9 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО УГОЛОВНЫМ И ГРАЖДАНСКИМ МОДУЛЬ ДЕЛАМ О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
9.1. Частный модуль.
Юридические основы деятельности врача
Конституция Российской Федерации (1993 г.).
Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (1993 г.).
Закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»
(1991 г.).
Закон РФ «О трансплантации органов и/или тканей человека» (1992 г.).
Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1992 г.).
Закон РФ «О защите прав потребителей» (1992 г.) и др.
Правовые нормативные документы, регламентирующие врачебную деятельность;
Согласно ст. 41 Конституции РФ, “Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений”.
Основные принципы деятельности медицинских учреждений и медицинских работников по практической реализации упомянутого конституционного права граждан изложены в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993), Закон РСФСР "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1991), Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (1992), Закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (1992), Закон РФ "О защите прав потребителей" (1992) и др.
Поводы, порядок организации и производства судебно-медицинской экспертизы в случае привлечения медицинских работников за профессиональные правонарушения.
Поводом для привлечения к юридической ответственности медицинских работников является исковое заявление пациента или его родственников. Во избежание необоснованного обвинения врача предусмотрен определенный порядок возбуждения уголовных дел при профессиональных нарушениях медицинских работников. До возбуждения уголовного дела по факту выявленных грубых ошибок и дефектов оказания медицинской помощи создается ведомственная специальная комиссия для проведения служебного расследования на уровне районного, городского и другого вышестоящего органа здравоохранения. Ведомственная специальная комиссия исследует подлинники медицинских документов и заключение комиссии лечебно-профилактического учреждения, анализирующей конкретный неблагоприятный исход. Определение дефектов достигаться сравнением существующих стандартов помощи применительно к данному диагнозу с конкретным объемом лечения. Кроме того, комиссия исследует наличие листов согласия, договоров, информации о риске неблагоприятных исходов при различных вмешательствах и у разных специалистов.
При получении результатов служебного расследования прокурор решает вопрос о возбуждении уголовного дела. Основанием для его возбуждения является установление факта взаимодействия пациента с медицинским персоналом — служебного или профессионального; наличие вреда у пациента как последствия этого взаимодействия; наличие прямой или косвенной связи между возникшим вредом и взаимодействием.
При возбуждении уголовного дела следователь выносит постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, которая проводится комиссионно в составе судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей-клиницистов. При наличии вины в действиях медицинского работника юридическая квалификация уголовных дел осуществляется по соответсвующей статье Уголовного Кодекса.
Главным источником доказательств виновности или невиновности врача является мнение экспертной комиссии. Мнение экспертной комиссии выясняется через поставленные вопросы. Необходимую информацию экспертная комиссия получает из медицинских документов, результатов клинического анализа неблагоприятного исхода и ведомственной оценки качества оказания медицинской помощи, материалов уголовного дела, а также научной литературы. Привлекаемый к ответственности медицинский работник с согласия следователя имеет право присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других лиц.
Виды неблагоприятных исходов лечения.
Существует достаточно большое количество вариантов исхода лечения, которые на уровне конкретного пациента с разной степенью объективности могут быть расценены как неблагоприятные. Каждый из них несет изменение качества дальнейшей жизни по сравнению с состоянием здорового человека в сторону ухудшения, каждый из них закономерно может вызывать неудовлетворенность больного результатом взаимодействия с медицинским учреждением и расцениваться как вред здоровью, каждый из них может стать поводом для обращения в суд с гражданским иском. Схематично неблагоприятные исходы можно сгруппировать в три категории:
1. Летальный исход непосредственно в процессе лечения в медицинском учреждении или в очевидной временной связи с ним.
2. Ухудшение состояния здоровья пациента во время госпитализации (амбулаторного лечения) или в очевидной временной связи с ней. Ухудшение может проявляться в формах: перехода основного заболевания в более тяжелую форму, на следующую степень тяжести, к менее благоприятному прогнозу, возникновения осложнений, обострения сопутствующих заболеваний, возникновения новых болезней (нозокомиальных инфекций, дисбактериоза, тромбофлебита и т.д.), последствий осуществления медицинских вмешательств (аллергических реакций, идиосинкразии, послеоперационных осложнений и т.д.).
3. Отсутствующая или не устраивающая пациента динамика в процессе и по окончании лечения: сохранение объективной и (или) субъективной симптоматики заболевания, вынужденные изменения образа жизни (профессиональной деятельности, физической активности, пищевых стереотипов, пожизненная хроническая медикация и т.п.), физические и психические страдания, вызванные самим медицинским вмешательством и (или) его эффектами (болезненность манипуляции, неприятные ощущения в послеоперационном периоде, ухудшение качества жизни пациента с колостомией, цистостомой, резекцированным кишечником и др.).
9.2. Частный модуль.
Общие вопросы юридической ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения
Любой врач должен иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей.
Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения включает уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.
Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения включает уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.
Уголовная ответственность врача наступает за преступления, предусмотренные Уголовным Кодексом Российской Федерации (УК РФ). Ст. 14 УК РФ определяет, что преступление – это виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное УК под угрозой наказания. При этом общественно опасным признается такое деяние, которое причиняет или создает угрозу причинения объектам, охраняемым законом. К числу таких объектов относится жизнь и здоровье человека, поэтому применительно к медицинским работникам их профессиональным преступлением будет такое деяние (как действие, так и бездействие), которое причиняет вред здоровью граждан или создает угрозу его причинения.
Закон предусматривает две формы вины при совершении преступления.
Ст. 24 УК РФ предусматривает, что умышленное преступление может быть свершено с прямым или косвенным умыслом. О прямом умысле говорят в том случае, когда виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно-опасных последствий и желало их наступления. В профессиональной медицинской практике такие преступления крайне редки. Если виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможность их наступления, не желало, но сознательно допускало их наступление или относилось к ним безразлично, речь идет об умышленном преступлении, совершенном с косвенным умыслом.
Неосторожное преступление может быть совершено по легкомыслию или небрежности. В первом случае (преступное легкомыслие), виновное лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействий), но без достаточных к тому оснований, рассчитывало на их предотвращение. Во втором случае (преступная небрежность) виновное лицо не предвидело возможность наступления таких последствий, однако должно было и могло их предвидеть. На практике преступная небрежность нередко связана с некомпетентностью врача, его безграмотностью.
Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения
Профессиональные преступления медицинских работников систематизированы российским уголовным законодательством:
Преступления против жизни и здоровья
Умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью или смерти пациенту
(ст. 105, 109, 111, 112, 115, 118).
Заражение венерической болезнью (ст. 121) и ВИЧ-инфекцией (ст. 122).
Незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ).
Неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ).
При выполнении своих профессиональных обязанностей медицинский работник может совершить умышленное (как правило, с косвенным умыслом) или неосторожное действие либо бездействие, последствиями которых могут быть вред здоровью или смерть пациента. В таких случаях ответственность наступает
за убийство (ст. 105)
причинение смерти по неосторожности (ст. 109)
причинение умышленного вреда здоровью (ст.ст. 111,112, 115)
причинение вреда здоровью по неосторожности (ст. 118)
Закон предусматривает ответственность за заражение венерической болезнью /ст. 121/ и ВИЧ-инфекцией /ст. 122/ если заражение произошло вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей
Ст. 123 УК РФ предусматривает незаконное производство аборта. По закону аборт может быть проведен только в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид медицинской деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку, т.е. акушерами или гинекологами, либо врачами, прошедшими соответствующую специализацию.
Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред здоровью, либо смерть больного наказывается по ст. 124 УК РФ. Неоказание помощи больному может выразиться в том, что медицинский работник в конкретных условиях не выполняет действий, направленных на спасение жизни, излечение или облегчение страданий.
Законом предусматриваются следующие уважительные причины неоказания медицинской помощи:
крайнее переутомление или болезнь медицинского работника, требующие постельного режима или изоляции (в случае заразного заболевания);
занятость лечением другого, не менее тяжело больного пациента;
отсутствие транспортных средств для выезда к далеко находящемуся больному.
Медицинские работники медико-социальных учреждений могут быть привлечены к уголовной ответственности за оставление в опасности людей, находящихся в этих учреждениях /ст. 125 УК РФ/. Ответственность наступает в том случае, если виновный был обязан оказывать помощь, имел возможность ее оказывать, однако своим бездействием поставил пострадавшего или беспомощного человека в опасное для жизни или здоровья состояние.
Преступления против здоровья населения и общественной безопасности
Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт и хищение наркотических средств и психотропных веществ, незаконная выдача или подделка рецептов на такие вещества и средства (ст. 228, 229, 233 УК РФ).
Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ).
Нарушения санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей (ст. 236 УК РФ).
Невыполнение или нарушение карантинных правил в случае угрозы возникновения или распространения эпидемических инфекционных заболеваний (ст. 236 УК РФ).
Сокрытие или искажение информации об обстоятельствах (событиях, фактах, явлениях), создающих опасность для жизни и здоровья людей (ст. 237 УК РФ).
Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт и хищение наркотических средств и психотропных веществ, а также незаконная выдача или подделка рецептов на такие вещества и средства влекут за собой уголовную ответственность (ст.ст. 228, 229, 233 УК РФ).
Ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ).
Порядок обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения определяется специальным законом от 19 апреля 1991г. Под санитарно-эпидемиологическим благополучием населения закон понимает такое состояние общественного здоровья и среды обитания людей, при котором отсутствует опасное и вредное влияние на организм человека факторов окружающей среды и имеются благоприятные условия его жизнедеятельности.
Важным разделом закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" являются положения об ответственности за нарушения его требований. Здесь дается понятие санитарного правонарушения, под которым признается посягающее на права граждан и интересы общества противоправное, виновное (умышленное или неосторожное) деяние (действие или бездействие), связанное с несоблюдением санитарного законодательства.
Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей /ст. 236 УК РФ/. Статья подразумевает действующие правила и инструкции, направленные на предотвращение эпидемий или массовых отравлений. К их числу относятся правила проведения предохранительных прививок, правила выявления больных и бациллоносителей, правила обязательной регистрации инфекционных заболеваний, изоляции и госпитализации больных и др.
В случае угрозы возникновения или распространения эпидемических инфекционных заболеваний на соответствующих территориях вводятся особые карантинные правила, направленные на предупреждение, распространение и ликвидацию эпидемических заболеваний. Нарушение этих правил также образует состав преступления, предусмотренного ст. 236 УК РФ.
Врач несет уголовную ответственность как в случае ненадлежащего выполнения установленных санитарно-эпидемиологических правил, так и в случае их невыполнения.
В ряде случаев медицинские работники могут привлекаться к уголовной ответственности за сокрытие или искажение информации об обстоятельствах /событиях, фактах, явлениях/, создающих опасность для жизни и здоровья людей /ст. 237 УК РФ/. Такая ответственность может возникать при сокрытии или искажении информации о больных с венерическими, острозаразными инфекционными заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, радиационными поражениями и т.п.
Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления.
Злоупотребление должностными полномочиями (ст. 283 УК РФ).
Превышение должностных полномочий (ст. 286 УК РФ).
Незаконное участие в предпринимательской деятельности (ст. 289 УК РФ).
Получение взятки (ст. 290 УК РФ).
Служебный подлог (ст. 292 УК РФ).
Халатность (ст. 293 УК РФ).
Злоупотребление должностными полномочиями /ст. 283 УК РФ/
Под злоупотреблением должностными полномочиями понимается использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это совершено из корыстной или личной заинтересованности и повлекло существенные нарушения охраняемых законом интересов граждан или государства. Оно может иметь место при определении нетрудоспособности, инвалидности, годности к военной службе, при присвоении квалификационной категории специалиста и др.
Превышение должностных полномочий /ст. 286 УК РФ/
Должностными лицами в медицинских учреждениях являются сотрудники, постоянно, временно или по специальному полномочию выполняющие организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции.
Под превышением должностных полномочий понимают совершение должностным лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества и государства.
Нарушение порядка трансплантации органов и тканей человека, предусмотренного специальным законом РФ от 22.12.1992 г. - органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи, забор органов и тканей разрешается только в государственных специализированных учреждениях здравоохранения, не допускается изъятие органов и /или/ тканей от трупа, если на момент изъятия известно, что при жизни умерший человек, его близкие родственники или законные представители заявляли о несогласии с таким изъятием, разрешение на изъятие органов и /или/ тканей от трупа дает главный врач учреждения здравоохранения, в котором производится изъятие, а при проведении судебно-медицинской экспертизы — и судебно-медицинский эксперт,
Важнейшим положением, допускающим изъятие органов и (или) тканей у трупа, является констатация смерти, т.е. когда имеются бесспорные доказательства факта смерти, причем зафиксированные консилиумом врачей-специалистов (ст. 9). Заключение консилиума о факте наступившей смерти должно происходить в точном соответствии с процедурой, утвержденной Минздравом Российской Федерации. В законе говорится о "смерти головного мозга", т.е. о состоянии обреченности организма, о невозможности восстановить функцию головного мозга
Превышение полномочий должностным лицом может проявляться и в других формах. Например, "Инструкция о порядке заполнения и выдачи "Врачебных свидетельств о смерти" предусматривает выдачу этих документов патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами только на основании вскрытия трупа. Нарушение этого порядка носит явно противоправный порядок. Причем ответственность помимо указанных лиц несет и руководитель учреждения, где нарушается соответствующий порядок.
