Учебник Рекомендовано гоу впо Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
 Скачать 5.69 Mb.
|
ВведениеПоявление государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования, квалификационных характеристик выпускников медицинского вуза, Федерального закона «О государственной судебно-медицинской деятельности», нормативных правовых документов, регулирующих порядок определения степени тяжести нанесения вреда здоровью, а также выход образовательного процесса за рамки национальных научно-педагогических школ потребовали создание учебной литературы нового типа по судебной медицине, не только отражающей современный уровень специальных знаний по данной дисциплине, но и соответствующий требованиям педагогики и психологии высшей школы. В этом учебнике судебная медицина представлена в виде системы взаимосвязанных модулей, относящихся к судебно-медицинской травматологии, танатологии, идентификации личности. Описаны современные методы решения основных судебно-медицинских проблем. Последовательность изложения, таблицы, схемы, алгоритмы и иллюстрации обеспечивают читателю легкий и надежный доступ к нужной информации. Главной целью учебного курса судебной медицины является подготовка студентов к возможному выполнению в последующем обязанностей судебно-медицинских экспертов. Большое значение для формирования мировоззрения будущих врачей имеет их знакомство с правонарушениями медицинских работников, влекущих за собой уголовную ответственность. Учебник подготовлен в соответствии с учебной программой для студентов медицинских вузов. Заведующий кафедрой судебной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, член-корреспондент РАМН Ю.И. Пиголкин |
СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА
| Теоретические основы (понятие судебной медицины, предмет, объекты, система знаний и методов): судебно-медицинское учение о повреждениях (судебно-медицинская травмато-логия); судебно-медицинское учение о смерти и посмертных процессах (судебно-медицинская танатология); судебно-медицинское учение о личности (судебная антропология). Практические основы: судебно-медицинская экспертиза: − процессуальные основы; − организационные основы; − экспертиза живых людей; − экспертиза трупов; − экспертиза вещественных доказательств; − экспертиза по материалам дела. |
Судебная медицина — медицинская дисциплина, представляющая собой систему научных знаний о механизмах возникновения, исследования и экспертной оценки медицинских и биологических фактов, служащих источником доказательств для след-
ствия и суда.
Предметом судебной медицины являются теория и практика судебно-медицинской экспертизы. Судебная медицина находит пути решения медицинских и медико-биологических вопросов, которые возникают в процессе расследования и судебного разбирательства. Совокупность возникающих при этом научных проблем составляет ее содержание.
В судебно-медицинской практике наиболее часто приходится определять тяжесть вреда, причиненного здоровью человека в результате различных противоправных действий. Этот вред причиняется внешним воздействием и носит название повреждения. Как виды внешних воздействий, так и сами повреждения
чрезвычайно разнообразны. Выявление закономерностей их возникновения, исследования и экспертной оценки составляют одну из основных проблем судебной медицины — судебно-медицинское учение о повреждениях.
Судебно-медицинское учение о смерти и посмертных процессах (судебномедицинская танатология) складывается из доказательств факта гибели живого организма, установления ее причины и времени, влияния на мертвое тело факторов живой и неживой природы, а также из методов, позволяющих получать эти
факты и давать им адекватную экспертную оценку.
Потребность в судебно-медицинских знаниях возникает при установлении личности человека в случаях исследования трупов неизвестных лиц, расчлененных и скелетированных останков. Также подлежат разрешению при расследовании преступлений вопросы установления личности подозреваемого, потерпевшего и других причастных к делу лиц. Теоретические и практические вопросы установления личности по медицинским и медико-биологическим критериям составляют следующую проблему судебной медицины — судебно-медицинскую идентификацию личности.
Важным разделом предмета судебной медицины является судебно-медицинская экспертиза — совокупность методов практического использования научных данных о повреждениях, смерти и идентификации личности.
