Главная страница
Навигация по странице:

  • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ 43

  • ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

  • Хронический кальцифицир у ющий панкреатит

  • Хронический обстр у ктивный панкреатит

  • Хронический паренхиматозный панкреатит

  • Секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест.

  • 2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты


    Скачать 6.88 Mb.
    НазваниеУчебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
    Анкор2 мартынов терапия 01.doc
    Дата25.04.2017
    Размер6.88 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файла2 мартынов терапия 01.doc
    ТипУчебник
    #4907
    страница8 из 123
    1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   123
    Глава 42

    ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

    Базисными считают три группы препаратов: производные 5-аминосалицило-вой кислоты (сульфасалазин, месалазин), глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

    • При лёгких и среднетяжёлых формах средняя доза сульфасалазина со­ставляет 4—8 г/сут, месалазина — 2—4 г/сут. После достижения эффекта дозу снижают. Поддерживающую дозу (1,5 г/сут) больные принимают длительно (до 2 лет). Предпочтительнее приём месалазина ввиду мень­шего количества побочных эффектов (особенно при длительном приёме). Препараты можно применять местно, в свечах и микроклизмах.

    • При тяжёлом течении или отсутствии эффекта от производных 5-аминоса-лициловой кислоты назначают гормоны, например преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг. При остром течении преднизолон (в дозе до 240—360 мг/сут) или гидрокортизон (в дозе до 500 мг/сут) назначают парентерально на 5—7 дней с последующим переходом на пероральный приём.

    • При резистентных формах неспецифического язвенного колита исполь­зуют иммунодепрессанты — метотрексат (25 мг внутримышечно 2 раза в неделю), азатиоприн (2 мг/кг/сут) или меркаптопурин (50 мг/сут). Про­должительность курса обычно составляет 12 нед.

    • По вопросу применения антидиарейных препаратов существуют различ­ные мнения. Некоторые авторы не рекомендуют их из-за возможности развития токсической дилатации толстой кишки и слабого терапевтиче­ского эффекта.

    • При лечении неспецифического язвенного колита проводят коррекцию дисбиотических нарушений. С успехом используют гипербарическую ок-сигенацию, плазмаферез, гемосорбцию.

    ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

    Показания: обоснованное клиническими признаками подозрение на пер­форацию кишки, не поддающаяся целенаправленной комплексной терапии токсическая дилатация толстой кишки, редкие случаи профузного кишечного кровотечения, неэффективность настойчивого комплексного консервативного лечения, развитие стойких стриктур с явлениями частичной непроходимости кишечника, рак на фоне хронического воспалительного процесса.

    ПРОГНОЗ И ОСЛОЖНЕНИЯ

    У многих больных возможны длительные ремиссии. У больных с тотальным поражением кишечника после 10 лет заболевания возрастает риск развития рака толстой кишки. Прогноз всегда серьёзен при осложнениях неспецифиче­ского язвенного колита.

    • Местные осложнения: перфорация, профузное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, стриктуры, полипоз, малигнизация.

    • Общие (системные) осложнения: реактивный артрит, стоматит, анкилози-рующий спондилоартрит (см. главу 60 «Спондилоартропатии»), гепатит.

    Г(ШШ1 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

    43

    Хронический панкреатит — прогрессирующее вос­палительно-склеротическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.

    Распространённость

    Частота хронического панкреатита, по клиническим данным, колеблется от 0,2 до 0,6% в общей популяции. На 100000 населения за год регистрируется 7—10 новых случаев заболевания хроническим панкреатитом. Эпиде­миологические, клинические и патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что заболеваемость росла во всех странах в последнюю четверть XX века. Это связывают с ростом алкоголизма, учащением случаев желудочно-кишечных болезней и заболеваний желчевы-водящих путей.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    Согласно классификации, принятой в европейских странах, выделяются следующие клинические формы хронического панкреатита.

    • Хронический кальцифицирующий панкреатит — наиболее частая форма, на её долю приходится от 49 до 95% всех панкреатитов.

    • Хронический обструктивный панкреатит — вторая по частоте форма хронического панкреатита.

    • Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит — возникает редко.

    ЭТИОЛОГИЯ

    • Алкоголь — основной этиологический фактор, осо­бенно у мужчин. Алкогольный панкреатит диагно­стируют у 25—50% всех заболевших. Доказано, что употребление алкоголя в суточной дозе 80—120 мл чистого этанола на протяжении 3—10 лет приво­

    ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 43

    дит к развитию хронического панкреатита. Сочетание систематического употребления алкоголя с курением увеличивает риск развития хрониче­ского панкреатита.