Незаконное участие в предпринимательской деятельности /ст. 289 УК РФ/.
Считается преступлением незаконное участие в предпринимательской деятельности. В таких случаях речь идет об учреждении должностным лицом организации, осуществляющей предпринимательскую деятельность, либо участие в управлении такой организацией лично или через доверенное лицо вопреки запрету, установленному законом, если эти деяния связаны с предоставлением такой организации льгот и преимуществ или с покровительством в иной форме /например, перераспределением потока "выгодных" пациентов, первоочередное обеспечение коммерческой организации современной диагностической аппаратурой, эффективными медикаментозными средствами и т.п./.
Служебный подлог /ст. 292 УК РФ/, получение взятки /ст. 290 УК РФ/.
Служебным подлогом является внесение должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной заинтересованности. Применительно к деятельности медицинских работников такими документами могут быть история болезни, медицинская книжка, амбулаторная карта, амбулаторный журнал, медицинские справки и др.
Служебный подлог в большинстве случаев сочетается с другими преступлениями, в частности, с получением взятки. Состав преступления наступает при получении взятки лично или через посредника в любой форме: деньгами, вещами, оказанием услуг и др.
Халатность /ст. 293 УК РФ/.
В соответствии со ст. 293 УК РФ халатность — это "неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства". Должностное лицо отвечает за халатность только в том случае, когда у него имелась реальная возможность действовать надлежащим образом, а оно пренебрегло ею.
Халатность предполагает наступление существенного вреда, что в медицинской деятельности прямо или косвенно связано с причинением вреда здоровью граждан. Поэтому халатность, допущенная медицинскими работниками, может быть дополнительно квалифицирована как преступление против жизни и здоровья.
Противоправные действия медицинских работников, если они не причинили существенного вреда, не считаются преступлениями, а являются дисциплинарными проступками и влекут дисциплинарную ответственность.
Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность:
Невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ).
Крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ).
Обоснованный риск (ст. 41 УК РФ).
Невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ). Деяние признается совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо не осознавало общественной опасности своего деяния, не предвидело его общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было и не могло их предвидеть (несчастный случай в медицине).
Крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ)
Не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышение пределов крайней необходимости
Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем вред предотвращенный".
Обоснованный риск (ст. 41 УК РФ).
Любое действие или бездействие врача связано с риском для пациента. Даже профилактические мероприятия (например, вакцинация) могут приводить к серьезным осложнениям. Согласно современному законодательству, причинение вреда не считается преступлением в случае, если риск был обоснован. — УК РФ, статья 41:
Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.
Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.
Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия».
Критерии обоснованности риска для врачей:
При использовании рискованного метода наиболее вероятный исход лучше, чем при отказе от него.
Пациент согласен на применение рискованных медицинских действий.
Врач предвидит возможные осложнения применяемого метода и предпринимает меры для их предотвращения, своевременного выявления и лечения.
Гражданская ответственность врача за профессиональные правонарушения
Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан” предусмотрено возмещение ущерба потерпевшему (пациенту) в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.
Для привлечения к ответственности за причинение морального вреда необходимо сочетание следующих обязательных условий:
установление факта противоправного действия конкретного лица;
наличие реального вреда (физических или нравственных страданий, либо того и другого);
наличие причинной связи между противоправным действием и причиненным вредом;
наличие вины лица, причинившего вред.
Определяя размер денежной или иной компенсации морального вреда суд учитывает степень вины ответчика, обстоятельства и условия, при которых был причинен вред, а также степень физических и (или) нравственных страданий с учетом индивидуальных особенностей и социального положения пострадавшего.
«Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусмотрено возмещение ущерба потерпевшему (пациенту).
Ответственность за причинение морального вреда предусматривает сочетание следующих обязательных условий:
− установление факта противоправного действия конкретного лица;
− наличие реального вреда;
− наличие причинной связи между противоправным действием и причиненным вредом;
− наличие вины лица, причинившего вред.
Во избежание необоснованного обвинения врача:
− постановление о возбуждении уголовного дела выносится только с санкции прокурора республики, края, а в больших городах — прокурора города;
− до возбуждения уголовного дела ведомственная специальная комиссия проводит служебное расследование;
− при получении результатов служебного расследования прокурор решает вопрос о возбуждении уголовного дела, и следователь (при возбуждении уголовного дела) выносит постановление о назначении СМЭ;
− СМЭ проводится комиссионно с участием высококвалифицированных врачейклиницистов.
Вопросы.
Какие правовые, нормативные докумен-ты регламентируют врачебную деятельность?
Перечислите права пациента.
Какие бывают виды неблагоприятных исходов лечения?
Какова юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения?
Какова гражданская ответственность врача за профессиональные правонарушения?
Тестовый контроль исходного уровня знаний.
1. Медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности за неоказание:
1. Специализированной медицинской помощи.
2. Медико-санитарной помощи.
3. Медико-социальной помощи.
4. Первой неотложной медицинской помощи.
Ответ: 4
2. К уголовно наказуемым правонарушениям медицинских работников относятся:
1. Незаконное врачевание.
2. Должностной подлог.
3. Нарушение противоэпидемических правил.
4. Проступки.
Ответ: 1,2,3
3. При рассмотрении «врачебных дел» в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии входит решение вопросов о:
1. Причине смерти больного.
2. Правильности обследования и лечения.
3. Дефектах обследования, диагностики и лечения.
4. Виновности медперсонала в допущенных ошибках.
Ответ: 1,2,3
4. Из перечисленных медицинских работников в уголовно-правовом отношении «должностным лицом» является:
1. Заведующий отделением.
2. Лечащий врач.
3. Ответственный дежурный по приемному покою.
4. Медицинская сестра отделения.
Ответ: 1,3
5. В случае смерти больного, врач может быть привлечен к ответственности при следующих обстоятельствах:
1. Несовершенство существующих методов диагностики и лечения.
2. Профессиональное невежество врача.
3. Атипичность и сложность заболевания.
4. Ненадлежащее выполнение врачом своих профессиональных обязанностей.
Ответ: 2,4
Контроль усвоения учебного материала учебного модуля:
Задача 1.
Перед экспертом поставлены следующие вопросы:
1.Правильно ли был поставлен диагноз при поступлении гр. К. в стационар?
2.В полном ли объеме была оказана медицинская помощь потерпевшему гр. К. при поступлении его в стационар?
3.В полном ли объеме в условиях городской больницы произведено обследование потерпевшего гр. К.?
4.Можно ли спасти жизнь гр. К. при оказании своевременной квалифицированной помощи?
Из медицинской карты на имя К. известно, что поступил в больницу в 16 ч 50 м без направления. Осмотрен в 17 ч 20 м врачом приемного покоя: «Жалобы на боли в поясничной области справа и в груди, кровь в моче. Был избит. Доставлен другом на попутном транспорте через 2 часа. Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная. Пульс 100 ударов в минуту (учащен). Артериальное давление 80/50 мм рт. ст. (снижено). В легких без особенностей. Живот болезненный в правой половине и в области правой почки. Мочеиспускание самостоятельное, моча с кровью. Диагноз: тупая травма поясничной области справа. Ушиб грудной клетки». Госпитализирован в хирургическое отделение. Назначены обезболивающие средства. Рекомендовано наблюдение.
18 ч осмотрен урологом: «Данных за повреждение почек и мочевого пузыря на момент осмотра нет. Рекомендовано наблюдение».
18 ч 30 м сделан обзорный снимок грудной клетки, на котором обнаружен уровень жидкости (крови) в правой плевральной полости со смещением органов средостения влево.
В дневниках осмотра хирурга (19 ч 40 м) и реаниматолога (19 ч 50 м) отмечается общее тяжелое состояние потерпевшего, ясность сознания и наличие жалоб на боли в поясничной области, груди и животе, сообщается что данных травму груди нет (!). Диагноз: наркотическое опьянение».
