Анатомия и физиология. Гайворонский, Ничипорук. Учебник допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования
 Скачать 12.08 Mb.
|
|
Строение. Гортань, larynx, расположена в передней области шеи. Вверху она с помощью связок соединяется с подъязычной костью, внизу продолжается в трахею (рис. 8.4). Верхняя граница гортани расположена на уровне межпозвоночного диска между IV и V шейными позвонками. Нижняя — на уровне VII шейного позвонка. Спереди гортань прикрыта мышцами шеи. Сзади от нее расположена глотка, сбоку проходят сонные артерии, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. В полости гортани можно выделить три отдела верхний — преддверие, средний — промежуточную часть и нижний — подголосовую полость. Границами между отделами являются парные пред дверные и Рис. 8.4. Гортань (вид спереди — подъязычная кость 2 — верхний рог щитовидного хряща 3 — пластинка щитовидного хряща 4 — нижний рог щитовидного хряща 5 — перстневидный хрящ 6 — хрящи трахеи 7 — кольцеобразные связки трахеи 8 — перстнещитовидный сустав 9 — эластический конус 10 — верхняя вырезка щитовидного хряща 11 — щитоподъязычная мембрана Рис. 8.5. Поперечный разрез гортани (вид сзади — преддверие гортани II — промежуточная часть III — подголосовая полость 7 — надгортанник; 2 — щитовидный хрящ 3 — преддверная складка 4 — желудочек гортани 5 — голосовая мышца 6 — перстнещитовидная мышца 7 — перстневидный хрящ 8 — хрящ трахеи 9 — голосовая складка голосовые складки, ограничивающие две щели, которые также называются преддверной и голосовой. Просвет голосовой щели более узкий и может изменяться под действием мышц гортани. Верхний отдел гортани довольно широкий. Он простирается от входа в гортань до преддверных складок. Промежуточная часть представляет собой самый узкий отдел. Это пространство ограничено сверху преддверными, а снизу — голосовыми складками. В промежуточной части между складками с каждой стороны расположено углубление — желудочек гортани (Морганиев желудочек. Желудочки гортани играют роль резонаторов воздуха при голосообразо- вании. Кроме того, они обеспечивают согревание вдыхаемого воздуха. Ниже голосовых складок расположена подголосовая полость. По направлению книзу она постепенно расширяется и продолжается в полость трахеи. Благодаря отличающейся ширине просвета различных отделов гортани на фронтальном и сагиттальном срезах она имеет форму песочных часов (рис. Основу органа образуют хрящи, которые разделяют на парные и непарные. Непарными являются щитовидный, перстневидный и надгортанный хрящи (риск парным относят черпаловидный, конусовидный, рожковидный и зерновидный. Щитовидный хрящ в виде щита спереди закрывает остальные. Он состоит из двух пластинок, соединенных под острым углом, который называется выступом гортани. Он легко прощупывается (пальпи руется) под кожей в области шеи в виде плотного по консистенции возвышения. У мужчин это образование хорошо выражено и называется кадыком (Адамово яблоко. От каждой пластинки отходит верхний и нижний рога. Между подъязычной костью и щитовидным хрящом располагается щитоподъязычная мембрана. Надгортанный хрящ лежит кзади от корня языка, над входом в гортань. Он имеет широкую верхнюю часть — пластинку, которая книзу суживается, образуя стебелек, или ножку. Надгортанный хрящ, покрытый слизистой оболочкой, называется надгортан- 230 Рис. 8.6. Хрящи и мышцы гортани: а, г — вид сбоку б — вид спереди в, д — вид сзади е — сагиттальный разрез 1 — перстневидный хрящ 2 — выступ гортани 3 — надгортанник; 4 — верхний рог щитовидного хряща 5 — нижний рог щитовидного хряща б — дуга перстневидного хряща 7 — перстнещитовидный сустав 8 — черпаловидный хрящ 9 — перстне черпаловидный сустав 10 — пластинка перстневидного хряща 11 — латеральная перстнечерпаловидная мышца 12 — черпалонадгортанная мышца 13 — щиточерпа ловидная мышца 14 — задняя перстнечерпаловидная мышца 15 — косая черпало видная мышца 16 — поперечная черпаловидная мышца 17 — преддверная складка 18 — желудочек гортани 19 — голосовая складка ником. Основная его функция — препятствие для попадания в нижние дыхательные пути воды и пищи. Перстневидный хрящ расположен ниже остальных и образует основание гортани. Свое название он получил благодаря специфической форме перстня. В нем выделяют дугу и пластинку . Черпаловидный хрящ парный. Он расположен сзади на пластинке перстневидного хряща. Он имеет голосовой и мышечный отростки. Между щитовидным хрящом и голосовым отростком натянута голосовая связка. Мышечный