2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 44 нередко выявляют ожирение, fadesalcoholica(одутловатое лицо, расширенная венозная сеть на коже лица, гигантский паротит, инъекция сосудов склер и конъюнктивы), телеангиэктазии и «сосудистые звёздочки», гинекомастию и значительно выраженную гепатомегалию. Отмечается раннее формирование портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, рецидивирующий асцит). Диагностика При постановке диагноза следует учитывать этиологический фактор, степень активности процесса и морфологически подтверждённую стадию заболевания (гепатита или цирроза). Диагноз ставят на основании данных анамнеза (хронический алкогольный и лекарственные гепатиты, факторы риска заражения вирусами гепатита), клинической картины и лабораторно-инструментальных исследований. При исследовании периферической крови может наблюдаться повышение СОЭ, тенденция к лейко- и тромбоцитопении. Гипергаммаглобулинемия и 5— 10-кратное повышение активности АЛТ свидетельствуют о высокой активности гепатита. Отмечают повышение концентрации билирубина в сыворотке крови, аминотрансфераз, 7-глутамилтранспептидазы, диспротеинемию. • В случаях хронических гепатитов вирусной этиологии решающее значение имеет выявление тканевых и сывороточных маркёров вирусов гепатита В, С, D. • При аутоиммунном гепатите важным считают отсутствие маркёров вирусов гепатита, выявление антинуклеарных, антимитохондриальных аутоантител, AT к гладким мышцам и специфическому ЛП печени, дезоксирибонукле-опротеиду, AT к специфическому ЛП печени и другим органным Аг (почек, сердца, щитовидной железы и др.), наличие в крови ЦИК, гиперпротеинемию и значительную гипергаммаглобулинемию, преимущественное увеличение IgG. Степень активности процесса определяется совокупностью клинических данных, уровнем АЛТ и результатами гистологического исследования биоптата печени. Применяют полуколичественный индекс гистологический активности (оценка полученных данных — табл. 44-3). Компоненты индекса гистологической активности оценивают по R. G. Knodell. Таблица 44-3. Индекс гистологической активности процесса и диагноз хронического гепатита (по V. J. Desmetetal.,1994)
Примечание. ИГА — индекс гистологической активности. * Учитываются первые три компонента._ Хронический гепатит • Перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные (0—10 баллов). • Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов (0-4 балла). • Воспалительный инфильтрат в портальных трактах (0-4 балла). При определении стадии заболевания используют гистологический индекс склероза (табл. 44-4). Таблица 44-4. Гистологический индекс склероза печени при определении стадии хронического гепатита (V. J. Desmetetа/., 1994)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Обострение хронического вирусного гепатита дифференцируют с острым гепатитом, другими формами гепатита (аутоиммунным, алкогольным, лекарственными поражениями печени), первичным билиарным циррозом, болезнью Уилсона—Коновалова, первичным склерозирующим холангитом. Болезнь Уилсона—Коновалова исключают на основании изучения церуло-плазмина в сыворотке крови и кольца Кайзера—Фляйшера при исследовании роговицы щелевой лампой. Первичный билиарный цирроз характеризуется высоким уровнем антими-тохондриальных AT и характерной гистологической картиной печени. Для диагностики превичного склерозирующего холангита необходимо проведение ретроградной панкреатохолеграфии. • В дифференциальной диагностике с аутоиммунным гепатитом имеет значение наличие эндокринных расстройств, обнаружение AT к гладкой мускулатуре, LE-клеток и отсутствие сывороточных маркёров вирусов гепатита. Болеют чаще женщины в молодом и среднем возрасте. Характерно прогрессирующее течение, значительное повышение активности сывороточных аминотрансфераз (более чем в 10 раз) и быстрое её снижение в ответ на терапию глюкокортикоидами. • При дифференциальной диагностике с алкогольными заболеваниями печени помогают алкогольный анамнез, признаки хронического алкоголизма (fadesalcoholica, признаки хронического панкреатита, полиневрит, мио-кардиодистрофия, психические расстройства, диарея и др.), значительная гепатомегалия без увеличения селезёнки. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 44 Лечение ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ДИЕТА Постельный режим показан при обострении хронического гепатита с высокой активностью. При хроническом гепатите с умеренной и минимальной активностью показан щадящий режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. Противопоказаны вакцинации, инсоляции, тепловые процедуры, переохлаждение. Устраняют профессиональные и бытовые вредности, санируют хронические очаги инфекции. Диета должна быть полноценной, содержащей 100—120 г белков, 80—100 г жиров, 400—500 г углеводов. Ограничения животного белка оправданы при печёночной энцефалопатии, соли — при асците. ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ При лечении хронического вирусного гепатита необходимо учитывать его этиологию, фазу развития вируса, наличие суперинфекции (вирусом гепатита D). Основу лечения составляет этиотропная противовирусная терапия. В настоящее время используют а-интерферон — препарат с доказанной противовирусной активностью. Интерферон а-Интерферон в подавляющем большинстве случаев не элиминирует вирусы гепатита, а прекращает их репликацию. • При хроническом гепатите В наибольшее распространение получила следующая схема лечения: а-интерферон вводят по 5 млн ЕД п/к ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 4—6 мес. В результате лечения у 40—50% больных нормализуется активность аминотрансфераз, исчезает HBeAg из сыворотки крови и появляются AT к нему, улучшается гистологическая картина печени. При возникновении рецидива проводят повторный курс интерферонотерапии, так как это снижает риск возникновения цирроза печени и печёночно-клеточной карциномы. Если перед началом лечения уровень аминотрансфераз низкий, то до назначения интерферонотерапии проводят лечение преднизолоном в течение 6 нед по схеме: 2 нед по 60 мг/сут, 2 нед по 40 мг/сут, 2 нед по 20 мг/сут. Через 2 нед назначают интерферон в дозе 5 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 3 мес. Преднизолон вызывает эффект «иммунного рикошета», после его отмены происходит стимуляция иммунных механизмов, увеличение выработки эндогенного интерферона, усиление лизиса инфицированных гепатоцитов. В последние годы наиболее предпочтительным в лечении хронического гепатита В считают ламивудин в дозе 100 мг внутрь ежедневно в течение 1—4 лет. Ламивудин даёт значительно меньше побочных эффектов по сравнению с а-интерфероном, однако на поздних сроках лечения он может вызвать мутации генома вируса гепатита В, о чём может свидетельствовать нарастание уровня АЛТ и появление HBV-ДНК в сыворотке крови. • Для лечения хронического гепатита С а-интерферон используют в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6—12 мес. Стабильные положительные результаты лечения а-интерфероном удаётся получить у 20— 25% больных. В пожилом возрасте эффективность ниже, положительные результаты наблюдают только у 5—10%. Это объясняют высокой склонностью вируса к мутациям, а также активной внепечёночной репликаци Хронический гепатит ей. В лечении хронического вирусного гепатита С получила комбинация а-интерферона с рибавирином (предпочтительно 1000—1200 мл ежедневно в течение 12 мес), позволяющая добиться стойкого эффекта лечения у 40—50% пациентов. Урсодезоксихолевая кислота обладает антихолеста-тическим, иммуномодулирующим эффектом и эффективна при холеста-тическом синдроме, нередко сопутствуующем хроническому гепатиту С. Назначают в дозе 10—15 мг/кг/сут в течение месяца. • Хронический гепатит D характеризуется высокой резистентностью к противовирусной терапии, поэтому а-интерферон назначают в дозе 9—10 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12—18 мес. Стойкий эффект достигается у 25% больных, но высокая доза увеличивает риск развития побочных эффектов. Действие а-интерферона развивается медленнее, чем при других видах гепатита, поэтому оценку результата проводят не ранее чем через 12 мес после начала лечения. Противопоказания к назначению а-интерферона:гиперчувствительность к препарату, наличие декомпенсированного цирроза печени, тяжёлой печёночной недостаточности, беременность, лейко- и тромбоцитопения, тяжёлое заболевание почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, при наличии психических расстройств, бронхиальной астмы, аутоиммунных заболеваний. Побочные эффекты • Наиболее распространённый побочный эффект интерферона — гриппопо-добный синдром (лихорадка, миалгии, артралгии). Он развивается у 75—90% больных через 2-5 ч после первых инъекций препарата. Спустя 2—3 нед от начала лечения его выраженность уменьшается или он полностью исчезает. • У ряда больных в первые недели лечения развивается цитолитический криз, проявляющийся повышением активности аминотрансфераз. Он свидетельствует о массовой гибели заражённых гепатоцитов. • Значительно реже наблюдают другие побочные реакции: уменьшение массы тела, депрессию, алопецию, лейко- и тромбоцитопению. АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ В лечении аутоиммунного гепатита ведущая роль принадлежит иммуносуп-рессивной терапии. Показания к проведению иммуносупрессивной терапии • Тяжёлые клинические проявления заболевания, угрожающие жизни больного. • Длительное повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз, гипергаммаглобулинемия. • Наличие ступенчатых, мостовидных или мультилобулярных некрозов в ткани печени при морфологическом исследовании. Противопоказания к иммуносупрессивной терапии: выраженная портальная гипертензия с отёчно-асцитическим синдромом, тяжёлая печёночная недостаточность, хронические инфекции и общие противопоказания для назначения глюкокортикоидов и цитостатиков. Иммуносупрессивную терапию проводят преднизолоном (30—40 мг/сут) или метилпреднизолоном (24—32 мг/сут). После достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей дозы 15—20 мг/сут, которую пациенты принимают длительно (от 6 мес до 2 лет) после наступления ремиссии. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 44 Недостаточная эффективность глюкокортикоидов или развитие побочных эффектов служит показанием к назначению азатиоприна. В этом случае преднизолон назначают в дозе 15—25 мг/сут, азатиоприн — 50—100 мг/сут. Поддерживающая доза азатиоприна составляет 50 мг/сут, преднизолона — 10 мг/сут. Длительность лечения такая же, как при монотерапии преднизолоном. Обе схемы одинаково эффективны, но при сочетанном применении осложнения наблюдают в 4 раза реже. Терапия азатиоприном в сочетании с преднизолоном наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания. ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ Обязательное условие лечения алкогольного гепатита — полное прекращение приёма алкоголя. Диета должна быть полноценной (3000 ккал/сут), богатой белком (1 — 1,5 г/кг). При наличии анорексии проводят зондовое энтеральное питание или осуществляют внутривенное введение аминокислотных смесей. Лекарственное лечение предусматривает назначение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 750—1000 мг/сут в течение нескольких месяцев. У этих больных необходимо выявление вирусов гепатита В и С с помощью ПЦР. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ При лекарственных гепатитах необходима отмена препарата или прекращение контакта с токсическим веществом, вызвавшим гепатит. Устранение этиологического фактора приводит к постепенному стиханию патологического процесса и восстановлению структуры и функций печени. При наличии симптомов холестаза назначают антихолестатические препараты (урсодезокси-холевая кислота в дозе 750—1000 мг/сут, адеметионин в дозе 800 мг 2 раза в сутки) до достижения клинико-лабораторного эффекта. Для лечения болезни Уилсона—Коновалова используют пеницилламин (способствует элиминации меди) в дозе 1500 мг/сут пожизненно, при этом дозу изменяют, например, при беременности, развитии цитопении. Профилактика Профилактика разработана для вирусного гепатита В (вакцина). Вакцинация даёт возможность снизить заболеваемость гепатитом В в 10—15 раз. В первую очередь её необходимо проводить лицам, входящим в группы риска: медицинскому персоналу, детям, родившимся от матерей — носителей HBsAg. Критерий эффективности вакцинации — появление в сыворотке крови AT к HBsAg в защитных титрах. Вакцины против вируса гепатита С ввиду его большой изменчивости не существует. Профилактика HCV-инфекции включает эффективное лечение гепатита С в группах риска, а также защиту от факторов риска (наркомания и т.д.) Прогноз Прогноз зависит от стадии болезни, гистологических признаков активности процесса, типа некроза. Возможность полного выздоровления незначительна. Признаками стабилизации процесса считают стойкую клиническую ремиссию и улучшение биохимических показателей в течение не менее чем Хронический гепатит 1,5—2 лет. У 10—25% больных возникают спонтанные ремиссии. В 30—50% случаев хронические гепатиты переходят в цирроз печени. Длительная пер-систенция HBV-ДНК и HCV-PHK может предрасполагать к развитию печё-ночно-клеточной карциномы, особенно если заболевание началось в детстве или имеется злоупотребление алкоголем. Угроза малигнизации при хроническом гепатите D меньше, чем при гепатите В. Гепатит D сопровождается высокой летальностью; значительная часть больных не доживает до печёноч-но-клеточной карциномы. Прогноз аутоиммунного гепатита наименее благоприятен по сравнению с другими формами гепатита. Частота перехода в цирроз выше, а пятилетняя выживаемость при лечении наименьшая по сравнению с аналогичным показателем при других формах гепатита. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ Цирроз печени — патологоанатомическое понятие изменений в печени, характеризующееся нарушением нормальной архитектоники органа, формированием узлов регенерации паренхимы, фиброзных септ, приводящих к перестройке сосудистой системы органа. Цирроз печени занимает первое место среди причин смерти от болезней органов пищеварения (исключая опухоли). КЛАССИФИКАЦИЯ В соответствии с последней классификацией (Лос-Анджелес, 1994), циррозы различают по этиологии, степени активности, определяемой биохимическими тестами (активность АЛТ), морфологическим изменениям печени. ЭТИОЛОГИЯ Наиболее часто цирроз печени развивается в исходе хронических вирусных (В, С, D), алкогольных, лекарственных, аутоиммунных гепатитов. Реже цирроз печени возникает в результате гемохроматоза, болезни Уилсона—Коновалова, недостаточности а\-антитрипсина, первичного билиарного цирроза, первичного склерози-рующего холангита, венозного застоя (болезнь Бадда— Киари). Нередко в развитии цирроза печени участвуют два этиологических фактора и более. Примерно в 20% случаев цирроза печени этиология остаётся неизвестной. ПАТОГЕНЕЗ Развитие необратимых изменений при циррозе обусловлено диффузным поражением паренхимы печени длительным воздействием повреждающего фактора, преобладанием синтеза коллагена над его распадом. Пусковым моментом в патогенезе цирроза печени считают повреждение гепатоцита в результате воздействия различных этиологических факторов. Некроз гепатоцитов и воспалительная реакция стимулируют избыточный фи-бропластический процесс — образуются соединительнотканные септы, соединяющие центральные вены с портальными трактами и фрагментирующие печёноч 19 Циррозы печени zisдольки на ложные дольки. Принято считать, что основную роль в фибро-чезе играют перисинусоидальные клетки печени (клетки Ито). По содержа--:\1ся в септах сосудам происходит сброс крови из центральной вены в систему гченочных вен, в обход паренхимы органа. Это приводит к ишемии и некрозу епатоцитов. Продукты распада гепатоцитов стимулируют регенераторные пропсы, что приводит к формированию узлов регенерации, сдавливающих сосуды и гугубляющих нарушения кровоснабжения. В развитии портальной гипертензии 'еет значение сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих -гтатоцитов или разросшейся фиброзной тканью. ПИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина заболевания зависит от степени активности процесса :тепени компенсации печёночно-клеточной функции. • При активном циррозе печени больные жалуются на повышенную утомляемость, плохой аппетит, похудание, могут отмечать зуд кожи, желтуху, носовые кровотечения. При объективном осмотре часто выявляют истеричность склер, слизистых оболочек, кожи, «сосудистые звёздочки» (теле-ангиэктазии), ладонную эритему. Печень уплотнена и увеличена (иногда небольших размеров). У большинства больных пальпируется умеренно увеличенная селезёнка (край выступает из-под рёберной дуги на 2—3 см). При алкогольных циррозах печени, чаще чем при других, обнаруживают контрактуру Дюпюитрена, гинекомастию. При выраженной активности цирроза печени может быть субфебрильная температура тела. • При минимальной активности цирроза печени субъективные проявления заболевания непостоянны. Могут отмечаться временное снижение работоспособности, кровоточивость дёсен и потемнение мочи, появляющиеся после интеркуррентной инфекции. Больные хуже, чем раньше, переносят физические и эмоциональные нагрузки. При объективном исследовании у 40—50% больных выявляют «сосудистые звёздочки», телеангиэктазии. Гепатомегалия возникает у 80-90% пациентов, спленомегалия — у 30%. 1АБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Печёночно-клеточная функция при циррозе печени оценивается по Чайлду табл. 45-1). О компенсированном циррозе свидетельствуют показатели группы А. Показатели группы В и С соответствуют декомпенсированному циррозу. Таблица 45-1. Классификация печёночно-клеточной функции при циррозе печени
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||