23 ч 10 м вызов в палату. Больной без сознания. Пульс и артериальное давление отсутствуют. Реанимационные мероприятия безуспешны. В 23.45 констатирована смерть.
Заключительный диагноз: Тупая травма грудной клетки справа и поясничной области с повреждениями внутренних органов. Наркотическое опьянение.
На основании судебно-медицинского исследования трупа К. установлено, что причиной его смерти явилась закрытая тупая травма груди и живота сопровождавшаяся разрывами печени, правой почки, нижней полой вены и пристеночной плевры справа, осложнившейся массивной кровопотерей (3,5 л крови в правой плевральной полости, 0,5 л крови в брюшной полости).
Ответ.
1.При поступлении гр. К., в стационар была диагностирована «тупая травма поясничной области справа. Ушиб грудной клетки». Данный диагноз установлен не правильно, так как не соответствует судебно-медицинскому диагнозу.
2-3.Медицинское обследование и лечение гр. К. заключалось в проведении рентгенографии органов грудной клетки и назначении обезболивающих средств. Проведено несвоевременно, в объеме не соответсвующем тяжести больного. Не были произведены диагностические пункции брюшной и плевральных полостей, не забиралась для экстренного лабораторного исследования кровь и моча. Данные нарушения обусловили развитие массивной кровопотери и наступление смертельного исхода.
4. При оказании своевременной квалифицированной помощи гр.К. исход мог быть благоприятным.
.
Список литературы
Атлас по судебной медицине / Под ред. Ю.И. Пиголкина. — М.: МИА, 2006. — 310 с.
Вермель И.Г. Вопросы судебно-медицинского заключения. — М.: Медицина, 1989. — 128 с.
Витер В.И., Поздеев А.Р., Халиков А.А., Гецманова И.В. Неблагоприятные исходы медицинской практики в правовом и экспертном аспекте. — Ижевск–Уфа, 2008. — 265 с.
Глазунов А.Г., Власов П.А., Буромский И.В. Судебно-медицинская экспертиза радиационной травмы. — М., 2006. — 112 с.
Гофман Э. Учебник судебной медицины. — СПб., 1881. — 697 с.
Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. — М.: Медицина, 1989. — 256 с.
Касумова С.Ю. Патогенез и патоморфология хронических субдуральных гематом // В кн.: Хронические субдуральные гематомы. — М.: Медицина, 1997. — С. 19–34.
Касьянов М.И. Судебно-медицинская экспертиза в случаях скоропостижной смерти. — М.: Медгиз, 1956. — 224 с.
Колкутин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений у живых лиц. — Юрлитинформ, 2002. — 176 с.
Колкутин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская экспертиза при подозрении на членовредительство. — Юрлитинформ, 2004. — 160 с.
Крылов В.В., Гусев С.А., Титова Г.П., Гусев А.С. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии: Клинический атлас. — М.: Макцентр, 2000. — 191 с.
Купов И.Я., Чернобородов Г.Д. О так называемых «специфических» следах и повреждениях от воздействия автомобилей // Судебно-медицинские записки. — Кишинев: Штиница, 1977. — С. 17–18.
Лебедев В.В., Крылов В.В. Замечания к патогенезу ушибов мозга, возникающих по противоударному механизму в остром периоде их развития // Вопросы нейрохирургии. — 1998. — № 1. — С. 22–26.
Лушников Е.Ф., Шапиро Н.А. Аутолиз (морфология и механизмы развития). — М.: Медицина, 1974. — 200 с.
Манулик А.В., Шепелев А.П., Акопов В.И., Ставинский И.М. Современное представление о механизме образования жировоска // Судебно-медицинская экспертиза. — 1999. — Т. 42. — № 6. — С. 7–9.
Марченко М.И. К вопросу о разрушении трупа насекомыми // Судебно-медицинская экспертиза. — 1978. — Т. 22. — № 1. — С. 17–19.
Марченко М.И. Судебно-медицинское значение энтомофауны трупа для определения давности наступления смерти: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 1987. — 13 с.
Медведев Ю.А., Мацко Д. Е., Забродская Ю.М. Бифуркационная недостаточность артериального круга большого мозга // В кн.: Очерки по патологии нервной системы. — СПб.: Медицина, 1996. — С. 83–94.
Микроскопическая техника: Руководство / Под ред. Д.С. Саркисова, Ю.Л. Перова. — М.: Медицина, 1996. — С. 7–50.