отросток служит для фиксации некоторых мышц гортани. Остальные парные хрящи незначительных размеров и расположены в слизистой оболочке в области входа в гортань конусовидный и рожковидный, а в толще латеральной части щитоподъязычной мембраны — зерновидный. Хрящи гортани соединяются между собой с помощью связок и суставов. Щитовидный хрящ с перстневидным соединяются с помощью двух перстнещитовидных суставов. Перстнечерпаловидные суставы расположены между перстневидным хрящом и основаниями черпаловидных хрящей. В этом суставе черпаловидный хрящ вращается вокруг вертикальной оси, что приводит к расширению или сужению голосовой щели. Мышцы гортани — поперечнополосатые и сокращаются произвольно. Их классифицируют на скелетные и собственные. Скелетные мышцы гортани перемещают ее вверх или вниз при глотании и образовании голоса. Согласно классификации они относятся к мышцам шеи, расположенным ниже подъязычной кости (грудинощито видная и щитоподъязычная). Собственные мышцы гортани по функции подразделяют на четыре группы) мышцы, влияющие на ширину входа в гортань черпалонад гортанная мышца, которая закрывает вход в гортань) мышцы, влияющие на положение надгортанника: щитонад гортанная мышца, поднимающая надгортанник; 3) мышцы, влияющие на ширину голосовой щели: • расширяющая (задняя перстнечерпаловидная); • суживающие (боковая перстнечерпаловидная, щиточерпаловид ная; поперечная и косая черпаловидные мышцы) мышцы, влияющие на состояние голосовой связки: • напрягающие (перстнещитовидная мышца); • расслабляющие (голосовая мышца). Изнутри гортань покрыта слизистой оболочкой, поверхность которой выстлана мерцательным эпителием. Только в области голосовой складки расположен многослойный плоский неороговевающий эпителий. Слизистая оболочка, за исключением области голосовых складок, срастается с подслизистой основой рыхло. Особенно это характерно для области преддверных складок. В этих местах возможно возникновение отеков, затрудняющих дыхание. Такое состояние носит название ложный круп, возникающий у детей раннего воз раста. Функции гортани Гортань относится к нижним дыхательным путями обеспечивает проведение воздуха. В слизистой оболочке гортани и трахеи расположены многочисленные рецепторы, при раздражении которых возникает так называемый кашлевой рефлекс, являющийся защитным механизмом при попадании большого числа пылевых частиц. Одновременно гортань является органом голосооб- разования. Голосообразование осуществляется благодаря голосовым связкам, расположенным в одноименных складках. На образование звуков вли- 232 Рис. 8.7. Формы голосовой щели при различных функциональных состояниях (схема): а — голосовая щель при фонации; б — голосовая щель при спокойном дыхании в — голосовая щель при глубоком дыхании 1 — голосовая связка 2 — перепончатая часть голосовой щели 3 — хрящевая часть голосовой щели 4 — мышечный отросток черпаловидного хряща 5 — перстневидный хрящ 6 — голосовой отросток чер паловидного хряща 7 — щитовидный хрящ яют степень их натяжения, а также ширина голосовой щели (рис. 8.7). При спокойном дыхании она составляет 5 мм, при глубоком дыхании и громком крике — 15 мм. При разговоре ширина голосовой щели изменяется — то сужается, то расширяется. Существенную роль в произнесении звуков играет степень натяжения голосовых связок. Они напрягаются и расслабляются под влиянием соответствующих мышц. На выдохе струя воздуха, проходя через голосовую щель, приводит связки и складки в колебательные движения. При этом образуются звуки, которые зависят от частоты и амплитуды колебания связок. Частота колебания определяет высоту голоса, а амплитуда — его силу. Кроме того, голос зависит от положения языка, губ, мягкого нёба, проходимости полости носа и его придаточных пазух. Мужчины обладают более длинными голосовыми складками по сравнению с женщинами. Поэтому мужской голос, как правило, ниже женского. Трахея и главные бронхи Трахея (дыхательное горло, trachea, — полая цилиндрическая трубка длиной 11 - 13 см. Она начинается от гортани на уровне VII шейного позвонка. Между IV и V грудными позвонками она разделяется на два главных бронха, образуя бифуркацию трахеи. В трахее выделяют шейную игру дну ю части. В шейном отделе к ней приле жит щитовидная железа. В грудной полости трахея располагается в средостении, разграничивая его на переднее и заднее. Здесь к ней прилегают крупные сосуды, включая аорту. Позади трахеи на всем ее протяжении находится пищевод. Слизистая оболочка трахеи выстлана мерцательным