2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
Глава 71 Рис. 71-23. Катетеры для катетеризации моче- Рис. 71-25. Катетеризация мочевого вого пузыря. пузыря у мужчин мягким катетером. 3. Левой рукой раздвигают половые губы, а правой тщательно обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала и наружные половые органы тампоном с фурацилином в направлении сверху вниз. 4. Затем захватывают пинцетом катетер, определяют наружное отверстие мочеиспускательного канала и осторожно вводят в него катетер на глубину 4-6 см. (Во избежание инфицирования нельзя допускать, чтобы катетер касался тела или одежды больной.) 5. После введения катетера из его наружного конца начинает вытекать моча. После прекращения самостоятельного выделения мочи можно слегка надавить на переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря с целью удаления остаточной мочи. 6. По окончании процедуры катетер медленно выводят. Желательно, чтобы при этом небольшое количество мочи вышло из мочевого пузыря или катетера и омыло мочеиспускательный канал. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН МЯГКИМ КАТЕТЕРОМ См. рисунок 71-25. 1. Больного укладывают на спину, ноги у него должны быть согнуты в коленях. Между ног ставят лоток. Врач располагается справа от больного. Головку полового члена обрабатывают ватным тампоном, смоченным фурацилином. Пинцетом, находящимся в правой руке, берут катетер, отступив от его внутреннего конца на 5—6 см. Левой рукой захватывают наружный конец катетера и зажимают его между IV и V пальцами правой руки. Внутренний конец катетера смазывают вазелиновым маслом. Указательным и большим пальцами левой руки захватывают головку Практические навыки полового члена и сдавливают её. При этом раскрывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Половой член слегка натягивают по срединной линии. Без резких усилий продвигают катетер по ходу канала на 4—5 см, затем перехватывают пинцетом ещё на 5 см и медленно вводят глубже до появления мочи. Наружный конец катетера опускают в лоток. 2. После прекращения самостоятельного выделения мочи из катетера рукой слегка надавливают на переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря. Если в этом случае выделения мочи не происходит, медленно удаляют катетер из мочевого пузыря или же (после удаления мочи) через катетер в мочевой пузырь вводят необходимое Л С. 3. Использованные катетеры помещают в 3% раствор хлорамина на 1 ч. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН МЕТАЛЛИЧЕСКИМ КАТЕТЕРОМ Металлический катетер используют при невозможности катетеризации резиновым катетером. Наиболее часто такая ситуация возникает у больных с аденомой предстательной железы. Катетер вводят с учётом анатомических особенностей мужского мочеиспускательного канала. Эту манипуляцию необходимо проводить крайне осторожно. Техника 1. Больного укладывают на спину, под крестец подкладывают валик. Врач располагается слева от больного. 2. Головку полового члена обрабатывают раствором фурацилина, а проксимальный конец катетера смазывают вазелиновым маслом. 3. Врач берёт катетер в правую руку. Уретру слегка натягивают на катетер. При введении катетера половой член располагается вертикально или параллельно паховой складке. 4. После того как клюв катетера достигнет промежности (место расположения наружного сфинктера), его вместе с натянутым половым членом переводят в срединное положение и затем медленно, строго по средней линии свободный конец катетера опускают до уровня лобковых костей с одновременным лёгким продвижением кпереди. Это самый ответственный момент катетеризации. Наружный сфинктер и естественная кривизна уретры оказывают сопротивление, которое удаётся преодолеть, расположив катетер с половым членом строго по средней линии и постепенно опуская их книзу. При этом клюв катетера проникает в полость мочевого пузыря. Во избежание образования ложных ходов мочеиспускательного канала проведение металлического катетера не следует форсировать. Затруднения в продвижении катетера могут быть обусловлены Рубцовым сужением уретры, спазмом наружного сфинктера, большой аденомой предстательной железы, конкрементом. Осложнения Повреждение стенки уретры, кровотечение из уретры, создание ложного хода. Тюбаж Тюбаж — беззондовое рефлекторное освобождение жёлчного пузыря от содержимого. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71 Показания • Застойные явления в жёлчном пузыре. • Запоры. Противопоказания • Наклонность к поносам. • Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей. Техника Утром натощак больному дают выпить раствор магния сульфата (чайная ложка магния сульфата, растворённая в 200 мл тёплой минеральной воды) или щелочные минеральные воды (боржом, ессентуки-4, славяновская, смирновская, арзни и др.). Вместо магния сульфата для проведения тюбажа могут использоваться сорбит, ксилит, желток сырого яйца, т.е. любое холекинетическое средство. Сразу после приёма желчегонных средств больной ложится в постель на правый бок. На небольшую подушку кладут тёплую грелку и подкладывают её под область правого подреберья. Через 20 мин больному можно дополнительно дать 200 мл минеральной воды, но без магния сульфата или других желчегонных средств. На правом боку больной должен находиться в течение 1,5—2 ч. После этого ему разрешается позавтракать. Многие больные сразу по окончании процедуры отмечают улучшение самочувствия, исчезновение чувства тяжести в области правого подреберья, улучшение аппетита. Тюбаж проводят 1—2 раза в неделю. Курс лечения составляет 4-8 процедур. Пункция перикарда Показания • Эвакуация жидкости (экссудата, транссудата, крови) с лечебной и диагностической целью. • Введение ЛС в полость перикарда. Оснащение Игла или тонкий троакар длиной не менее 15 см, диаметром 1,2—1,5 мм, шприц ёмкостью 10—20 мл, иглы для проведения местной анестезии, раствор йода и спирта. Техника За 20—30 мин до пункции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Последний применяют для ликвидации возможных побочных действий наркотиков. Пункцию перикарда проводят натощак под местной анестезией в специальном помещении (в манипуляционной, процедурной, перевязочной, операционной). Больной находится в положении сидя или лёжа на кровати с приподнятым головным концом. Как при любой операции, соблюдается стерильность. Существуют два способа доступа к полости перикарда: через диафрагму и через грудную стенку около грудины. Чаще пользуются первым способом. Практические навыки Пункция перикарда через диафрагму 1. Точка пункции располагается слева в углу, образованном хрящом X ребра и мечевидным отростком грудины, или у нижнего конца мечевидного отростка грудины. 2. Раствором новокаина производят местную анестезию кожи и подкожной клетчатки. 3. Пункционную иглу располагают перпендикулярно к поверхности тела и вводят на глубину 1,5 см. Затем её конец направляют круто вверх параллельно задней стенке грудины. Через 2-3 см ощущается прохождение (прокол) наружного листка перикарда. Отсутствие сопротивления дальнейшему прохождению иглы указывает на нахождение её в полости перикарда. 4. При потягивании поршня на себя в шприц начинает поступать содержимое полости перикарда. Возникающее ритмичное сотрясение иглы указывает на соприкосновение конца иглы с сердцем. В подобной ситуации иглу можно слегка потянуть назад и прижать её конец к грудине, что достигается более сильным вдавливанием наружного конца иглы в сторону живота. Убедившись, что конец иглы находится в полости перикарда, удаляют имеющуюся жидкость. Данный метод пункции перикарда сравнительно безопасен и крайне редко вызывает осложнения. Иногда возникает опасность повреждения желудка, в связи с чем пункцию рекомендуется проводить натощак. Пункция перикарда через грудную стенку около грудины К данной методике прибегают при затруднениях в пункции перикарда через диафрагму, при воронкообразной деформации грудной клетки, значительном увеличении печени, а также в случае необходимости локальной пункции при осумкованном перикардите. Точки пункции располагаются около края грудины, слева в IV—VI и справа в IV—V межреберьях, а также на 2 см медиальнее левой границы абсолютной сердечной тупости. В первом случае после перпендикулярного к поверхности кожи прохождения иглой межрёберного промежутка (1,5—2 см) её наружный конец максимально наклоняют латерально и проводят иглу позади грудины на глубину 1—2 см во избежание прокола плевры. При пункции около зоны абсолютной сердечной тупости иглу проводят косо вверх и медиально в направлении позвоночника через плевру. Недостатками метода пункции перикарда через грудную стенку около грудины являются трудность полной эвакуации жидкости, невозможность применения метода при гнойном перикардите ввиду опасности инфицирования плевральной полости, возможность выхода иглы из полости перикарда по мере удаления жидкости. Осложнения Повреждение плевры и края лёгкого, что может провоцировать развитие пневмоторакса, плеврита, пневмонии; при глубоком продвижении иглы существует опасность ранения внутренних грудных артерий, повреждения миокарда, прокола камер сердца. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В МЕДИЦИНСКОМ ОБРАЗОВАНИИ Введение Клиническая практика, основанная на тщательном изучении конкретного больного, всегда была, есть и будет неисчерпаемым источником познания сложных проблем современной патологии человека. Именно конкретные больные с индивидуальными проявлениями того или другого заболевания обогащают наши представления о болезнях новыми деталями, которые могут стать ключевыми для их понимания. Вот почему в известных клинических школах (терапевтических, в частности) традиционно сохранялся многопрофильный характер клиник, что позволяло на примерах отдельных пациентов рассматривать большой круг вопросов, представляющих интерес одновременно для разных специалистов; вот почему именно больные всегда были (конечно, вместе с хорошими врачами) основным богатством клиники, как об этом говорили выдающиеся клиницисты М. П. Кончаловский и Е. М. Тареев, а клинический разбор больного — главной формой и безошибочным способом совершенствования клинического мышления. Подтверждение тому — ставшие классическими клинические разборы в терапевтических клиниках Г. А. Захарьина и С. П. Боткина. Клинический разбор — это обсуждение вечных проблем клинической практики: диагноза, лечения и прогноза у конкретного больного, именно проблем конкретного больного, а не болезни вообще. Привлечение к такому обсуждению специалистов, детально знающих отдельные стороны проблемы, позволяет рассматривать также важнейшие аспекты болезни в целом: этиологию, патогенез, дифференциальный диагноз, лечение и прогноз, но опять же применительно к конкретному больному, тем более что на клинический разбор обычно представляется «трудный больной», трудный в плане диагноза, обследования и лечения. Диагностические трудности чаще других обсуждаются в ходе клинического разбора, поскольку существует достаточно большая группа больных, страдающих так называемыми редкими заболеваниями. Как заметил Р. Вир-хов, «редкие болезни важны потому, что они действуют не только на наши чувства, но и на разум». Выдающийся отечественный клиницист Е. М. Тареев писал, что изучение редких болезней, как новых, так и особенно древних, представляет большой смысл и интерес, поскольку помогает понять общие закономерности развития более распространённых заболеваний. Именно необычные проявления этих более известных болезней (особенно в дебюте и в процессе эволюции, включая лекарственные трансформации) могут трактоваться как собственно редкие болезни. Хорошо известно, что распространённые сегодня заболевания когда-то считались редкими: казуистические наблюдения инфаркта миокарда во времена В. П. Образцова и Н.Д. Стражеско, «болезни отсутствия пульса», описанные М. Такаясу в 1908-1912 гг., «лекарственная болезнь» Е. А. Аркина, бронхогенный рак, системные васкулиты, заболевания соединительной ткани, ревматоидный артрит, подострый инфекционный эндокардит, лимфопролиферативные болезни и многие другие, ставшие привычными в диагностическом плане. С другой стороны, современная клиника внутренних болезней постоянно обогащается Клинический разбор «забытыми», широко распространёнными в прошлом болезнями, в том числе повторившимися в период Великой Отечественной войны «военным нефритом», «бессуставным ревматизмом», «алиментарной дистрофией» первой мировой войны, «раневой септической артериовенозной аневризмой с переносом инфекции на клапаны сердца, бери-бери, острой пептической язвой с перфорацией, в частности фистулой желудочно-тонкокишечной, и особенно острой травматической анурией — уремией» (Е. М. Тареев). В отдельную группу Е. М. Тареев выделял «фактически новые, только нарождающиеся заболевания, болезни завтрашнего дня». Они представляют специальный интерес, поскольку нередко этиологически и эпидемиологически связаны с меняющимися условиями окружающей среды, появлением новых химических соединений, чужеродных антигенов и особенно лекарств. При этом возникающие заболевания иногда могут повторять старые болезни, хотя новая этиология их требует и нового лечения. Клинический разбор подразумевает обсуждение большого спектра классических проблем врачебной практики. В первую очередь этиологии заболевания у конкретного больного, её связи с факторами риска и наследственностью (особенности образа жизни, семейный анамнез); при этом наряду с более привычными инфекционными причинами рассматриваются и неинфекционные — алкоголь, влияние окружающей среды (например, тяжёлые и редкие металлы), а также лекарства, могущие, как известно, индуцировать даже системные проявления (васкулиты, болезни соединительной ткани). Этиотропное лечение является наиболее рациональным и эффективным. Знание патогенеза болезни помогает усиливать это лечение патогенетическими воздействиями, при невыясненной этиологии патогенетическое лечение оказывается единственно возможным и подчас очень действенным. Выбор патогенетической терапии — целенаправленной и адекватной — всегда был ответственным. Сегодня такая ответственность особенно велика, поскольку врач располагает достаточно мощными и нередко агрессивными методами лечения, которые позволяют улучшить ранее сомнительный и даже безнадёжный прогноз у многих больных (например, с СКВ, гранулематозом Вегенера), но в то же время сопровождаются большим числом побочных эффектов. Новые иммунодепрессанты, в том числе селективные, применяются не только в трансплантологии, но и при иммуновоспалительных заболеваниях. Так, циклоспорин А (неорал) широко и успешно используется при отдельных формах нефротического гломерулонефрита, микофенолат мофетил — при тяжёлых вариантах болезни Крона, достижения молекулярной биологии делают реальностью применение моноклональных антител к отдельным цитокинам, их рецепторам и другим медиаторам межклеточных взаимодействий. Современные антигипертензивные препараты разного механизма действия существенно снижают частоту осложнений артериальной гипертонии (в первую очередь инсультов), а антигиперлипидемические средства, возможно, существенно изменят к лучшему прогноз при атеросклерозе. Клинический разбор — это тщательный анализ анамнеза со всеми деталями и особенностями возникновения и развития заболевания, его обострений, а также деталей образа жизни, привычек — в общем, реализация знаменитого «простого захарьинского метода анамнеза» (Е. М. Тареев). Клинический разбор — это детальное обсуждение клинической картины болезни у конкретного больного, которое раскрывает индивидуальное значение обнаруживаемых симптомов и синдромов, что полностью соответствует знаменитому принципу: «симптомы надо взвешивать, а не считать». Именно «вес» симптома в картине болезни позволяет проводить дифференциальный диагноз, оценивать тяжесть состояния и прогноз. Между тем тенденция к ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Справочный раздел «подсчету» симптомов, используемому в диагностике по критериям (известные «критериальные» диагнозы некоторых групп болезней), как и всякое стремление к схематизации, ограничивает возможности клинического мышления заранее заданными узкими рамками. Таким же прокрустовым ложем для клинического мышления является принцип алгоритма (алгоритмы диагноза, алгоритмы лечения), активно пропагандируемый в некоторых руководствах по внутренним болезням. Клинический разбор как нельзя лучше подтверждает преимущества клинического мышления, основанного на постоянно обогащающемся общеклиническом образовании. Необходимость последнего для разных специалистов — пульмонологов, кардиологов, нефрологов, гепатологов и др. — не вызывает сомнения; их выделение (но не отделение) из клиники внутренних болезней оправдано, но в то же время и относительно, поэтому участие в клиническом разборе полезно не только для лечащего врача, но и для них самих. Клинический разбор — это обсуждение драматических ситуаций, возникающих по мере развития болезни: нефротический криз, лекарственные реакции, ДВС-синдром и т.д. Драматизм клинической ситуации нередко определяется не только клиническими симптомами, но и лабораторными показателями, например высоким уровнем сывороточного калия с угрозой внезапной остановки сердца при хронической почечной недостаточности еще до возникновения уремического перикардита или высоким уровнем АПФ в крови, свидетельствующим об активности саркоидоза с формированием гранулём в миокарде также с внезапной остановкой сердца и т.д. Ещё об одной важной проблеме следует упомянуть: клинический разбор позволяет определить оптимальный вариант обследования, целесообразность использования самых современных, в том числе дорогостоящих, подчас небезопасных (инвазивных) методов. Всегда ли они необходимы? Например, биопсии почки можно избежать у больного инсулинзависимым сахарным диабетом, у которого выявляется микроальбуминурия, чётко указывающая на начало гло-мерулосклероза в области рукоятки клубочка, а значит, на раннюю стадию диабетической нефропатии. В то же время окончательно диагностировать раннюю (протеинурическую) стадию амилоидного поражения почек пока надёжно можно только с помощью биопсии почки. Таким образом, ошеломляющие воображение успехи клинической медицины значительно расширяют наши возможности в решении основных вопросов клинической практики, главным объектом которой всегда останется конкретный больной, а оптимальным способом понимания его проблем — клинический разбор. Н.А. Мухин, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственных премий, заведующий кафедрой терапии и профболезней, директор клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е. М. Тареева ММА им. И. М. Сеченова. |