Молин Ю.А. Судебно-медицинская экспертиза повешения. — СПб.: НПО «Мир и семья-95», 1996. — 336 с.
Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в судебной медицине: Руководство / Под ред. Ю.И. Пиголкина. — М.: Медицина, 2004. — 304 с.
Мотавкин П.А., Пиголкин Ю.И., Каминский Ю.В. Функциональная морфология кровообращения спинного мозга. — М.: Наука, 1994.
Назаров Г.Н., Николенко Л.П. Судебно-медицинское исследование электротравмы. — М.: Фолиум, 1992. — 144 с.
Науменко В.Г., Митяева Н.А. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине. — М.: Медицина, 1980. — 334 с.
Никитин П.В. Судебно-медицинская оценка концентраций токсикантов в организме человека: Методическое издание. — Кемерово, 1989. — С. 12.
Осипенкова-Вичтомова Т.К. Судебно-гистологическая экспертиза костей. — М.: ВИКРА, 2000. — 144 с.
Список литературы
Осьминкин В.А. Некоторые гистоморфологические изменения при смерти от переохлаждения // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Ижевск: Экспертиза, 1997. — Вып. 9. — С. 46–47.
Осьминкин В.А., Осьминкина Ю.В. Вопросы энтомологии в судебной медицине // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Ижевск: Экспертиза, 1997. — Вып. 9. — С. 138–143.
Орлов Б.Н, Гелашвили Д.Б., Ибрагимов А.К. Ядовитые животные и растения СССР. — М.: Высшая школа, 1990. — 272 с.
Павловский О.М. Методика оссеографического исследования кисти // Методика морфофизиологических исследований в антропологии. — М.: Издательство МГУ, 1981. — С. 44–61.
Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник в 2-х томах. — М.: Медицина, 2000. — Т. 2. — Ч. 2. — 680 с.
Пауков В.С., Угрюмов А.И. Патологическая анатомия алкогольной болезни. Обзор // Новости науки и техники. Сер. мед. вып.: Алкогольная болезнь. — ВИНИТИ, 1997. — № 5. — С. 1–4.
Пашинян Г.А., Тучик Е.С., Колбина Е.Ю. Судебно-медицинская экспертиза легкой черепномозговой травмы. — М., 2005. — 195 с.
Пермяков А.В., Витер В.И. Судебно-медицинская гистология: Руководство для врачей. — Ижевск: Экспертиза, 1998. — 208 с.
Пиголкина Е.Ю., Горелкина М.Г. Судебно-медицинская диагностика легкой черепно-мозговой травмы // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Ижевск: Экспертиза, 1997. — Вып. 9 — С. 80–85.
Пиголкин Ю.И., Дубровин И.А., Дубровина И.А. Огнестрельные переломы плоских костей. — М.: МИА, 2009. — 96 с.
Пиголкин Ю.И., Дмитриева О.А., Щитов Н.Г., Дерягин Г.Б. Сексуальное насилие: теории, подходы и методы исследования. — М.: МИА, 2008. — 456 с.
Пиголкин Ю.И., Морозов Ю.Е., Мамедов В.К. Острая и хроническая алкогольная интоксикация: Руководство для врачей. — М.: МИА, 2003. — 280 с.
Пиголкин Ю.И., Нагорнов М.Н. Переломы свода черепа: механизмы образования, заживление, судебно-медицинская оценка. — М.: Анда, 2004. — 200 с.
Пиголкин Ю.И., Федулова М.В., Гончарова Н.Н. Судебно-медицинское определение возраста. — М.: МИА, 2006. — 224 с.
Пиголкин Ю.И., Попов В.Л. Судебная медицина: Учебник. — М.: Медицина, 2003. — 496 с.
Судебная медицина: Учебник / Под ред. Ю.И. Пиголкина.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.— 360 с.
Пирс Э. Гистохимия. — М.: Мир, 1962. — 962 с.
Подоляко В.П. Морфологические особенности формирования трупных пятен, локализующихся на различных участках тела: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 1998. — 23 с.
Попов В.Л., Шигеев В.Б., Кузнецов Л.Е. Судебно-медицинская баллистика. — СПб., 2002. — 656 с.
Поркшеян О.X. Танатология (происхождение и толкование слова) // Судебно-медицинская экспертиза. — 1989. — Т. 32. — № 2. — С. 3–4.
Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Гайтур Э.И. Субдуральные гематомы // Черепномозговая травма: Клиническое руководство. — М., 2001. — Т. 2. — С. 301–326.
Ромодановский П.О. Комплексная судебно-медицинская диагностика и экспертная оценка повреждений головного мозга при травме головы: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. — М., 1996. — 34 с.
Рубежанский А.Ф. Определение по костным останкам давности захоронения трупа. — М.: Медицина, 1978. — 120 с.
Саенко А.В. Оценка состояния фибрина для определения давности механической травмы // В кн.: Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. — М., 1998. — С. 71–72.
Салтыкова О.Ф. О скоропостижной смерти при новообразованиях различной локализации: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 1949. — 12 с.
Сапожников Ю.С. Криминалистика в судебной медицине. — Киев: Здоров’я, 1970. — 268 с.
Серов Р.А., Чекарева Т.А., Рагузин К.К., Шмырева Т.А. Применения окраски гематоксилином — основным фуксином — пикриновой кислотой (ГОФП) для выявления повреждений миокарда различного генеза // Архив патологии. — 1977. — Т. 29. — № 5. — С. 70–72.
Сингур Н.А. Ушибы мозга. — М.: Медицина, 1970. — 224 с.
Солохин Е.В. Закрытые повреждения спинного мозга // Судебно-медицинская экспертиза. — 2000. — Т. 43. — № 2. — С. 36–38.
Список литературы 419
Солохин А.А., Солохин Ю.А. Судебно-медицинские аспекты травмы от падения с высоты. — М., 1993. — 63 с.
Судебная медицина: Учебник / Под ред. Ю.И. Пиголкина. — М.: Юридическая литература, 2004. — 554 с.
Томилин В.В., Штульман Д.Р., Левин О.С. и соавт. Судебно-медицинские аспекты легкой черепномозговой травмы // Судебно-медицинская экспертиза. — 1999. — № 5. — С. 31–34.
Туманов В.П., Маламуд М.Д. Изменения центральной нервной системы при термической, лучевой и комбинированной травме (Электронно-микроскопическое и гемодинамическое исследование). — Кишинев: Штиница, 1977. — 116 с.
Тимофеев И.В. Патология лечения. — СПб., 1999. — 656 с.
Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е. Судебная медицина: Руководство. — Смоленск, 1998. — 800 с.
Шигеев В.Б., Шигеев С.В., Колударова Е.М. Холодовая смерть. — М., 2004. — 182 с.
Шор Г.В. О смерти человека. — Л.: Кубуч, 1925. — 272 с.
Csuka E., Hans V., Ammann E. Cell activation and inflammatory response following traumatic axonal injury in the rat // Neuroreport. — 2000. — Vol. 11. — № 11. — P. 2587–2590.
Koszyca В., Blumberg P., Manavis H. et al. Widespeared axonal injury in gunshot wounds to the head using amyloid precursor protein as a marker // J. Neurotrauma. — 1998. — Vol. 15. — № 9. — P. 675–683.
Mennel H.D. The morphology of traumatic head injury // In: Severe head injuries. — Berlin: SpringerVerlag, 1997. — P. 19–28.
Scaletta T.A., Schaider J.J. Emergent management of trauma / Пер. с англ.; Под ред. С.П. Миронова. — М., 2006. — 738 с.
Для заметок
Для заметок
Для заметок
Для заметок
Учебное издание
Пиголкин Юрий Иванович
Попов Вячеслав Леонидович
Дубровин Иван Александрович
Судебная медицина
Учебник
Руководитель научно-информационного отдела д-р мед. наук А.С. Макарян
Главный редактор А.С. Петров
Ответственный за выпуск О.Ю. Румянцева
Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.60.953.Д.000945.01.10 от 21.01.2010 г.
Подписано в печать 24.11.2010. Формат 70 × 100 1/16
Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Миньон» Объем 26,5 п.л. Тираж 3000 экз. Заказ №
ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»
119048, Москва, ул. Усачева, д. 62, стр. 1, оф. 6
Тел./факс: (499) 245-45-55 E-mail: miapubl@mail.ru http://www.medagency.ru
Интернет-магазин: www.medkniga.ru
Отпечатано в ООО «Типография «Новое Время»
302028, г. Орел, ул. Итальянская, 23
|
Скачать 5.69 Mb.
