2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 40 Патоморфология ГИСТОМОРФОЛОГИЯ Основные гистологические формы рака желудка приведены в табл. 40-2. Высокодифференцированные аденокарциномы обычно развиваются медленно и поздно метастазируют. Низкодифференцированные формы рака желудка более злокачественны: раньше метастазируют, хуже поддаются лечению. Таблица 40-2. Гистологические формы рака желудка _Дифференцированные формы рака желудка__ Аденокарцинома: • папиллярная • тубулярная • муцинозная • перстневидно-клеточная _Недифференцированные формы рака желудка_______ Крупноклеточный Мелкоклеточный_ _Другие злокачественные опухоли желудка_ Неходжкенские лимфомы желудка Лейомиосаркомы Редкие злокачественные опухоли желудка: • фибросаркомы • метастатические карциномы (метастазы рака молочной железы, лёгкого, меланомы) МАКРОМОРФОЛОГИЯ Экзофитные опухоли обычно растут в просвет желудка и отграничены от здоровых тканей. Такой рост отличается меньшей злокачественностью. • Полиповидная опухоль (3—10% случаев) часто локализуется на малой кривизне и обычно имеет вид шляпки гриба, расположенной на широком основании, или полипа на длинной ножке багрового цвета с поверхностью, покрытой эрозиями, отложениями фибрина. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Её размеры очень вариабельны — от нескольких миллиметров до гигантской опухоли, занимающей весь просвет желудка. • Блюдцеобразный (чашеобразный) рак — опухоль на широком основании, с распадом в центре, в виде язвы с высокими валикообразными краями, состоящими из опухолевой ткани. Дно раковой язвы неровное, покрыто грязно-серым или тёмно-коричневым налётом. В кратере язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды. Опухоль резко отграничена от здоровой ткани. Если опухоль располагается на малой кривизне, она может приобретать инфильтративный рост. • Бляшкообразный рак — редкая форма (1% случаев). Макроскопически представляет собой белесоватые или сероватые утолщения слизистой оболочки до 1—2 см в диаметре, иногда с изъязвлениями. Эндофитные опухоли, разрастаясь, захватывают прилежащие участки стенки желудка, инфильтрируя и распространяясь по ним во все стороны. Рак желудка • Язвенно-инфильтративный рак — самый частый среди эндофитных (60% случаев). Представляет собой глубокую язву с плотным бугристым дном. Размеры язвы очень вариабельны. Окружающие язву участки инфильтрированы опухолевой тканью, прорастающей все слои стенки желудка и прилежащие органы. Стенка желудка утолщена, уплотнена. Вокруг опухоли слизистая оболочка атрофична, ригидна, без нормальных складок. Опухоль чаще всего локализуется в выходном отделе желудка, на малой кривизне и в субкардиальном отделе. Рано даёт метастазы. • Диффузный фиброзный рак (скирр) по частоте занимает второе место и составляет 25—30% всех форм рака желудка. Чаще локализуется в выходном отделе, циркулярно суживая его и распространяясь на весь желудок, значительно уменьшая его размеры. Стенка желудка утолщена, ригидна. Складки слизистой также утолщены, с множественными изъязвлениями. Инфильтрация может захватывать связки желудка, в результате чего он подтягивается к печени, задней брюшной стенке, поджелудочной железе и др. Часто развивается раковый лимфангиит. • Диффузный коллоидный рак — редкий вид опухоли, распространяющийся главным образом в подслизистом слое или между слоями мышечной оболочки в виде пластов слизистых масс, образующихся из содержащих слизь клеток. Стенка желудка значительно утолщена, на разрезе из неё вытекает слизь. Желудок может быть сильно увеличен. Примерно в 10—15% случаев бывают смешанные или переходные формы опухоли. М ЕТАСТАЗИ РОВАН И Е Рак желудка метастазирует тремя путями: лимфогенным, гематогенным, имплан-тационным. Наиболее типичные метастазы — Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга. • Лимфогенный путь наиболее частый. Раковые клетки попадают в лимфатические сосуды при их прорастании или из межтканевых промежутков. • Гематогенный путь возможен, если опухоль прорастает просвет кровеносных сосудов. При этом чаще всего опухолевые клетки попадают в печень. • Имплантационное метастазирование. При прорастании опухолью серозной оболочки желудка опухолевые клетки слущиваются с её поверхности. Попадая в просвет брюшной полости, они могут оседать на париетальной или висцеральной брюшине. Клиническая картина КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Клинические признаки рака желудка неспецифичны и разнообразны (у 60% больных рак желудка обнаруживают при обследовании по поводу других заболеваний или при профилактическом осмотре). Больных обычно беспокоят беспричинный дискомфорт и боли в области эпигастрия. Уменьшение массы тела отмечают 80% больных, быстрое насыщение при еде — 65%, анорексию — 60%. У 50% больных бывает дисфагия и рвота. Данные, выявляемые при физикальном осмотре, обычно свидетельствуют о развитой стадии заболевания. Это пальпируемая опухоль в эпигастрии, желтуха, гепатомегалия (пальпируемые узлы в печени), асцит, кахексия, метастаз Вирхова (типичное для рака желудка увеличение лимфа- G ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 40 тических узлов в надключичной области слева). При ректальном исследовании в ректовагинальной (ректовезикальной) ямке обнаруживают метастаз Шнитцлера. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка. • Лихорадочный вариант возникает при инфицировании язвенного дефекта и/или при наличии выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, но иногда температура тела повышается до 39—40° С с максимальным подъёмом в утренние часы; резистентна к антибиотикам. • Отёчный вариант (отёки возникают в результате гипопротеинемии) развивается при длительном нарушении питания. • Желтушный вариант возникает при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени. • Геморрагический (анемический) вариант развивается при длительных скрытых кровотечениях. При метастатических поражениях костного мозга наряду с анемией может возникать лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови. • Тетанический вариант возникает при стенозе привратника. • Кишечный вариант сопровождается запорами или диареей. Течение рака желудка зависит также от формы роста самой опухоли. Экзо-фитный рак, растущий в просвет желудка, даёт скудную местную симптоматику. Нередко первым его проявлением бывает кровотечение. При эндофитном раке в течение длительного времени больных беспокоят только нарушения общего состояния (слабость, бледность, анорексия, похудание). По мере роста опухоли возникают симптомы, зависящие от её локализации. • Для рака пилорического отдела характерны признаки нарушения его проходимости: быстрая насыщаемость, ощущение полноты в эпигастрии, в последующем — рвота съеденной пищей. • Для рака кардиального отдела характерны нарастающая дисфагия, боли за грудиной, срыгивание. • Поражение тела желудка протекает латентно, и часто начальным проявлением заболевания бывает нарушение общего состояния: слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, ощущение тяжести в эпи-гастральной области. • Часто именно в антральном отделе развивается первично-язвенная форма рака желудка, которая проявляется признаками язвенноподобного синдрома — «голодными» поздними ночными болями. • Как и при некоторых других солидных опухолях (рак почки, бронхогенный рак, рак поджелудочной железы, толстой кишки) могут развиться признаки паранеопластического синдрома — артралгии, геморрагический васкулит, тромбозы. РЕНТГЕНОГРАФИЯ Правильно проведённое рентгенологическое исследование позволяет предположить наличие ранней стадии рака желудка у 40% больных. Наиболее важные рентгенологические признаки раннего рака следующие: • Участки перестройки рельефа слизистой оболочки, ограниченные по площади, с утолщением и хаотичным расположением складок или стойким утолщением хотя бы одной из них. Рак желудка • Сглаженность складок слизистой оболочки на небольшом участке, неровности, шероховатости, зазубренности контура желудка. На поздних стадиях для экзофитных форм рака желудка характерен симптом краевого или центрального (реже) дефекта наполнения («плюс-ткань»): контуры его бугристые, складки, подходящие к опухоли, обрываются у её основания. Опухоль чётко отграничена от неизменённой слизистой оболочки. Характерным симптомом блюдцеобразного рака желудка (при распаде экзофитной опухоли) считают наличие депо бария в центре дефекта наполнения («минус-ткань»). Для эндофитного рака в связи с особенностями роста особое значение имеет изучение изменений рельефа слизистой оболочки. Характерные признаки: отсутствие складок, деформация желудка в виде циркулярного сужения выходного отдела, укорочение малой кривизны, разогнутость её угла, >л!еньшение внутренних размеров желудка (на более поздних стадиях). ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Эндоскопическая диагностика наиболее информативна, поскольку позволяет получить биопсийный материал для подтверждения диагноза. Эндоскопическая классификация раннего рака желудка приведена в табл. 40-3. Таблица 40-3. Эндоскопическая классификация раннего рака желудка I тип — выступающий (protruded) II тип — поверхностный (superficial): • приподнятый (elevated) • плоский (flat) • углублённый (depressed) III тип — вогнутый (excavated)_ • К выступающему раку относят экзофитные полиповидные новообразования размером 0,5—2 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой. • Приподнятый рак представляет собой образование, возвышающееся на 3—5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, имеющего участки некрозов и углублений. • Плоский рак имеет вид уплотнённого участка слизистой оболочки округлой формы, лишённого типичного рельефа слизистой оболочки. • Углублённый рак визуально характеризуется чётко очерченными плоскими эрозивными полями с неровными краями, располагающимися несколько ниже уровня слизистой оболочки. В очаге поражения отсутствует блеск, характерный для нормальной слизистой оболочки. • Вогнутый рак представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1—3 см с неоднородно утолщёнными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм. Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и их дифференциальная диагностика с доброкачественными полипами и язвами очень трудны, в связи с этим необходимо применять дополнительные методы исследования (биопсия, хромогастроскопия). Хромогастроскопия — выявление раннего рака ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 40 • Полиповидный рак — чётко отграниченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием, гладкой, бугристой или узловатой поверхностью. • Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак) имеет вид большой глубокой язвы диаметром 2—4 см, чётко отграниченной от окружающей ткани, с неровными краями. • Инфильтративная раковая язва имеет нечетко выраженные края, которые в некоторых местах отсутствуют, и её бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. Складки слизистой оболочки вокруг язвы ригидные, широкие, невысокие, не расправляются при нагнетании воздуха, перистальтические волны не прослеживаются. Граница между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсутствует. Нередко контуры язвенного кратера трудно очертить из-за наличия грубого рельефа дна. В таких случаях инфильтративная раковая язва представляется в виде нескольких не резко отграниченных друг от друга дефектов, располагающихся на канцерозном массиве. Инфильтративная раковая язва приводит к грубой деформации желудка. • Диффузный инфильтративный рак. Характеризуется подслизистым ростом опухоли, что затрудняет её эндоскопическую диагностику. При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина «злокачественного» рельефа: поражённый участок несколько выбухает, складки неподвижные, «застывшие», плохо расправляются при нагнетании воздуха, снижена или отсутствует перистальтика, слизистая оболочка «безжизненная», имеет преимущественно серый цвет. В случаях присоединения инфекции и развития воспаления инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Об этом следует всегда помнить и производить биопсию всех острых изъязвлений. Гистологическое и цитологическое исследование биоп-сийного материала имеет решающее значение в установлении окончательного диагноза рака желудка и его морфологического типа. ЭНДОСОНОГРАФИЯ Эндосонография позволяет определить глубину инфильтрации стенки желудка. желудка путём изучения собственной и тетрациклиновой люминесценции опухоли, определяемой при гастроскопии и в биоптатах. В зоне злокачественной опухоли и при наличии элементов рака в биоптатах снижается интенсивность собственного свечения и повышается свечение после введения тетрациклина ввиду способности опухолевых клеток накапливать его. Окончательный диагноз раннего рака желудка возможен только на основании данных морфологического исследования материала множественных биопсий. Эндоскопическая классификация развитого рака желудка приведена в табл. 40-4. Таблица 40-4. Эндоскопическая классификация развитых форм рака желудка Полиповидный рак желудка Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак желудка) Инфильтративная раковая язва Диффузный инфильтративный рак желудка_ Рак желудка УЗИ И РКТ УЗИ и РКТ органов брюшной полости и малого таза. Частая находка — метастазы в печень и метастаз Крукенберга (в яичник). Метастатическое происхождение этих образований возможно доказать лишь путём их гистологического исследования (биопсии) во время хирургического вмешательства (диагностическая лапаротомия и лапароскопия). При подтверждении их злокачественной природы стадия рака желудка определяется как IV (Mi). ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Анемию вследствие хронической кровопотери и токсического воздействия метаболитов опухоли на красный костный мозг наблюдают у 60—85% больных. В 50—90% случаев реакция на скрытую кровь в стуле положительна. Желудочное содержимое исследуют на повышение активности /3-глукуронидазы и уровень кислотности. Дифференциальная диагностика Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и доброкачественными опухолями желудка (полипы и др.). Во всех случаях только прицельная гастробиопсия позволяет окончательно подтвердить диагноз рака желудка. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка: • Неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и «напол-занием» другого края. • Неправильная форма (амебоподобная). • Зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой оболочки. • Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие грануляции. • Слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит. • Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое. • Изъязвления краёв язвы. • Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краёв. Показана множественная прицельная гастробиопсия, причём образцы ткани следует брать как из края такой язвы, так и из её дна. ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА Полипозный рак желудка имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На верхушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 40 признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность ненарушенной слизистой оболочки обычно говорят о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них — гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40%). Поэтому полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии. ДРУГИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Другие доброкачественной опухоли (лейомиома, ксантома) встречаются редко. Основные признаки доброкачественной опухоли — ненарушенная слизистая оболочка, перистальтика желудка сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой оболочки не изменён (исключение ксантома — имеет выраженный жёлтый цвет). Лечение Характер лечения рака желудка жёстко определяется стадией заболевания. Стадии I и II Показана радикальная хирургическая операция. Как самостоятельные виды лечения ни химио-, ни лучевую терапию не применяют. Стадия III Комбинированная или паллиативная операция плюс адъювантная терапия. При неоперабельности рака желудка проводят комбинированную терапию (лучевую и химиотерапию). Стадия IV Показана химиотерапия. Может быть использована лучевая терапия в случае болезненных местных метастатических поражений. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Единственным радикальным методом лечения остаётся хирургический. Химио- и лучевую терапию как самостоятельные методы применяют только при противопоказаниях к операции (например, IV стадия рака желудка). Объём операции выбирают индивидуально, с учётом локализации, распространённости и стадии рака желудка, а также общего состояния больного. При наличии единичного краевого метастаза в печень или яичник нередко проводят радикальную операцию, несмотря на Mi (IV стадия). Подобные операции относят к условно радикальным. Основные типы радикальных оперативных вмешательств • Дистальная субтотальная резекция желудка. • Проксимальная субтотальная резекция желудка. • Гастрэктомия. Рак желудка • Комбинированная гастрэктомия с дополнительной резекцией прораста-емого опухолью органа (поджелудочной железы, толстой кишки и т.д.), овариэктомией (при метастазе Крукенберга), резекцией печени (при единичном краевом метастазе в печень), спленэктомией (при поражении лимфатических узлов в воротах селезёнки). Опухоль с желудком, комплексом лимфатических узлов и резецируемые органы удаляют в едином блоке. Радикальные операции сопровождаются резекцией большого и малого сальников и расширенной лимфаденэктомией по ходу чревного ствола (С), общей печёночной (Н) и селезёночной (L) артерий, аорты (А). Это определяет обьём (радикальность) и соответственно название операции. Например: гастрэктомия с лимфаденэктомией — HCLA. Паллиативные операции Паллиативные операции направлены на восстановление проходимости ЖКТ, снижение риска желудочного кровотечения и уменьшение опухолевой интоксикации организма. Их применяют при осложнениях, вызванных неоперабельной опухолью. В последнее время для обеспечения проходимости пищевода при стенозах используют эндоскопическое введение стентов, которые препятствуют сужению просвета пищевода прорастающей опухолью. При невозможности установки стента накладывают гастростому для питания больного. Основные типы паллиативных операций: • Паллиативная резекция желудка. • Наложение гастроэнтероанастомоза. • Гастростомия. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Лучевая терапия как самостоятельный вид лечения рака желудка малоэффективна. В некоторых случаях при раке кардиального отдела и у неоперабельных больных проводят лучевую терапию источниками высоких энергий. В 1/3 случаев после облучения происходит временное уменьшение опухоли и улучшение проходимости кардиальной части желудка. ХИМИОТЕРАПИЯ Химиотерапию как самостоятельный метод лечения применяют только при неоперабельных формах рака желудка. Попытки лечения путём моно- или полихимиотерапии показали определённую эффективность фторурацила и те-гафура (у 18—30% больных опухоль частично регрессирует). В настоящее время наиболее часто используют полихимиотерапию по схемам FAM I, FAM II (фторурацил, доксорубицин, митомицин). Химиотерапию проводят курсами с расчётом суммарной курсовой и суточной доз (по массе или площади тела больного). Химиотерапия, как правило, сопровождается рядом побочных эффектов: угнетением кроветворения (миелосупрессией), желудочно-кишечными расстройствами (тошнотой, рвотой, грибковыми поражениями слизистых оболочек), токсическим поражением органов (сердца, печени, почек, лёгких, нервной системы), локальным повреждением тканей в месте введения. При проведении химиотерапии большое значение имеет ежедневный контроль показателей крови ввиду риска развития лейкопении, тромбоцитопении. Параллельно назначают иммуностимулирующие препараты [молграмостим (лейкомакс), кальция фолинат (лей-коворин)]. В критических случаях прибегают к переливанию препаратов крови ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |