2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 43 секрецию поджелудочной железы (жиры, кислые продукты), молочных продуктов, богатых кальцием (творог, сыр). В составе суточного рациона должно быть 80—120 г легкоперевариваемых белков (яйца, отварное мясо, рыба), 80 г жиров (из них 70% растительных, 30% животных), 300-400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи. Запрещены алкоголь, острая пища, консервы, газированные напитки, кислые фрукты и ягоды, кислые фруктовые соки. Лекарственные средства Поскольку одним из механизмов стимуляции панкреатической секреции является повышенное выделение соляной кислоты, при хроническом панкреатите применяют препараты, уменьшающие желудочную секрецию. Обычно используют невсасывающиеся антациды (алюминий-магнийсодержащие), селективные .м-холиноблокаторы (пирензепин), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) в обычных дозах. Также используют средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы и уменьшающие их деструктивное воздействие на поджелудочную железу и другие органы и ткани. Обычно применяют апротинин (трасисол в дозе не менее 100000 ЕД/сут, контрикал 20000-40000 ЕД/сут, гордокс 50000-100000 ЕД/сут). Эти препараты применяют при выраженных обострениях хронического панкреатита (болевой синдром, гиперамилаземия, гиперамилазурия) внутривенно капельно со скоростью 40—60 капель в минуту после разведения в 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия курсом 7—10 дней. Также используют кислоту аминокапроновую по 100 мл 5% раствора 1—2 раза в сутки внутривенно капельно курсом 5—10 дней. Кроме того, применяют средства, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы (л*-холиноблокаторы и миотропные спазмолитики). При диспептических проявлениях (изжога, отрыжка, тошнота) применят препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики: метоклопрамид по 10 мг 2—3 раза в сутки, домперидон, сульпирид по 100 мг в/м 3 раза в сутки. КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА Если болевой синдром связан с поражением паренхимы и капсулы поджелудочной железы без вовлечения в процесс главного протока, выраженный обезболивающий эффект достигается уже после проведения лечебных мероприятий, направленных на снижение панкреатической секреции. Выраженность болевого синдрома уменьшают и ферментные препараты. • Если болевой синдром сохраняется, назначают ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) в сочетании с антигистаминными препаратами. • При упорном и выраженном болевом синдроме можно назначить наркотические анальгетики (промедол 1 мл 1% раствора подкожно; морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди) или октрео-тид (синтетический аналог соматостатина) по 50—100 мкг 2 раза в день подкожно. • При обострении неосложнённого хронического панкреатита болевой синдром купируется в течение 3—4 дней. Если в течение недели интенсивность болевого синдрома существенно не уменьшается даже при использовании наркотических анальгетиков, необходимо искать другие причины его возникновения (осложнения панкреатита, опухоль поджелудочной железы) или думать о наличии наркотической зависимости. Хронический панкреатит ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЭКЗОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Лёгкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием, может быть скорригирована диетой. Показанием для назначения ферментов считают стеаторею с потерей жира более 15 г/сут, сочетающуюся с поносом и уменьшением массы тела. • Используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому препаратами выбора считают ферменты, не содержащие жёлчь и экстракты слизистой оболочки желудка (табл. 43-1). Предпочтение нужно отдавать микрогранул ированным формам, растворяющимся в тонкой кишке при рН 5,0 и выше и хорошо смешивающимся пищевым химусом. • Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету. Для обеспечения нормального процесса пищеварения при полноценном питании у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью необходим приём 20000—30000 ЕД липазы с каждым приёмом пищи. Таблица 43-1. Сравнительная характеристика препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы
Примечание.(+) — присутствует, (—) — отсутствует. • Ферментные препараты назначают пожизненно. Дозы можно уменьшать при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличивать при расширении диеты. Показатель правильно подобранной дозы ферментов — стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи, стеатореи и креатореи. • При отсутствии эффекта от назначения больших доз ферментов (30 000 ЕД по липазе) их увеличение нецелесообразно. Причинами могут быть сопутствующие заболевания: микробное обсеменение двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии тонкой кишки, преципитация жёлчных кислот и инактивация ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате снижения рН. При низком рН содержимого двенадцатиперстной кишки рекомендуют приём ферментов сочетать с антисекреторными препаратами (блокаторами Н2-рецепторов гистамина, блокаторами «протонного насоса», антацидами). ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 43 САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Санаторно-курортное лечение проводят на курортах гастроэнтерологического профиля: Ессентуки, Трускавец, Джермук, Моршин и др. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение показано при сужении или обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, главного панкреатического протока, хо-ледохолитиазе и других причинах, затрудняющих отток секрета железы; при механической желтухе и увеличении головки поджелудочной железы; при кистах и псевдокистах поджелудочной железы. Осложнения Осложнения хронического панкреатита снижают эффективность лекарственной терапии и часто требуют хирургического лечения. В период обострения хронического панкреатита могут развиться гиповолемический шок, желудочно-кишечное кровотечение, желтуха, абсцессы, сепсис. Часто хронический панкреатит осложняется псевдокистами. Длительно протекающий хронический панкреатит приводит к расширению главного панкреатического протока, изменениям соседних органов: сужению общего жёлчного протока, двенадцатиперстной кишки, тромбозу селезёночной вены, выпотам в плевральную, перикардиальную, брюшную полости. Гиповолемический шок Гиповолемический шок развивается в связи с активацией панкреатическими ферментами в крови вазоактивных субстанций (кинина, калликреина). Они увеличивают сосудистую проницаемость, что приводит к пропотеванию в межклеточные пространства большого количества жидкости. Это вызывает снижение ОЦК и развитие гиповолемического шока. Признаками шока являются резкое падение АД, тахикардия, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия, ступор. Желудочно-кишечные кровотечения Желудочно-кишечные кровотечения связаны с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, эрозивный гастрит, опухоли желудка, синдром Меллори—Вейс) и осложнениями самого хронического панкреатита. Это кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, вызванные тромбозом селезёночной вены и последующим формированием портальной гипертензии. Причиной кровотечения также может быть прорыв псевдокист или абсцессов поджелудочной железы в кишечник. Сужение общего жёлчного протока Сужение общего жёлчного протока может быть вызвано стенозирующим дуоденальным папиллитом, а также отёком и фиброзом головки поджелудочной железы, развитием псевдокист. Клинически проявляется развитием механической желтухи. Хронический панкреатит Сужение просвета двенадцатиперстной кишки Сужение просвета двенадцатиперстной кишки наблюдается редко и возникает при воспалении и отёке головки поджелудочной железы, формировании псевдокист, спаечном процессе в брюшной полости. Клинически данное осложнение проявляется болевым и диспепсическим синдромами. Боли связаны с обострением хронического панкреатита и вовлечением в воспалительный процесс нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Диспепсия (тошнота, рвота) может быть вызвана непроходимостью двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина проявляется или усиливается после еды. Абсцессы поджелудочной железы Абсцессы поджелудочной железы развиваются вследствие образования участков некроза с последующим присоединением вторичной инфекции. Осложнение, как правило, возникает на 2—3-й неделе от начала обострения на фоне уменьшения симптомов заболевания. Клинически абсцесс проявляется лихорадкой, тахикардией, усилением болей в животе, напряжением передней брюшной стенки, лейкоцитозом, гипоальбуминемией. При этом осложнении отмечают высокую летальность. Асцит Асцит возникает при попадании панкреатического сока в малый сальник и брюшную полость в результате разрыва панкреатических протоков. У больного появляется тяжесть в животе, усиливаются признаки нарушения внешнесек-реторной функции железы. В асцитической жидкости большое содержание белка, панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина). Необходимо помнить, что ферменты поджелудочной железы могут появиться в асцитической жидкости при опорожнении псевдокист в брюшную полость, при раке поджелудочной железы. Прогноз Строгое соблюдение диеты, отказ от употребления алкоголя, адекватность поддерживающей терапии существенно уменьшают частоту и выраженность обострений у 70—80% больных. Больные хроническим алкогольным панкреатитом живут до 10 лет при полном отказе от употребления алкогольных напитков. Если же они продолжают употреблять алкоголь, то половина из них умирает раньше этого срока. Стойкая и длительная ремиссия возможна лишь при регулярной поддерживающей терапии. ГШ 44 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Хронический гепатит — группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности печёночно-клеточ-ного некроза и воспаления (в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги) и протекающих без улучшения по меньшей мере в течение 6 мес. • Хронические гепатиты вирусной этиологии достаточно широко распространены и встречаются у 5% взрослого населения. • Аутоиммунным гепатитом болеют преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 3:1). Заболевание развивается чаще в возрасте 10—30 лет, второй пик заболеваемости наблюдают у женщин в период менопаузы. • Распространённость хронического алкогольного гепатита неизвестна. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕПАТИТА Классификация болезней печени представлена в табл. 44-1, классификация хронических гепатитов — Таблица 44-1. Классификация болезней печени Вирусные заболевания печени • Острый вирусный гепатит • Хронический вирусный гепатит • Цирроз печени Алкогольные заболевания печени (алкогольная болезнь печени) • Алкогольный стеатоз печени • Алкогольный гепатит острый и хронический • Алкогольный цирроз печени Лекарственные поражения печени Аутоиммунные заболевания печени Изменения печени при нарушениях обмена веществ Опухоли печени Изменения печени при других заболеваниях и патологических состояниях Хронический гепатит _По этиологии_ Хронический вирусный гепатит В Хронический вирусный гепатит С Хронический вирусный гепатит D Аутоиммунный гепатит Хронический вирусный гепатит неуточнённой этиологии (воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более и вызываемое неидентифицируемым или неизвестным вирусом) Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный (воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно точно установить вирусный или аутоиммунный этиологический фактор) Хронический лекарственный гепатит Первичный билиарный цирроз Первичный склерозирующий холангит Поражение печени при болезни Уилсона—Коновалова Поражение печени при недостаточности а\-антитрипсина_ _По активности {по клинико-лабораторным данным, уровню АЛТ)_ По морфологии (указывают характер гистологических изменений, подтверждающих этиологию и степень _активности воспалительного процесса)_ Примечания. Отсутствие алкогольного гепатита в классификации хронических гепатитов обусловлено тем, что некоторые учёные относят хронический алкогольный гепатит к алкогольной болезни печени и не рассматривают его среди других видов хронических гепатитов. Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, поражения печени при болезни Уилсона—Коновалова и недостаточности а\-антитрипсина включены в понятие «хронический гепатит» в связи со сходством морфологических изменений в печени (см. ниже определение хронического вирусного гепатита). Хронический вирусный гепатит (В, С, D), включает в себя три различающихся по этиологии, патогенезу, течению и подходам к лечению заболевания. В случае вирусной этиологии хронического гепатита должно быть указано наличие или отсутствие репликации вируса. В фазу репликации вируса гепатита В в крови обнаруживают маркёры полного вириона: сывороточные — HBsAg, HBeAg, HBcAg IgM, HBV-ДНК и тканевые — HBsAg, HBcAg, HBV-ДНК. При репликации HCV выявляют HCV-PHK в сыворотке крови, при репликации HDV - HDV-AgIgM и HDV-PHK._ в табл. 44-2 (Итоговые рекомендации, разработанные Международной рабочей группой и поддержанные Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе, 1994). ЭТИОЛОГИЯ К настоящему времени установлена возможность хронизации трёх из семи (возможно, восьми) форм вирусных гепатитов — В, С и D. Хронический гепатит В Хронический гепатит В возникает у 5—10% больных, перенёсших острую форму заболевания. Чаще хронизация заболевания наступает после латентных и лёгких форм заболевания (что связано с их редкой диагностикой и отсутствием адекватного лечения). Таблица 44-2. Классификация хронического гепатита ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |