2 мартынов терапия 01. Учебник для вузов москва гэотарм вд уд к6 16. 1. 4 (075. 8) Ббк 54. 1 я73 В56 Рецензенты
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Глава 71 до желудочков. В норме у взрослых продолжительность интервала P—Q(R) — 0,12—0,20 с при нормальной ЧСС. При тахи- или брадикардии P—Q(R) меняется, его нормальные величины определяют по специальным таблицам. Комплекс QRS Равен времени деполяризации желудочков. Состоит из зубцов Q, Rи S. Зубец Q — первое отклонение от изолинии книзу, зубец R — первое после зубца Qотклонение от изолинии кверху. Зубец S— отклонение от изолинии книзу, следующее за зубцом R. Интервал QRSизмеряют от начала зубца Q(или R, если Qотсутствует) до окончания зубца S. В норме у взрослых продолжительность QRSне превышает 0,10 с. Сегмент ST Расстояние между точкой окончания комплекса QRSи началом зубца Т. Равен времени, в течение которого желудочки остаются в состоянии возбуждения. Для клинических целей важно положение STпо отношению к изолинии. Зубец Т Соответствует реполяризации желудочков. Аномалии Т неспецифичны. Они могут встречаться у здоровых лиц (астеников, спортсменов) при гипервентиляции, тревоге, приёме холодной воды, лихорадке, подъёме на большую высоту над уровнем моря, а также при органических поражениях миокарда. Зубец U Небольшое отклонение кверху от изолинии, регистрируемое у части людей вслед за зубцом Т,наиболее выраженное в отведениях V2 и V3. Природа зубца точно не известна. В норме максимальная его амплитуда не больше 2 мм или до 25% амплитуды предшествующего зубца Т. Интервал Q-T Представляет электрическую систолу желудочков. Равен времени деполяризации желудочков, варьирует в зависимости от возраста, пола и ЧСС. Измеряется от начала комплекса QRSдо окончания зубца Т. В норме у взрослых продолжительность Q—Tколеблется от 0,35 до 0,44 с, однако его продолжительность очень сильно зависит от частоты сердечного ритма. Электрокардиограмма в стандартных отведениях Зубец Р в отведениях I и II всегда положителен, в III отведении — может быть положительным, сглаженным, отрицательным (даже при синусовом ритме). Форма комплекса QRSв определённой степени зависит от положения электрической оси сердца. Сегмент STрасполагается на изолинии, но может смещаться до 1 мм вверх и до 0,5 мм вниз. Зубец Т в отведениях I и II всегда положительный, в III отведении — положительный, но может быть сглаженным. Электрокардиограмма в однополюсных отведениях В отведении aVR зубцы Р и Т всегда отрицательны, главный зубец комплекса QRSтакже направлен вниз. В отведениях aVL и aVF форма и направление зубцов Р, Qи Т зависят от электрической позиции сердца. Запись в отведении Практические навыки aVL сходна с записью в I стандартном отведении, тогда как в aVF — с III стандартным отведением. Электрокардиограмма в грудных отведениях Зубец Р в грудных отведениях Vi_3 может быть двухфазным или отрицательным. Комплекс QRSв Vi_3 имеет форму rS(зубец Rменьше зубца S), сегмент ST — на изолинии или приподнят на 1—2 мм, зубец Т положительный (только в Vi иногда может быть отрицательным). В V4_6 комплекс QRSимеет форму Rs(Rбольше S),зубец Т положительный. Сегмент STрасположен на изолинии, иногда смещён вниз не более чем на 1 мм. Соответствующая расположению межжелудочковой перегородки переходная зона, где QRSимеет форму RS(R=S),регистрируется в отведении V3, реже — V2 или V4. Расшифровка ЭКГ В начале анализа электрокардиограммы измеряют длительность интервалов P—R, QRS,Q—T,R—Rв секундах по II отведению. Оценивают характер ритма сердца (источник ритма — синусовый или какой-либо другой), измеряют ЧСС. Затем изучают форму и величину зубцов ЭКГ во всех отведениях. Далее определяют положение электрической оси сердца. При нормальном положении электрической оси Rn > Ri > Rm. При отклонении электрической оси сердца вправо Rm > Rn > Rb Чем больше отклонение вправо, тем меньше Ri и глубже Si. При вертикальном положении электрической оси Rm = Rn > Rx. При отклонении электрической оси влево Ri > Rn > Rm, Sm > Rm. Чем больше отклонение оси влево, тем меньше Rm и глубже Sm. При горизонтальном положении сердца Ri= Rn > Rm. Оценку выявленных электрокардиографических признаков проводят с обязательным учётом клинических данных. Зондирование желудка Показания • Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. • Патологические состояния, сопровождающиеся нарушением секреторной функции желудка. Противопоказания • Желудочные кровотечения. • Стеноз или дивертикул пищевода. • Аневризма аорты. • Тяжёлые заболевания сердца. • Гипертоническая болезнь. • Беременность и др. Оснащение Желудочный зонд длиной 1—1,5 м с внутренним диаметром 2—3 мм, имеющий 2 отверстия на закруглённом конце. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71 Техника Пациент сидит на стуле. Зонд вводят до корня языка. Затем пациент должен постепенно заглатывать его до метки 40—45 см. При сильном рвотном рефлексе зонд можно ввести через нос. На наружный конец зонда надевают шприц, с помощью которого периодически отсасывают содержимое желудка (рис. 71-18).  Рис. 71-18. Зондирование желудка и оснащение для зондирования. После введения зонда отсасывают всё содержимое желудка (порция натощак); в течение следующего часа через каждые 15 мин откачивают всё содержимое желудка, исследуя секрецию голодного желудка (базальная секреция). Затем применяют энтеральный или парентеральный раздражитель желудочной секреции и исследуют стимулированную секрецию желудка. Энтеральный раздражитель (пробный завтрак), например бульонный, капустный, вводят через зонд. Физиологичным считается 7—10% отвар сухой капусты; после его введения первую ориентировочную порцию содержимого желудка откачивают через 10 мин, затем через 15 мин извлекают всё содержимое и продолжают откачивать чистый желудочный сок в течение 1 ч каждые 15 мин. В качестве парентеральных раздражителей применяют гистамин, пентагастрин, инсулин. При проведении гистаминовой пробы гистамин вводят в дозе 0,01 мг/кг подкожно однократно или двукратно с интервалом 30 мин или 1 ч, после чего в течение 1 или 2 ч (при двукратном введении) откачивают всё содержимое желудка каждые 15 мин. Для максимальной стимуляции гистамин применяют в дозе 0,04 мг/кг. Проводят определение физических свойств полученного желудочного сока, химическое определение соляной кислоты, пепсина, а также микроскопическое исследование. Практические навыки Пальцевое исследование прямой кишки Показания Подозрение на заболевания прямой кишки, окружающих её органов и тканей. Пальцевое исследование прямой кишки у больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза должно предшествовать любому виду инструментального исследования прямой и толстой кишки (например, ректо-романоскопии). Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить заболевания заднего прохода и прямой кишки (анальные трещины, свищи, геморрой, доброкачественные и злокачественные опухоли, рубцовое сужение просвета кишки, инородное тело и др.), воспалительные инфильтраты и новообразования пара-ректальной клетчатки, крестца и копчика, изменения предстательной железы (аденома, рак), скопление жидкости в полости таза и т.д. В гинекологии по показаниям применяют прямокишечно-брюшносте-ночное и прямокишечно-влагалищное исследования. Эти исследования, кроме того, позволяют решить вопрос о возможности инструментального ректального исследования. Положение больного Пальцевое исследование прямой кишки проводят в различных положениях больного: лёжа на левом боку или на спине с согнутыми в коленях и приведёнными к животу ногами, в коленно-локтевом положении и сидя на корточках при натуживании. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства исследование необходимо осуществлять в положении больного лёжа на спине, так как только в этом положении можно определить нависание и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки. Техника 1. Предварительно тщательно осматривают область заднего прохода. 2. На правую руку надевают резиновую перчатку, указательный палец обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в задний проход. 3. Последовательно ощупывают стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус, растяжимость сфинктера, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности при исследовании. 4. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяют состояние её просвета (зияние, сужение). Последовательно обследуют стенку кишки по всей окружности на всём доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин), прямокишечно-влагалищной перегородки и матки (у женщин), параректальной клетчатки, внутренней поверхности крестца и копчика. 5. После извлечения пальца из прямой кишки определяют характер отделяемого слизистой оболочки (слизистое, кровянистое, гнойное). Определение времени кровотечения Существует несколько методов определения времени кровотечения. Классический метод — метод Дьюка. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71 Техника 1. В нижненаружный край уха (в кончик пальца при модификации пробы Дьюка) иглой или пером-скарификатором производят укол на глубину около 4 мм, после чего каждые 15—30 с фильтровальной бумагой, не касаясь ранки, снимают каплю крови. 2. Счёт времени ведут от момента появления первой капли до остановки кровотечения. 3. В норме кровотечение прекращается через 1—4 мин. Определение протромбинового индекса Протромбиновый индекс — лабораторный показатель содержания в плазме крови протромбина (фактора II) и других компонентов протромбинового комплекса (факторов VII, X, V). Техника • Устанавливают время свёртывания цитратной плазмы крови, добавляя к ней тромбопластин определённой активности и раствор хлорида кальция. • Сравнивают протромбиновое время плазмы крови больного (в секундах) и контрольной нормальной плазмы донора (в секундах) и вычисляют протромбиновый индекс в процентах по формуле: Протромбиновое время донора ^ Протромбиновое время пациента В норме протромбиновый индекс составляет 85—100%. Дуоденальное зондирование Показания • Необходимость получения содержимого двенадцатиперстной кишки (смесь жёлчи, панкреатического сока и кишечного сока). • Необходимость изучения функционального состояния двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы. • Удаление содержимого двенадцатиперстной кишки, например, при вялотекущих воспалениях жёлчного пузыря, холестатических гепатитах, а также для промывания полости двенадцатиперстной кишки и введения ЛС. Противопоказания • Варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии. • Кровоточащие опухоли или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. • Аневризма аорты. • Лёгочная и сердечно-сосудистая недостаточность. • Обострения хронического холецистита и панкреатита. • Тяжёлые заболевания верхних дыхательных путей. Практические навыки Оснащение Дуоденальный зонд представляет собой полую резиновую трубку длиной 1400—1500 мм с наружным диаметром 4,5—5 мм и толщиной стенки 1 мм; на конец зонда прикреплена металлическая олива с отверстиями по бокам. Резиновая трубка зонда снабжена тремя отметками, находящимися от оливы на расстоянии: • 40—45 см — расстояние от резцов до кардиального отдела желудка; • 70 см — расстояние до привратника желудка; • 80 см — расстояние до большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Техника См. рис. 71-19.  Рис. 71-19. Дуоденальное зондирование и оснащение для зондирования. 1. Дуоденальное зондирование проводят натощак не ранее чем через 10— 12 ч после последнего приёма пищи или жидкости. Зондирование проводят в специально оборудованном кабинете, во время процедуры больной должен находиться под наблюдением медицинского персонала. 2. Непосредственно перед введением стерильный зонд помещают в тёплую воду, так как влажный тёплый зонд реже вызывает рвотный рефлекс. 3�98 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 71 3. Больного (в положении сидя) просят проглотить зонд, при этом нужно делать глотательные движения на высоте глубоких вдохов. После того как первая отметка зонда окажется на уровне зубов исследуемого (на это требуется 5—10 мин), зонд продвигают ещё на 5—10 см, больного укладывают на левый бок и откачивают содержимое желудка. Затем больного просят лечь на спину с небольшим поворотом вправо или медленно ходить по комнате и постепенно (со скоростью 1 см/мин) проглатывать зонд до второй отметки. 4. После этого больного укладывают на правый бок, конец зонда вставляют в первую пробирку, находящуюся в штативе. Если олива зонда находится в желудке, в пробирку вытекает мутное содержимое желудка; выделение прозрачной янтарного цвета жидкости указывает на расположение оливы в двенадцатиперстной кишке. Местонахождение оливы можно проверить, вводя воздух с помощью шприца через зонд, при этом оливу, находящуюся в желудке, больной ощущает, а в двенадцатиперстной кишке не чувствует. Достоверно положение зонда можно определить при рентгенологическом исследовании. Прохождению зонда в двенадцатиперстную кишку может мешать пилороспазм, для устранения которого делают инъекцию атропина. При классическом дуоденальном зондировании получают три порции содержимого. • Первая порция — порция А, или дуоденальная (холедоходуоденальная), — смесь золотисто-жёлтого цвета щелочной реакции, состоящая из панкреатического сока, жёлчи и секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. После получения порции А через зонд вводят один из раздражителей, вызывающих сокращение жёлчного пузыря. В качестве раздражителя чаще всего используют 33% раствор сульфата магния (20—40 мл), 40% раствор ксилита (40 мл) или 10% раствор сорбита (50 мл), которые вводят в тёплом виде. Также можно использовать более сильное средство — холецистокинин. • Вторая порция — порция В — тёмно-коричневая жёлчь (пузырная жёлчь), поступающая из зонда через 5—25 мин после введения раздражителя. • После порции В начинает выделяться более светлая жёлчь — печёночная желчь, или порция С. Многомоментное (фракционное) дуоденальное зондирование позволяет более достоверно выявлять функциональные нарушения желчевыделения. При многомоментном исследовании после введения зонда в двенадцатиперстную кишку жёлчь больного собирают каждые 5 мин в отдельные пробирки и отмечают следующие фазы. • Первая фаза — холедоховая, продолжающаяся 10—20 мин с момента введения зонда, при этом поступает светло-жёлтая жёлчь объёмом около 16 мл. • Вторая фаза — фаза закрытия сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди);после введения раздражителя выделение жёлчи обычно прекращается на 2—6-й минуте. • Третья фаза — выделение светло-жёлтой жёлчи (порции А) в период от начала открытия сфинктера Одди до появления пузырной жёлчи. В норме эта фаза длится 3—6 мин, объём выделенной жёлчи составляет около 5 мл. • Четвёртая фаза — выделение тёмной пузырной жёлчи (порции В) объёмом около 50 мл, фаза продолжается 20—30 мин. Практические навыки • Пятая фаза — выделение светло-жёлтой печёночной желчи (порции С) из печёночных протоков. Порцию С целесообразно собирать в течение 1 ч и более, наблюдая за динамикой её секреции. Для оценки полноты сокращения жёлчного пузыря иногда после этой фазы повторно вводят желчегонное вещество; при нормально функционирующем жёлчном пузыре повторная стимуляция не даёт эффекта. Определение количества лейкоцитов В пробирку наливают 0,4 мл раствора Тюрка. Капиллярной пипеткой набирают из свежей капли 0,02 мл крови, осторожно выдувают её в пробирку с реактивом и ополаскивают им пипетку. Смесь хорошо перемешивают. Концом круглой стеклянной палочки отбирают каплю разведённой крови и наносят на край шлифованного стекла камеры Горяева. Подсчёт лейкоцитов ведут в 100 больших квадратах, собранных вместе по четыре. При этом используют малое увеличение микроскопа. Полученное значение умножают на 25, при этом получают количество лейкоцитов в 1 мкл периферической крови. Определение лейкоцитарной формулы Приготовление мазка крови К выступившей капле крови (при заборе периферической крови) прикасаются частью предметного стекла, близкой к одному из его концов. Шлифованное стекло подводят к капле под углом 45° и дают ей растечься по её шлифованной поверхности, после чего быстро и без сильного нажима, чтобы не повредить клеточные элементы, шлифованное стекло проводят по длине предметного стекла. Капля крови при движении должна находиться позади шлифованного стекла. Быстро, чтобы не изменилась морфология клеток, мазок высушивают на воздухе (до исчезновения влажного блеска). В середине мазка пишется фамилия больного. Хорошо сделанный мазок должен быть желтоватым и просвечивать. Фиксация мазка крови Фиксация необходима для прикрепления крови к стеклу и придания стойкости форменным элементам крови по отношению к воде, содержащейся в красителе. Мазок крови фиксируют опусканием его пинцетом в метиловый спирт на 5 мин. Затем мазок вынимают пинцетом и высушивают на воздухе. Окрашивание мазка Мазок крови заливают разведённым красителем Романовского—Гимзы (метиловый азур и жёлтый эозин) и выдерживают 30 мин. Далее краситель смывают сильной струёй воды и ставят вертикально для просушивания. Подсчёт лейкоцитарной формулы Мазок исследуют с иммерсионной системой. Подсчёт ведут в четырёх углах по краям мазка, считая в каждом углу по 50 лейкоцитов. Мазок передвигают поле за полем по ломаной прямоугольной линии. После завершения подсчёта вычисляют процентное содержание отдельных видов лейкоцитов. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ |