшение состояния бывает во многих случаях. При длительном рецидивирующем -ечении синдрома раздражённой кишки возможно развитие хронического ко-тита, дивертикулёза толстой кишки. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное заболе-^ние толстой кишки, характеризующееся язвенно-деструктивными измененной её слизистой оболочки. Распространённость Распространённость — 50—230 случаев на 100 ООО населения. Заболевание юзникает во всех возрастных группах, но основной пик приходится на 20— ^)лет. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Классификация Классификация неспецифического язвенного колита приведена в табл. 42-2, . определение степени тяжести заболевания — в табл. 42-3. Таблица 42-2. Классификация неспецифического язвенного колита По клиническому течению Молниеносная форма Эстрая форма Хроническая форма: • рецидивирующая • непрерывная По локализации 1истальный колит (проктит, проктосигмоидит) 1евосторонний колит Тотальный колит_ По тяжести клинических проявлений Лёгкое течение Течение средней тяжести Тяжёлое течение_ _По степени поражения слизистой оболочки кишки_ степень: минимальная . i степень: умеренная !П степень: резко выраженная_ ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 42 Таблица 42-3. Степени тяжести неспецифического язвенного колита
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология неизвестна. В патогенезе имеют значение изменения иммунной реактивности, аллергические реакции, генетические факторы, нервно-психические нарушения. Существует генетическая предрасположенность к неспецифическому язвенному колиту (семейные случаи язвенного колита). Среди ближайших родственников неспецифический язвенный колит возникает в 15 раз чаще, чем в общей популяции. Имеются данные о связи заболевания с Аг HLA-DR2 и В27. ПАТОМОРФОЛОГИЯ Морфологически выявляют воспаление различных отделов толстой кишки. При умеренном воспалении процесс захватывает слизистую оболочку, и лишь при тяжёлых формах воспаление распространяется на глубокие слои кишечной стенки. Слизистая оболочка гиперемирована, отёчна, изъязвлена. Язвы округлой формы, имеют различные размеры. Микроскопические изменения характеризуются инфильтрацией собственной пластинки эозинофилами, лимфоцитами, тучными клетками и нейтрофилами. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В клинической картине выделяют три ведущих синдрома, связанных с поражением кишки: нарушения стула, геморрагический и болевой. Позже присоединяются общие симптомы: анорексия, тошнота и рвота, слабость, уменьшение массы тела, лихорадка, анемия. Начало заболевания может быть постепенным или острым. Особенно тяжело протекает молниеносная форма неспецифического язвенного колита. Она почти всегда характеризуется тотальным поражением толстой кишки, развитием серьёзных осложнений (токсическая дилатация толстой кишки, перфорация) и в большинстве случаев требует срочного хирургического вмешательства. Заболевание начинается бурно, и в течение 1-2 дней разворачивается выраженная клиническая картина. Кроме того, необходимо помнить и о возможности иммунообусловленных внекышечных проявлений:суставного синдрома (в том числе сакроилеита), узловатой эритемы, увеита, эписклерита, иридоциклита, первично-склерозирующего холангита, жировой печени, мочекаменной болезни (ураты, оксалаты), гиперкоагуляции, амилоидоза. • Неспецифический язвенный колит, начинающийся постепенно, обычно клинически проявляется только ректальным кровотечением. Кровотечения чаще возникают из мелких язв толстой кишки. Заболевание сопровождается значительным кровотечением, если воспалительный процесс распространяется в проксимальном направлении на большую часть толстой кишки. Колиты • У большинства больных наблюдают учащение стула (в тяжёлых случаях до 20 раз в сутки). Часто при позыве на дефекацию выделяется только кровянистая слизь. В начальном периоде заболевания, протекающего в форме проктосигмоидита, может возникать запор, в основном из-за спазма сигмовидной кишки. • Боли возникают у 2/3 больных и обычно имеют ноющий характер. Их локализация зависит от протяжённости патологического процесса (чаще в левой половине живота). У многих больных интенсивность болей нарастает через 30—90 мин после еды. По мере развития заболевания теряется связь между приёмами пищи и болями в животе (т.е. угасает гастроколитический рефлекс, при котором вслед за приёмом пищи возникает усиленная перистальтика кишечника). Неприятные субъективные ощущения у больных вызывают тенезмы, для которых характерна боль в прямой кишке в сочетании с недостаточным опорожнением кишечника. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Вследствие длительной диареи развивается гипонатриемия, гипохлоремия, гипоальбуминемия. При тяжёлых формах заболевания повышается СОЭ, лейкоцитоз выявляется редко. Часто развивается анемия. При рентгенологическом исследовании определяют типичную картину сглаженности или отсутствия гаустр (симптом «водопроводной трубы»). При колоноскопии отмечают отсутствие сосудистого рисунка, зернистость, гиперемию и отёк слизистой оболочки, наличие контактной кровоточивости и/или эрозий и язв. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Неспецифический язвенный колит дифференцируют с инфекционными поражениями кишечника, ишемическим колитом, болезнью Крона. • При дифференциальной диагностике с инфекционной патологией первостепенное значение имеет микробиологическое исследование кала. • Распознаванию ишемического колита способствуют пожилой возраст больных, характерные рентгенологические признаки (симптом «пальцевых вдавлений», псевдодивертикулы), обнаружение гемосидеринсо-держащих макрофагов при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки. • Наибольшие трудности могут возникнуть при разграничении неспецифического язвенного колита и болезни Крона (гранулематозного колита) с локализацией в толстой кишке. Гранулематозный колит отличается отсутствием поражения прямой кишки (50% случаев), очаговостью процесса, локализацией болезни чаще в правых отделах толстой кишки. Язвы при болезни Крона более глубокие, в результате чего слизистая оболочка приобретает вид «булыжной мостовой». Во многих случаях (по некоторым данным, в 47%) в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки находят гранулёмы саркоидного типа, в том числе и при локализациях процесса в пищеводе, желудке, тонкой кишке. Лечение ДИЕТОТЕРАПИЯ Назначают различные варианты диеты, замедляющей кишечный транзит (4, 4а, 46), богатой белком, с ограничением жиров. При молниеносном течении необходимо парентеральное питание. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |