2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 39 • Ранние боли появляются через 0,5—1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5—2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Ранние боли характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи. • Поздние боли возникают через 1,5—2 ч после приёма пищи, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. • «Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5—4 ч после еды и исчезают после очередного приёма пищи. Эти боли также свойственны язвам двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. • Сочетание ранних и поздних болей наблюдают у больных с сочетанными или множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Выраженность болевых ощущений (от ноющих до режущих сверлящих болей) зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная при язвах тела желудка и резкая при пилорических и внелуковичных язвах), возраста (более интенсивные у молодых), наличия осложнений. Боли обычно купируются после приёма антисекреторных препаратов. Локализация болей зависит от расположения язвенного дефекта. Так, при язвах кардиального и субкардиального отделов боли чаще всего возникают в области мечевидного отростка грудины, при язвах тела желудка — в эпигастральной области слева от срединной линии, при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — справа от срединной линии. Указанная проекция болей не всегда соответствует той или иной локализации язвенного процесса. При язвах верхнего отдела желудка нередко наблюдают атипичные локализации болей за грудиной или слева от неё, напоминающие таковые при стенокардии. При внелуковичных язвах боли могут ощущаться в спине или правой подлопаточной области. У многих больных бывает иррадиация болей: при высоких язвах (кардиального, субкардиального отделов) — в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки (особенно задней стенки) и залуковичного отдела — в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, а иногда и в правую подвздошную область. Такое разнообразие вариантов локализации и иррадиации болей при язвенной болезни может служить причиной диагностических ошибок, являясь поводом для постановки диагноза хронического холецистита, ИБС, остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника. Иногда появление иррадиирующих болей оказывается признаком осложнения. • При пенетрации язвы в поджелудочную железу могут наблюдаться упорные боли в поясничной области. • При пенетрации язвы в печёночно-двенадцатиперстную связку боли ир-радиируют в правую половину грудной клетки. • При пенетрации в желудочно-селезёночную связку боли иррадиируют в левую половину грудной клетки. У 24—28% больных язва может протекать атипично: без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание, и обнаруживаться случайно. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 60S Диагностика Диагностика включает обнаружение язвенного дефекта, выявление Н. pylori, исследование секреторной функции желудка. ОБНАРУЖЕНИЕ ЯЗВЕННОГО ДЕФЕКТА Обнаружить язвенный дефект можно рентгенологическим или эндоскопическим методом. Рентгенологическое обследование Характерен прямой симптом («ниша») — тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная *ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» рентгенологически неразличимы. Форма контурной «ниши» может быть округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. У основания «ниши» видны маленькие выемки, соответствующие отёку и инфильтрации слизистой оболочки у краёв язвы. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. При хронической язве рельефная «ниша» может иметь неправильную форму, неровные очертания. Иногда бывает конвергенция складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями — симптом «указывающего перста». Нередко наблюдают дуодено-гастральный рефлюкс. ФЭГДС ФЭГДС — более информативный метод (язву обнаруживают в 98% случаев), позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки желудка, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы имеется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки. ВЫЯВЛЕНИЕ HELICOBACTERPYLORI При проведении ФЭГДС забирают четыре биоптата — по два из антрального отдела и тела желудка (подробнее см. в главе 38 «Хронический гастрит»). ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 39 ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА Исследование секреторной функции желудка имеет важное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учитывают при определении оптимальной схемы лечения. Зондовые (инвазивные) методы Обычно используют фракционное желудочное зондирование и зондовую рН-метрию различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. • Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гистамина (0,008 мг гистамина дигидрохлорида на 1 кг массы тела). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг гистамина дигидрохлорида на 1 кг массы тела) применяют для исключения гистами-нустойчивой ахлоргидрии. Побочные эффекты гистамина: чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД. Для их предупреждения за 30 мин до начала исследования обычно вводят 2 мл 2% раствора хлоропирамина (супрастина) подкожно. При наличии противопоказаний для введения гистамина применяют синтетический аналог гастрина — пентагастрин в дозе 6 мкг/кг, который практически не даёт побочных эффектов. • Определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью многоканального рН-зонда. Обычные показатели рН в желудке — 1,3—1,7. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки они обычно снижены до 0,9—1,0. Удобно использовать рН-метрию для оценки действия ЛС на процесс секреции соляной кислоты. Беззондовые (неинвазивные) методы Беззондовые (неинвазивные) методы (десмоидная проба, ацидотест) не обладают достаточной чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах. Дифференциальная диагностика Изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проявлением не только язвенной болезни, но и других патологических состояний организма. В этом случае говорят о симптоматических язвах (табл. 39-2). Симп- Таблица 39-2. Основные виды симптоматических язв желудка Стрессовые_ Лекарственные (НПВС)_ Язвы, возникающие при ряде заболеваний внутренних органов: • гепатогенные • панкреатогенные • при заболеваниях лёгких и др. Эндокринные: • при синдроме Золлингера—Эллисона • при гиперпаратиреозе Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки тематические язвы, как правило, острые, множественные, поверхностные, протекают со стёртой клинической картиной, часто осложняются кровотечениями. Они быстро заживают при исчезновении вызвавшей их причины (стресс, ЛС). Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основывается на результатах цитологического и гистологического исследования биопсийного материала. Лечение Больных с обострением неосложнённой язвенной болезни можно лечить амбулаторно. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с впервые выявленной язвой желудка, осложнённым и часто рецидивирующим течением, выраженным болевым синдромом, не купирующимся при амбулаторном лечении, язвенной болезнью, развившейся на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний. ДИЕТОТЕРАПИЯ Исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копчёные блюда). Питание дробное, 5— 6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacterpylori Язвенная болезнь ассоциирована с Н. pyloriв 95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 87% язвенной болезни желудка. Лечение проводят по рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российской группы по изучению Н. pylori. Комплексная терапия направлена на эради-кацию Н. pyloriи включает в себя антибактериальные препараты и ингибиторы секреции соляной кислоты. Ингибиторы секреции соляной кислоты обеспечивают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов и устраняют агрессивное действие соляной кислоты на процесс рубцевания язвы. Обычно используют блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) и блокаторы «протонного насоса» (омепразол, лансопразол, пантопразол). Эрадикационная терапия использует трёх- или четырёхкомпонентные схемы, удовлетворяющие следующим требованиям: уничтожение Н. pyloriне менее чем в 80% случаев, возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев и продолжительность курса лечения 7—14 дней. Лечение начинают одним из вариантов трёхкомпонентной терапии. При его неэффективности рекомендуют повторное лечение с использованием другого варианта трёхкомпонентной или четырёхкомпонентной схемы или после окончания комбинированной эради-кационной терапии продолжают лечение ещё в течение 5 нед при двенадцатиперстной и 7 нед при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов: ранитидина (300 мг 1 раз на ночь), фамотидина (40 мг 1 раз на ночь). Трёхкомпонентная схема лечения включает или блокатор «протонного насоса» (омепразол, пантопразол, лансопразол), или блокатор Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), или препарат висмута в сочетании с двумя противомикробными препаратами. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 39 • Блокатор Н+,К+-АТФазы омепразол (20 мг 2 раза в сутки), или панто-празол (40 мг 2 раза в сутки), или лансопразол (30 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней в комбинации с: метронидазолом (400 мг 3 раза в сутки) и кларитромицином (250 мг 2 раза в сутки), амоксициллином (1000 мг 2 раза в сутки) и кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) или амоксициллином (500 мг 3 раза в сутки) и метронидазолом (400 мг 3 раза в сутки). • Блокатор Н2-рецепторов гистамина ранитидин (150 мг 2 раза в сутки) или фамотидин (20 мг 2 раза в сутки) в сочетании с амоксициллином (1000 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки) в течение 7—14 дней. • Висмута трикалия дицитрат (де-нол) или висмута субсалицилат (120 мг 4 раза в сутки) в течение 7 дней в сочетании с: тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки), кларитромицином (250 мг 2 раза в сутки) и амоксициллином (500 мг 2 раза в сутки) или амоксициллином (500 мг 3 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки). • Ранитидина висмута цитрат (400 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней в сочетании с: кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки) или тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки). Четырёхкомпонентная схема включает антисекреторный препарат (ингибитор Н+,К+-АТФазы или блокатор Н2-рецепторов гистамина), препарат висмута и два противомикробных препарата. • Ингибитор Н+,К+-АТФазы (омепразол 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол 30 мг 2 раза в сутки или пантопразол 40 мг 2 раза в сутки) в сочетании с коллоидным субцитратом висмута 120 мг 4 раза в сутки, тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 250 мг 4 раза в сутки (или тинидазолом 500 мг 2 раза в сутки). • Висмута трикалия дицитрат (де-нол) 120 мг 4 раза в сутки в сочетании с блокатором Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 150 мг 2 раза в сутки или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки), тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 250 мг 4 раза в сутки. Оценку эрадикации осуществляют не ранее 4—6-й недели после окончания курса антихеликобактерной терапии и как минимум двумя диагностическими методами. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерии приобрели устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам) и применять эту схему ещё раз не следует. Если и другая схема лечения не приводит к эрадикации, следует определять чувствительность штамма Н. pyloriко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его устранения применяют более эффективные схемы лечения. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь, не ассоциированная с Helicobacterpylori Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, холино-блокаторы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы Н+,К+-АТФазы в обычной дозировке. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Абсолютные показания: осложнения (перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями). Относительные показания: многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, крупные каллёзные пенетрирующие язвы, резистентные к лекарственному лечению. Диспансеризация и профилактика Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуют два вида терапии. • Непрерывная (в течение нескольких месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (например, ранитидин 150 мг/сут или фамотидин 20 мг/сут). Данный вид терапии применяют в следующих случаях: при неэффективности эрадикационной терапии, при осложнениях язвенной болезни (кровотечение или перфорация), при сопутствующих эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите и заболеваниях, требующих применения НПВС, у больных старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни. • Профилактическая терапия «по требованию». При появлении симптомов обострения язвенной болезни в течение 2—3 дней принимают антисекреторный препарат в полной суточной дозе, а затем в половинной в течение 2 нед. Если симптомы обострения полностью исчезают, терапию следует прекратить, в других случаях проводят ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении. Этот вид терапии используют при появлении симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Helicobacterpylori. Прогноз Прогноз при неосложнённой язвенной болезни благоприятный. При достижении эрадикации рецидивы в течение первого года возникают только у 6—7% больных. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни, особенно при злокачественном перерождении язвы. ГШ 40 РАК ЖЕЛУДКА Рак желудка — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия. По заболеваемости и смертности в России занимает 2-е место среди злокачественных новообразований (заболеваемость составляет 40 на 100000 населения). Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще. Пик заболеваемости приходится на возраст 50—59 лет. КЛАССИФИКАЦИЯ Существуют различные классификации рака желудка, основанные на клинических, морфологических, эндоскопических данных. Международная TNM классификация рака желудка (tumor — первичная опухоль, nodulus — поражение регионарных лимфатических узлов, metastasis— отдалённые метастазы, табл. 40-1) базируется на определении степени распространения опухолевого процесса. В настоящее время принято отдельно выделять ранний рак желудка (небольшая, диаметром до 3 см опухоль, располагающаяся в пределах слизистой и подслизистой оболочек, без проникновения в мышечную оболочку стенки желудка и без метастазов, соответствует TiN0M0), характеризующийся хорошим прогнозом (после резекции желудка пятилетняя выживаемость составляет 95%). Эндоскопические классификации рака желудка см. ниже в разделе «Эндоскопическая диагностика». Патоморфологичес-кую классификацию рака желудка см. ниже в разделе «Патоморфология». Этиология Причина развития рака желудка неизвестна. Факторы, предрасполагающие к развитию рака желудка, многообразны, их разделяют на экзогенные и эндогенные. ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ • Канцерогены. Риск развития рака желудка повышается при частом употреблении в пищу продуктов, содержащих различные консерванты, нитраты. Кан- Рак желудка Таблица 40-1. Международная TNM классификация рака желудка (4-е издание) _Т — первичная опухоль_ Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли То — первичная опухоль не определяется TjS — (carcinoma insitu) преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки Ti — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя Тг — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки Тз — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры Т4— опухоль распространяется на соседние структуры_ _N — регионарные лимфатические узлы_ Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов No — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3 см от края первичной опухоли N2 — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печёночной, селезёночной или чревной артерий_ _М — отдалённые метастазы_ Мх — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов Мо — нет признаков отдалённых метастазов Mi — имеются отдалённые метастазы_ церогенными свойствами обладают не сами нитраты, а их производные (нитриты, нитрозамины, нитрозамиды), которые образуют нитратредуци-рующие бактерии при низкой кислотности желудочного сока (рН 5,0 и выше). Известно, что аскорбиновая кислота является антагонистом этих соединений. • Хеликобактер. Рак желудка нередко развивается на фоне хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacterpylori. Атрофию и дисплазию, возникающие на этом фоне, рассматривают как предраковые заболевания. В 1994 г. Международное агентство по исследованию рака при ВОЗ отнесло Я pyloriк канцерогенам первого класса для человека. ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ • Язва желудка. Предполагают, что язва желудка, на фоне которой в последующем развивается рак желудка, уже первоначально является раком желудка язвенной формы. Её отличие от «доброкачественной» язвы — плохая заживляемость при адекватной противоязвенной терапии. • Перенесённая операция по поводу язвенной болезни желудка (риск повышается примерно в 2,4 раза). • Дисплазия эпителия высокой степени, особенно по кишечному типу (как правило, развивается при рефлюксе жёлчи из двенадцатиперстной кишки). Особенно опасна неполная кишечная метаплазия. • Витамин В12-дефицитная анемия, первичные и вторичные иммунодефи-циты, болезнь Менетрие, аденоматозы, хронический атрофический гастрит с ахлоргидрией. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |