2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Пример клинического разбора пасчера, отмечу, что обнаружение васкулитов в кишечнике и селезёнке могло быть следствием перенесённого гриппа. Гудпасчер описал классическое сочетание иммуноопосредованного поражения почек и лёгких без других системных проявлений, развитие которых, как известно, исключает вероятность синдрома Гудпасчера. Действительно, особый интерес представляет более благоприятный прогноз при одновременном обнаружении в сыворотке крови AT к БМК и АНЦА. Таким образом, мы наблюдали синдром Гудпасчера в сочетании с АНЦА в периферической крови. Необходимость накопления опыта диагностики и лечения таких пациентов очевидна. Комментарий профессора Содружественное поражение лёгких и почек (лёгочно-почечный синдром) в клинической картине многих заболеваний не является большой редкостью. Достаточно назвать такие системные заболевания, как СКВ, геморрагический васкулит Шёнляйна-Геноха, некротизирующие васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит), лекарственную болезнь, а также крио-глобулинемические состояния, первичные или метастатические опухоли с поражением почек и лёгких, ТЭЛА при тромбозе почечных вен с нефроти-ческим синдромом, пневмония с острым постстрептококковым гломерулоне-фритом или с гломерулонефритом при инфекционном эндокардите или острым лекарственным тубулоинтерстициальным нефритом при уремии. При этом вовлечение этих двух органов может быть одновременным или последовательным и обычно свидетельствует о выраженной активности заболевания. Особое место занимает изолированный лёгочно-почечный синдром. Он представлен синдромом Гудпасчера, диагностическими признаками которого являются рецидивирующие альвеолярные кровотечения (кровохарканье, гемосидероз, анемия) и экстракапиллярный гломерулонефрит (гематурия, протеинурия, быстро нарастающая почечная недостаточность), при этом обнаруживаются AT к БМК. Еще раз подчеркнем характерное для синдрома Гудпасчера отсутствие признаков системного васкулита — кожного и суставного синдромов, морфологических изменений — и обязательное выявление серологического маркёра синдрома Гудпасчера — AT к БМК почки. Правда, иногда в сыворотке крови, помимо этих AT, могут обнаруживаться также АНЦА, но эта ситуация является редкой, и подобные наблюдения нуждаются в дальнейшем осмыслении. Таким образом, обнаружение лёгочно-почечного синдрома всегда свидетельствует о тяжёлом состоянии больного, требующем прежде всего проведения дифференциальной диагностики для выделения изолированного лёгочно-почечного синдрома с AT к БМК (синдром Гудпасчера) без признаков системного заболевания. Прогноз при этом варианте лёгочно-почечного синдрома определяется поражением как лёгких (угроза фатального лёгочного кровотечения), так и почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит с нарастающей почечной недостаточностью), что заставляет прибегать к мощной терапии иммуноде-прессантами (включая и пульс-терапию преднизолоном и цитостатиками) и повторным сеансам полнообъёмного плазмафереза с уменьшением титра сывороточных AT к БМК почек. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ ДИЕТ ДИЕТА №1. Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии затихающего обострения и в стадии ремиссии, хронический гастрит с сохранённой и повышенной секрецией в стадии затихающего обострения, острый гастрит в стадии затихания. Общая характеристика: физиологическое содержание белков, жиров и углеводов, ограничение поваренной соли, умеренное ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке. Кулинарная обработка: все блюда готовят в протёртом отварном виде или на пару, допускают отдельные блюда в запечённом виде. Энергетическая ценность: 2600—2800 ккал (10886-11 723 кДж). Состав: белков 90-100 г, жиров 90 г (из них 25 г растительного происхождения), углеводов 300—400 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 6— 8 г. Масса суточного рациона: 2,5—3 кг. Режим питания: дробный (5—6 раз в сутки). Температура пищи:горячих блюд 57—62 °С, холодных не ниже 15 °С. ДИЕТА № 1а. Показания: обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в первые 10-14 дней, острый гастрит в первые дни заболевания, обострение хронического гастрита (с сохранённой и повышенной кислотностью) в первые дни заболевания. Общая характеристика: физиологическое содержание белков и жиров, ограничение углеводов, резкое ограничение химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Кулинарная обработка: все продукты отваривают, протирают или готовят на пару, блюда жидкой или кашицеобразной консистенции. Энергетическая ценность: 1800 ккал (7536 кДж). Состав: белков 80 г, жиров 80 г (из них 15—20 г растительных), углеводов 200 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 6—8 г. Масса суточного рациона: 2—2,5 кг. Режим питания: дробный (6—7 раз в сутки). Температура пищи: горячих блюд 57—62°С, холодных не ниже 15°С. ДИЕТА № 16. Показания: обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в последующие 10—14 дней, острый гастрит и обострение хронического гастрита в последующие дни. Общая характеристика:физиологическое содержание белков, жиров и ограничение углеводов, значительно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Кулинарная обработка: все блюда готовят в протёртом отварном виде или на пару, консистенция блюд жидкая или кашицеобразная. Энергетическая ценность: 2600 ккал (10886кДж). Состав: белков 90 г, жиров 90 г (из них 25 г растительного жира), углеводов 300 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 6—8 г. Масса суточного рациона: 2,5-3 кг. Режим питания: дробный (5—6 раз в сутки). Температура пищи: горячих блюд 57—62 °С, холодных не ниже 15 °С. ДИЕТА №2а. Показания: острые гастриты, энтериты и колиты в период реконвалес-ценции как переход к рациональному питанию, хронические гастриты с секреторной недостаточностью, энтериты, колиты в период стойкой ремиссии без сопутствующих заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, гастриты с сохранной секрецией. Общая характеристика: физиологическое содержание белков, жиров и углеводов, ограничение поваренной соли, умеренное ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке. Кулинарная обработка: все блюда готовят в варёном виде или на пару, протёртыми, негрубые сорта мяса и рыбы разрешают употреблять куском, не протирая, допускают отдельные блюда в запечённом виде без грубой корки; свободная жидкость до 1,5 л, поваренная соль 8—10 г. Режим питания: 4—5 раз в сутки. Характеристика лечебных диет ДИЕТА №2. Показания:острые гастриты, энтериты и колиты в период выздоровления, хронические гастриты с секреторной недостаточностью, энтериты, колиты в период ремиссии без сопутствующих заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Общая характеристика: физиологически полноценная, богатая экстрактивными веществами диета, с рациональной кулинарной обработкой продуктов, за исключением продуктов и блюд, долго задерживающихся в желудке, трудноперевариваемых, раздражающих слизистую оболочку и рецепторный аппарат ЖКТ; оказывает стимулирующее действие на секреторный аппарат желудка, способствует компенсаторно-приспособительным реакциям пищеварительной системы, предотвращает развитие болезни. Кулинарная обработка: блюда с различной степенью измельчения и разнообразной тепловой обработкой (отваривание, запекание, обжаривание без панировки). Энергетическая ценность: 2800— 3100 ккал (11723-12 979 кДж). Состав: белков 90-100 г, жиров 90-100 г, углеводов 400—450 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли до 10—12 г. Масса суточного рациона: 3 кг. Режим питания: дробный (4—5 раз в сутки). Температура пищи: горячих блюд 57-62°С, холодных не ниже 15°С. ДИЕТА №3. Показания: хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома дискинезии (запоры) в период нерезкого обострения и ремиссии, а также при сочетании этих заболеваний с поражением желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Общая характеристика: диета физиологически полноценная, с повышенным введением механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, и сильных стимуляторов жёлчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, отрицательно влияющих на функциональное состояние печени и органов жёлчеотделения (продукты, богатые эфирными маслами, холестерином, продукты расщепления жира, получающиеся при жаренье, — альдегиды и акролеины). Кулинарная обработка: пища в неизмельчённом виде, приготовленная на пару, отварная, овощи и фрукты в сыром и варёном виде. Энергетическая ценность: 2900-3300 ккал (12142-13816 кДж). Состав: белков 100-120 г, жиров 100-110 г, углеводов 400—450 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 8—10 г. Масса суточного рациона: 3 кг. Режим питания: дробный (5—6 раз в сутки). Температура пищи: горячих блюд 57—62 °С, холодных не ниже 15° С. ДИЕТА №4. Показания: острые и хронические заболевания кишечника в период профузной диареи и резко выраженных диспепсических явлений. Общая характеристика: ограничение жиров, углеводов до нижней границы физиологической нормы и нормальным содержанием белков, ограничение соли, резкое ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов жёлчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень. Кулинарная обработка: блюда готовят в варёном виде или на пару, протёртыми. Энергетическая ценность: около 2000 ккал (8336 кДж). Состав: белков 90—100 г, жиров 70 г, углеводов 250 г, свободной жидкости 1,5—2 л, поваренной соли 6—8 г. Масса суточного рациона — 3 кг. Режим питания: дробный (5—6 раз в сутки). Температура пищи: горячих блюд 57—62 °С, холодных не ниже 15 °С. ДИЕТА № 4а (аглютеновая). Показания: глютеновая энтеропатия, целиакия, идиопа-тическая стеаторея. Общая характеристика: полное исключение злаков (хлеб, макаронные и мучные изделия, манная крупа), физиологически полноценная, с повышенным содержанием белка и солей кальция; соблюдают принцип механического и химического щажения ЖКТ, исключают продукты и блюда, увеличивающие бродильные процессы, ограничивают вещества, стимулирующие секрецию желудка, поджелудочной железы, продукты, неблагоприятно влияющие на функциональное состояние печени. Кулинарная обработка: все блюда готовят на пару или в варёном виде, пищу дают в протёртом виде (в периоды диареи) или без специального измельчения (при нормализации стула). ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Справочный раздел Энергетическая ценность: 3000—3200 ккал (12560—13 398 кДж). Состав: белков 120 г, жиров 100 г, углеводов 400—450 г. Режим питания: 6 раз в сутки. Температура пищи: горячих блюд 57—62 °С, холодных не ниже 15 °С. ДИЕТА №46. Показания: острые и хронические заболевания кишечника в период обострения, а также при сочетании их с поражением желудка, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Общая характеристика: физиологически полноценная, нормальное содержание белков, жиров, углеводов, ограничение поваренной соли до нижней границы физиологической нормы (8—10 г), умеренное ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ, исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень. Кулинарная обработка: все блюда готовят в варёном виде или на пару, протёртыми. Энергетическая ценность: 2800—3170 ккал (11723-13 272 кДж). Состав: белков 100-110 г, жиров 90-100 г, углеводов 400-450 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли 8—10 г. Масса суточного рациона: около 3 кг. Режим питания: дробный (5—6 раз в сутки). Температура пищи: горячих блюд 57—62 °С, холодных не ниже 15 °С. ДИЕТА №4в. Показания: острые заболевания кишечника в период выздоровления как переход к общей диете, хронические заболевания кишечника в период ремиссии, а также при сочетании этих заболеваний с поражением желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Общая характеристика: физиологически полноценная, нормальное содержание белков, жиров, углеводов, ограничение поваренной соли до нижней границы физиологической нормы (8—10 г), умеренное ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ, исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов жёлчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень. Кулинарная обработка: все блюда готовят в варёном виде или на пару, а также запекают в духовке, преимущественно в неизмельчённом виде. Энергетическая ценность: 2900-3200 ккал (12 142—13 398 кДж). Состав: белков 100—110 г, жиров 100—110 г, углеводов 400—450 г, свободной жидкости 1,5 л, поваренной соли до 8—10 г. Масса суточного рациона: около 3 кг. Режим питания: дробный (5—6 раз в сутки). Температура пищи: горячих блюд 57—62 °С, холодных не ниже 15 °С. ДИЕТА №4п. Показания: хронические заболевания кишечника с сопутствующим панкреатитом в стадии обострения. ДИЕТА №5. Показания: хронические гепатиты в стадии ремиссии, хронические холециститы в стадии нерезкого обострения и стадии ремиссии, желчнокаменная болезнь, острые гепатиты и холециститы в период выздоровления. Общая характеристика: физиологически полноценная, количество белков, жиров и углеводов определяют физиологическими потребностями организма, исключают сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами), тугоплавкие жиры, жареные блюда, продукты, богатые холестерином, пуринами, диету обогащают овощами и фруктами, за счёт чего усиливаются желчегонное действие других пищевых веществ, перистальтика кишечника, обеспечивается максимальное выведение холестерина с калом. Кулинарная обработка: пищу готовят в варёном виде. Энергетическая ценность: 2200—2500 ккал (9211 — 10467 кДж). Состав: белков 80—90 г, жиров 80—90 г, углеводов 300—350 г. Режим питания: дробный (5—6 раз в сутки). Температура пищи: пища в тёплом виде, холодные блюда исключены. ДИЕТА № 5а. Показания: острые гепатиты и холециститы, обострения хронических гепатитов, холециститов и желчнокаменной болезни. Общая характеристика: физиологически полноценная, умеренное ограничение жиров и поваренной соли, механических Характеристика лечебных диет и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ, исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов жёлчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень (экстрактивные вещества, органические кислоты, продукты, богатые эфирными маслами, жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира — альдегиды и акролеины, тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пуринами). Кулинарная обработка: пища в варёном виде, протёртая. Энергетическая ценность: до 2500 ккал (10467 кДж). Состав: белков 80—90 г, жиров 70— 80 г (при резко выраженном диспепсическом синдроме до 50 г), углеводов 300—350 г. Режим питания: дробный (5—6 раз в сутки). Температура пищи: пища в тёплом виде, холодные блюда исключены. ДИЕТА №5п. Показания: хронический панкреатит. Общая характеристика: низкая энергетическая ценность, физиологическая норма белка (1/3 животного происхождения) с резким ограничением жиров и углеводов, исключают продукты, вызывающие вздутие кишечника, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков. Кулинарная обработка: пищу готовят в варёном виде или на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Энергетическая ценность: 1800 ккал (7536 кДж). Состав: белков 80 г, жиров 40—60 г, углеводов 200 г, свободной жидкости 1,5—2 л, поваренной соли 8—10 г. Минеральный состав: калия 3800 мг, кальция 1100 мг, магния 500 мг, фосфора 1700 мг, железа 30 мг, натрия 4050 мг. Содержание витаминов: витамина А 1,5 мг, каротина 12,6 мг, витамина Bi 1,8 мг, витамина РР 19 мг, витамина С 115 мг. ДИЕТА № 5щ. Показания: постхолецистэктомический синдром в стадии обострения. Энергетическая ценность: 2100 ккал (8792 кДж). Состав: белков 90 г, жиров 60 г, углеводов 300 г, поваренной соли 6 г. ДИЕТА №5л/ж (липотропно-жировая). Показания: хронические заболевания печени с желчезастойным синдромом. Энергетическая ценность: 2750 ккал (11 514 кДж). Состав: белков 90 г, жиров ПО г, углеводов 350 г, поваренной соли 8 г. ДИЕТА №5р (при резекции желудка). Показания: демпинг-синдром после резекции желудка по поводу язвенной болезни. Энергетическая ценность: 2900 ккал (12 142 кДж). Состав: белков 120 г, жиров 90 г, углеводов 400 г, поваренной соли 8 г. ДИЕТА № 6. Показания: подагра с суставными и внесуставными проявлениями (урат-ный нефролитиаз, подагрическая нефропатия без признаков почечной недостаточности), идиопатическая и симптоматическая гиперурикемия (за исключением вторичной гипер-урикемии при ХПН), мочекислый диатез, эритремия и другие заболевания, при которых показано исключение мясных и рыбных продуктов. Общая характеристика: физиологически полноценная, нормальное суммарное содержание белков, но со сниженной суммарной квотой животных белков, нормальное содержание жиров и углеводов, исключают продукты, богатые пуриновыми соединениями, вводят продукты, содержащие щелочные радикалы (овощи, фрукты, ягоды, молоко), умеренно ограничивают поваренную соль, больным с избыточной массой тела ограничивают и углеводы. Кулинарная обработка: пища в неизмельчённом виде, приготовленная на пару или отваренная в воде. Режим питания: 5 раз в сутки; обильное питьё до 2—2,5 л жидкости в виде чая, фруктовых и ягодных морсов, щелочных вод. ДИЕТА №7. Показания: острый гломерулонефрит в период выздоровления, хронический гломерулонефрит с маловыраженными изменениями в осадке мочи, гипертоническая болезнь и другие ситуации, когда необходима бессолевая диета, нефропатия беременных. Общая характеристика: бессолевая, по набору продуктов и характеру кулинарной обработки такая же, как и диеты №7а и 76, но количество белков увеличивают до 80 г путём добавления мяса или рыбы в отварном виде, а также творога; содержание поваренной соли в продуктах около 2 г; в повышенном количестве дают витамины |