эпителием. В ней содержатся многочисленные железы. Основу органа составляют 15 — 20 хрящевых полуколец, которые соединяются между собой с помощью связок. Задняя стенка лишена хрящевой ткани — это перепончатая часть трахеи. Ее основу составляет соединительная ткань и гладкие мышцы, расположенные в поперечном направлении. Благодаря наличию хрящевых полуколец трахея не спадается придыхании. Снаружи орган покрыт адвентициальной оболочкой. Главные бронхи bronchi principales, расходятся под углом 70°. Правый главный бронх короче и шире, длиной 3 см, он расположен более вертикально и является непосредственным продолжением трахеи. Вследствие данной особенности инородные тела чаще попадают в этот бронх (в 70—80 % случаев. Левый главный бронх длиной 4—5 см. Главные бронхи входят в состав ворот легких, внутри которых они разделяются, давая начало бронхиальному дереву. Принципы строения стенки главных бронхов и стенки трахеи сходны. Она также, как и трахея, состоит из хрящевых полуколец. Слизистая оболочка изнутри выстлана мерцательным эпителием. Снаружи главные бронхи покрыты адвентициальной оболочкой. Легкие Строение легких. Легкое, pulmo (греч. — pneumon), — это паренхиматозный орган, расположенный в грудной полости (рис. 8.8). Правое легкое немного преобладает по размерам над левым. Масса правого легкого колеблется в норме от 360 дог, левого — 325—480 г. В каждом легком выделяют диафрагма льну юре б ер ну юс ред осте н ну ю им еж долевые поверхности. Сзади в пределах реберной поверхности выделяют позвоночную часть. Свое название поверхности легких получили от образований, к которым они прилежат. Диафрагмальная поверхность соприкасается с диафрагмой, реберная — с внутренней поверхностью ребер, средостенная — с органом средостения, а ее позвоночная часть — с грудным отделом позвоночного столба, междолевые поверхности долей легкого прилежат друг к другу. Средостенная поверхность левого легкого в нижней части имеет углубление — сердечную вырезку. Друг от друга поверхности отделены краями. Передний край расположен между реберной и средостенной поверхностями задний между средостенной и реберной нижний отделяет реберную и средостенную поверхности от диафрагмальной. 234 Рис. 8.8. Легкие — трахея 2 — верхушка легкого 3 — верхняя доля 4 — реберная поверхность 5 — нижняя доля 6 — нижний край 7 — средостенная поверхность 8— передний край 9 — главные бронхи 10 — средняя доля 11 — косая щель 12 — горизонтальная щель Каждое легкое имеет верхушку и основание. Верхушка расположена над ключицей и выступает примерно на 2 см выше. Основание соответствует диафрагмальной поверхности. Снаружи легкие покрыты серозной оболочкой — висцеральной плеврой. Каждое легкое состоит из долей, разделенных щелями. В правом легком различают три доли верхнюю, среднюю и нижнюю В левом — две верхнюю и нижнюю Косая щель имеется в каждом легком, пересекает все три его поверхности, проникая внутрь органа. В левом легком она отделяет нижнюю долю от верхней, в правом — нижнюю от верхней и средней. Косая щель идет почти одинаково на обоих легких. Начинается она на заднем крае примерно на уровне III грудного позвонка, идет вперед, а затем направляется поре берной поверхности впереди вниз походу ребра. В правом легком кроме косой щели имеется горизонтальная щель. Она отделяет от верхней доли треугольный участок — среднюю долю. Горизонтальная щель начинается от косой щели и проходит в проекции IV ребра. Доли легких состоят из сегментов, те. участков в форме конуса, который обращен основанием к поверхности легкого, а верхушкой — к его корню. Между собой сегменты разделены рыхлой соединительной тканью. Это позволяет при некоторых хирургических вмешательствах удалять не всю долю легкого, а лишь пораженный сегмент. В обоих легких выделяют по 10 сегментов. Каждый состоит из долек — участков легкого пирамидальной формы. Максимальный ее размер не превышает 10—15 мм. В общей сложности в обоих легких насчитывается около 1000 долек На средостенной поверхности расположены ворота легких, куда входят главный бронх, легочная артерия и нервы, а выходят две легочные вены и лимфатические сосуды. Эти образования, окруженные соединительной тканью, составляют корень легкого. В корне левого легкого сверху расположена легочная артерия, затем — главный бронх, ниже которого находятся две легочные вены (правило А—Б В. В правом легком элементы его корня расположены по правилу Б — А — В : главный бронх, затем легочная артерия, ниже — легочные вены. Легочная артерия несет бедную кислородом (венозную) кровь от правого желудочка сердца. Легочные вены транспортируют артериальную, насыщенную кислородом кровь в левое предсердие. Следует отметить, что обеспечение легочной ткани питательными веществами и кислородом сосудами малого круга кровообращения не осуществляется. Эту функцию берут на себя бронхиальные артерии, отходящие от грудной части аорты. Основное предназначение малого круга — удаление из крови углекислого газа и насыщение ее кислородом. Бронхиальное дерево. Главный бронх в воротах легкого делится на долевые, количество которых соответствует количеству долей в правом — 3, в левом — 2). Эти бронхи входят в каждую долю и разделяются на сегментарные. Соответственно количеству сегментов выделяют 10 сегментарных бронхов. В бронхиальном дереве сегментарный бронх является бронхом III порядка (долевой — II, главный — I). Сегментарные в свою очередь разделяются на субсегмен- тарные (9— 10 порядков ветвления. Бронх диаметром около 1 мм входит в дольку легкого, поэтому называется дольковым. Он также многократно делится. Бронхиальное дерево заканчивается концевыми (терминальными) бронхиолами. Слизистая оболочка внутрилегочных бронхов изнутри выстлана мерцательным эпителием. В ней расположены многочисленные слизистые железы. Реснички эпителия перемещают слизь с осевшими на ней частицами вверх, по направлению к глотке. Под слизистой оболочкой находятся гладкие мышечные клетки, а снаружи от них — хрящ. Хрящевые полукольца в стенке главного бронха превращаются в долевых бронхах в хрящевые кольца. С уменьшением калибра уменьшаются размеры хрящевых пластинок. Постепенно кольца превращаются лишь в небольшие включения хряща. Выраженность гладких мышц с уменьшением диаметра бронхов возрастает. Бронхиолы в отличие от бронхов не имеют в стенке хрящевых элементов, их средняя оболочка представлена только гладкой мускулатурой. В связи с такими особенностями строения многие дыхательные расстройства возникают на уровне бронхиол (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, бронхоспастический синдром и т.д.). Наружная оболочка представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, которая отделяет бронхи от паренхимы легких Терминальные бронхиолы заканчивают воздухоносный отдел дыхательной системы. Они переходят в респираторные (дыхательные) бронхиолы (I, II, III порядков. Их отличительной особенностью является наличие отдельных тонкостенных выпячиваний — альвеол рис. 8.9). Респираторные бронхиолы III порядка дают начало альвеолярным ходам, которые заканчиваются скоплениями альвеола льве о ля р н ы миме ш очками. Респираторные бронхиолы I, II, III порядков, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки образуют ацинус — структурно-функциональную единицу легкого, в которой происходит обмен газов между внешней средой и кровью. Стенка альвеол состоит из одного слоя клеток — альвеолоцитов, расположенных на базальной мембране. По другую сторону базальной мембраны находится густая сеть кровеносных капилляров. Альвеолярный эпителий постоянно вырабатывает поверхностно-ак- тивное вещество, называемое «сурфактантом», который снижает поверхностное натяжение и препятствует слипанию альвеол при выдохе. Он также очищает их поверхность от попавших с воздухом инородных частиц и обладает бактерицидной активностью. Рис. 8.9. Схема внутреннего строения легкого — ветвь легочной артерии 2 — сегментарный бронх 3 — терминальная бронхиола 4 — альвеолы 5 — альвеолярный ход 6 — респираторная бронхиола 7 — висцеральная плевра 8 — сеть капилляров 9 — нервные волокна 10 — субсегментар- ный бронх 11 — гладкие мышцы 12 — бронхиальная артерия 13 — бронхиальная вена Рис. 8.10. Границы легких и плевры — верхняя граница легких и плевры 2 — передняя граница легких и плевры 3 — сердечная вырезка (проекция 4 — нижняя граница легкого 5 — нижняя граница плевры 6 — косая щель (проекция 7 — горизонтальная щель (проекция I —IX — ребра Таким образом, альвеолярный воздух и кровь непосредственно не сообщаются между собой. Они разделяются так называемой альвеоляр- но-капиллярной мембраной, или а эр о гема т и чески м барьером. В состав его входят сурфактант, альвеолоциты, базальная мембрана (общая для альвеолоцитов и эндотелиоцитов), эндотелий капилляров. Суммарная площадь аэрогематического барьера составляет примерном. Газы переходят через альвеолярно-капиллярную мембрану путем диффузии. Направление и интенсивность перехода газов зависит от их концентрации в воздухе и крови. |