    • У 25—40% больных (в основном женщин) причиной развития хроническо­го панкреатита являются заболевания желчевыводящей системы (диски-незии, холециститы).

    • Заболевания зоны большого дуоденального сосочка (папиллиты, оддиты, опухоли).

    • Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание). Хронический панкреатит возникает при употреблении менее 30 г жира и 50 г белка в сутки. После периода недостаточного питания поджелудоч­ная железа становится более уязвимой к действию других этиологических факторов, в частности алкоголя.

    • Наследственные нарушения обмена некоторых аминокислот (лизина, ци-стеина, аргинина, орнитина и др.) приводят к развитию особой формы заболевания — врождённого (семейного) хронического панкреатита.

    • На поджелудочную железу могут воздействовать токсические вещества (например, растворители), ЛС (азатиоприн, гидрохлортиазид, фуросе-мид, меркаптопурин, метилдопа, эстрогены, сульфаниламиды, тетраци­клин, НПВС).

    • Гиперлипидемия.

    • Развитие хронического панкреатита возможно в условиях длительной ги-перкальциемии, например при гиперпаратиреозе или передозировке эр-гокальциферола.

    • Инфекционные заболевания (чаще всего инфекционный паротит).

    • Травмы поджелудочной железы, в том числе операционные.

    • Наследственная предрасположенность. В семьях, где есть больные хрони­ческим панкреатитом, вероятность его развития выше, чем для населения в целом. Отмечено частое сочетание заболевания с группой крови 0(1).

    ПАТОГЕНЕЗ

    Основным патогенетическим механизмом развития хронического панкре­атита считают активацию собственных ферментов (трипсиногена, химотрип-синогена, проэластазы и фосфолипазы А) с последующим поражением ткани железы. Это вызывает развитие отёка, коагуляционного некроза и в итоге — фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков снижается поступление пан­креатических ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки, что приводит к внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В результате поражения островков Лангерханса развивается недостаточность и эндокринной функции поджелудочной железы. Клинически это может проявится развитием как гипогликемического синдрома (из-за недостаточности глюкагона), так и сахарного диабета (из-за недостаточности инсулина).

    ПАТОМОРФОЛОГИЯ

    Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным дольковым поражением поджелудочной железы. Протоки, в основном мелкие, атрезированы или стенозированы, в их просвете обнаруживают белковые пре-

    Хронический панкреатит

    питаты или кальцификаты, камни. Ацинарная ткань атрофирована, иногда обнаруживают кисты и псевдокисты.

    Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции

    лавного или крупных протоков поджелудочной железы. Поражение подже­лудочной железы возникает выше места обструкции, оно равномерное и не . опровождается образованием камней внутри протоков.

    Хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется развитием очагов

    оспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных оеток и участков фиброза, замещающих паренхиму поджелудочной железы. 1ри этой форме отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в подже-

    >дочной железе.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Клиническая картина хронического панкреатита складывается из болевого диспепсического синдромов, недостаточности экзокринной и эндокринной нкций железы.

    Болевой синдром

    Локализация болей при хроническом панкреатите зависит от преимуществен-- ого поражения той или иной анатомической части поджелудочной железы.

    • Боль в левом подреберье или слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы.

    • При поражении тела поджелудочной железы боль локализуется в эпига-стральной области.

    • При поражении головки поджелудочной железы боль локализуется в зоне Шоффара.

    • При тотальном поражении органа боли носят разлитой характер в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота.

    Боли возникают или усиливаются через 40—60 мин после еды (особенно хжльной, острой, жареной, жирной). Боль усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперёд. Возможна иррадиация болей в область сердца, в левую лопатку, левое плечо (что имитирует стенокардию), а иногда и в левую подвздошную область. По характеру боли могут быть внезапными, острыми, с постепенным усилени­ем или постоянными, тупыми, давящими, усиливающимися после еды.

    Диспепсический синдром

    Диспепсический синдром характеризуется отрыжкой, изжогой, тошнотой. Эти признаки связаны с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и дуоденостазом.

    Экзокринная недостаточность

    Экзокринная недостаточность поджелудочной железы характеризуется на­рушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избы­точного микробного роста в тонкой кишке. В результате у больных появляются поносы, стеаторея, метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодиче­ская рвота, потеря аппетита, похудание, позднее присоединяются симптомы, характерные для полигиповитаминоза.

    ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 43

    • Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной желе­зы служит стеаторея. Лёгкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее появляются по­носы от 3 до 6 раз в сутки, кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском. Однако если больной уменьшает приём жирной пищи или при лечении использует панкреатические ферменты, то стеаторея уменьша­ется и даже может исчезнуть. Значительно реже у больных хроническим панкреатитом наблюдаются водянистые поносы.

    • У значительной части больных отмечают похудание вследствие нарушения процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также в связи с потерей аппетита, строгой диетой, иногда даже голоданием из-за боязни спровоцировать болевой приступ.

    • Дефицит жирорастворимых витаминов (витамина A, D, Е и К) возникает редко, преимущественно у больных с тяжёлой и продолжительной стеа-тореей. У части больных хроническим панкреатитом возникает дефицит витамина Bi2. Однако клинические признаки недостаточности витамина Bi2 встречаются редко, так как назначение ферментных препаратов и продуктов, богатых этим витамином, очень быстро компенсирует указанное нарушение.

    Эндокринная недостаточность

    Примерно у 1/3 больных выявляют расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома, у половины из них наблюдают клинические при­знаки сахарного диабета. В основе развития этих нарушений лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенно-го сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.

    В зависимости от формы заболевания один из вышеперечисленных синдро­мов может преобладать.

    • Постоянный болевой синдром характерен для хронического обструктив-ного панкреатита.

    • Для хронического воспалительного панкреатита характерны медленно про­грессирующие признаки экзокринной и эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома.

    • Для хронического кальцифицирующего панкреатита характерно рециди­вирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напомина­ющими острый панкреатит с выраженным болевым синдромом.

    При объективном исследовании отмечают сухость и шелушение кожи, глос­сит, стоматит (изменения, обусловленные гиповитаминозом). Как правило, у больных имеется дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины иногда можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1— 3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина). Пальпировать поджелудочную железу удаётся только при кистозных и опухолевых процессах. Локальная пальпаторная болезненность в области поджелудочной железы выяв­ляется у половины больных. Определяется положительный френикус-симптом.

    ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Лабораторные методы исследования используют для выявления воспали­тельного процесса в поджелудочной железе, оценки его активности и опреде­ления степени нарушения экзокринной и эндокринной функций органа.

    Хронический панкреатит

    Выявление воспалительного процесса и оценка его активности

    • В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

    • Повышение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трип­сина и липазы (более специфично, чем определение амилазы) в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и в кале.

    • Изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидро­карбонатов, объёма сока) при исследовании содержимого двенадцати­перстной кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях хроническо­го панкреатита и гипосекреторный — при развитии фиброза железы).

    Выявление экзокринной недостаточности поджелудочной железы

    Исследование кала. Характерны полифекалия (свыше 400 г/сут, результаты достоверны при ежедневном взвешивании кала в течение 3 дней), стеа­торея, креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения; признак тяжёлой панкреатической недостаточности).

    Секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест. На введение панкреози-мина (доза 1 ЕД/кг) или церулеина (доза 75 нг/кг) поджелудочная железа реагирует секрецией небольшого объёма сока, богатого ферментами и бед­ного бикарбонатом. После введения гормона дуоденальное содержимое собирают в течение 40 мин, после чего вводят секретин (в ответ железа секретирует много сока, богатого бикарбонатом и бедного ферментами) из расчёта 1 ЕД/кг и собирают содержимое двенадцатиперстной кишки ещё в течение 80 мин.

    ПАБК-тест (бентираминовый) оценивает результат приёма 0,5 г трипеп-тида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Результат считается патологическим, если в течение 6 ч с мочой выделилось менее 50% бентирамина. Сульфаниламиды, мясо, брусника, панкреатические фер­менты искажают результаты исследования.

    Лунд-тест основан на способности специальной смеси (15 г оливкового масла, 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа, до 300 мл дистиллированной воды) вызывать эндогенную продукцию секре­тина и панкреозимина — гормонов, продуцируемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Сок двенадцатиперстной кишки собирают в течение 2 ч — 30 мин до введения раздражителя (базальная секреция) и 90 мин после него (стимулированная секреция).

    Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы

    Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы сводит­ся к определению концентрации глюкозы в плазме крови и гликемического профиля (двугорбый тип гликемической кривой, характерный для сахарного диабета).

    ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Инструментальные методы исследования направлены на визуализацию из­менений поджелудочной железы, зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, крупных жёлчных протоков, главного панкреатического протока. Так­же инструментальные методы важны для исключения объёмных образований поджелудочной железы (опухоли, кисты).

    ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 43

    Выявление изменений размеров, конфигурации и плотности поджелудочной железы

    • Рентгенологические методы исследования. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет обнаружить кальцинаты в ткани поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием выявляет дискине-зию, дуоденостаз, изменения положения и формы двенадцатиперстной кишки. Дуоденография в условиях гипотонии (рентгенологическое иссле­дование в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, вызванной введением холиноблокаторов) позволяет обнаружить увеличе­ние головки поджелудочной железы.

    • УЗ И применяют для выявления размеров, неровности контуров, пониженной эхогенности, неоднородности структуры поджелудочной железы, псевдокист.

    • КТ используют при недостаточной информативности предыдущих методов.

    Визуализация зоны большого дуоденального сосочка и крупных жёлчных протоков

    Проводят ФЭГДС с осмотром зоны большого дуоденального сосочка, вну­тривенную холеграфию, радионуклидную холецистографию.

    Выявление изменений в большом протоке поджелудочной железы

    С этой целью используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолан-гиографию. Данное исследование позволяет обнаружить признаки диффузных изменений протоковой системы: чередование расширений и сужений большо­го панкреатического протока, извилистость и неровность стенок, деформацию боковых ответвлений.

    Исключение объёмных процессов

    Используют в первую очередь УЗИ, КТ, биопсию железы, а в части случаев ангиографию сосудов поджелудочной железы.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

    Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с язвенной болез­нью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хро­ническим энтеритом и колитом, хроническим абдоминальным ишемическим синдромом, раком поджелудочной железы.

    Язвенная болезнь

    В пользу язвенной болезни говорят данные анамнеза, связь боли с приёмом пищи, сезонность обострений, отсутствие поносов. При пальпации обнаружива­ют локальную болезненность в эпигастрии, при исследовании желудочного со­ка — гиперсекрецию (косвенный признак язвенной болезни). При рентгенологи­ческом и эндоскопическом исследовании обнаруживают характерные изменения.

    Холецистит

    О холецистите свидетельствуют характерный болевой синдром в правом подре­берье с иррадиацией вправо и вверх, болезненность при пальпации в правом

    Хронический панкреатит

    подреберье, симптомы Кера, Грекова—Ортнера, Мерфи. Для диагностики каль-кулёзного холецистита высокоинформативны УЗИ и холецистохолангиография. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании обнаруживают харак­терные изменения.

    Энтерит, колит

    Для энтерита и колита характерно отсутствие выраженных нарушений внеш­ней и внутренней секреции поджелудочной железы. Для дифференциальной диагностики используют рентгенологическое, эндоскопическое и бактериоло­гическое исследования толстой и, по показаниям, тонкой кишки.

    Абдоминальный ишемический синдром

    Диагноз абдоминального ишемического синдрома может быть поставлен на основании выслушивания систолического шума в эпигастральной области и обструкции чревного ствола или верхней брыжеечной артерии, выявляемых на селективных аортограммах в прямой и косой проекциях.

    Рак поджелудочной железы

    Диагноз рака поджелудочной железы уточняют при проведении УЗИ, се­лективной ангиографии, КТ, биопсии поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ.

    Лечение

    В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации, постоянном наблюдении с контролем гемодинамических и биохимических (уровень амилазы, липазы, глюкозы) показателей. Исходя из патогенеза хронического панкреатита, лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, прове­дение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.

    НОРМАЛИЗАЦИЯ СЕКРЕЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    Снижение панкреатической секреции достигается применением диеты и ЛС.

    Диета

    Она не должна стимулировать секрецию сока поджелудочной железы. При выраженных обострениях на первые 3—5 дней назначают голод (нулевая диета) и гидрокарбонатно-хлоридные воды, что приводит к уменьшению панкреати­ческой секреции. При необходимости переходят на парентеральное питание (альбумин, протеин, глюкоза), которое способствует уменьшению интоксика­ции, болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока. При дуоденостазе осуществляют аспирацию желудочного содержимого тонким зондом. Если рН желудочного сока ниже 4,0, парентерально вводят блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 50 мг 4 раза в сутки или фамотидин 20 мг 4 раза в сутки) или пирензепин (10 мг 4 раза в сутки). Через 3—5 дней больного переводят на пероральное питание. Приём пищи должен быть частым, неболь­шими порциями. Ограничивают приём продуктов, способных стимулировать

    ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
    1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   123


    написать администратору сайта