Понятие судебно-медицинская экспертиза имеет двоякий смысл. С одной стороны, это реализация на практике судебно-медицинских знаний в виде частного экспертного исследования, предусмотренного и регламентированного законом,
с другой — раздел судебной медицины, разрабатывающий приемы, правила и методики для практического использования судебно-медицинских знаний.
1.2. Частный модуль.
Объекты и методы исследования в судебной медицине
Объекты судебно-медицинской экспертизы — это живые люди, трупы и вещественные доказательства (предметы), которые служили орудиями преступления и сохранили на себе следы, были объектами преступных действий и т.д.
Исследование объектов (трупы, живые лица, вещественные доказательства) может проводиться путем их непосредственного изучения, а также опосредованно — по записям в различных документах. К таким документам относятся как медицинские данные (история болезни, амбулаторная карта, медицинская книжка и др.), так и немедицинские (протокол осмотра места происшествия, протокол осмотра транспортного средства, справочные материалы о метеорологических условиях, гидротехнической характеристике водоемов и др.). Как правило, они включаются в материалы следственных и судебных дел, отсюда и их название — «материалы дела». При проведении судебно-медицинской экспертизы материалы дела традиционно рассматриваются как четвертый объект экспертного исследования.
Чаще всего исследуют несколько объектов. Так, при наступлении смерти пострадавшего в стационаре в результате колото-резаного ранения, такими объектами являются труп, история болезни (т.е. материалы дела), повреждения на одежде погибшего, орудие преступления — нож (т.е. вещественные доказательства).
Судебно-медицинская экспертиза производится с помощью различных научных методов, которые можно разделить на четыре группы: всеобщие, общие, частные и специальные методы.
Источник всеобщих методов познания — философия и логика.
Судебно-медицинское заключение основывается на дедуктивных умозаключениях, состоящих в объяснении обнаруженных и описанных фактов. Объяснение — это рассуждение, включающее описание эмпирически полученного знания об объекте, на основании которого создается модель и формулируется вывод. Особое значение имеет доказательство, при котором истинность или ложность одного суждения (тезиса) обосновывается при помощи других суждений, истинность которых не вызывает сомнений (аргументов). Чаще всего используется прямое доказательство — выстраивается цепочка аргументов, приводящая к заключению о ложности или истинности выдвинутого тезиса.
Правила аргументации тезисов:
тезис должен быть четко сформулирован;
тезис не должен изменяться на протяжении доказательства;
аргументы должны быть доказанными (достоверные факты, определения, аксиомы, ранее доказанные положения науки);
аргументы не должны противоречить друг другу;
аргументы должны быть независимыми от тезиса;
каждый последующий аргумент должен вытекать из предыдущего;
тезис должен следовать из совокупности аргументов.
Перечисление подтверждающих фактов может быть недостаточным основанием для доказательства выдвинутого тезиса. Обнаружение хотя бы одного противоречащего факта дает возможность для полного или частичного опровержения. Поэтому всегда необходим максимально полный сбор экспертом фактического материала по каждому конкретному случаю.
В сложных случаях необходимо использование принципов диалектической логики, описывающей законы познания истины более глубоко.
Тождество и различие являются относительными друг другу, касаясь лишь некоторых конкретных свойств сравниваемых явлений в определенный промежуток времени. Так, место происшествия, которое осматривают следователь и специалист в области судебной медицины, не вполне тождественно месту, где было совершено преступление, поскольку преступник, как правило, старается уничтожить следы. Поэтому необходимо знать, какие изменения могли произойти со следами и как по имеющимся данным реконструировать обстоятельства происшествия.
Общие методы, свойственные любой науке, в т.ч. судебной медицине, включают:
наблюдение — целенаправленное восприятие предмета или явления. Может быть прямым, осуществляемым с помощью невооруженного органа зрения, или опосредованным, когда для получения информации используется специальная техника;
описание — фиксация результатов наблюдения или эксперимента с помощью определенной (единой для данной специальности) системы обозначений. Трупы людей, личность которых неизвестна, описывают по системе «словесного портрета», предусматривающей стандартный набор признаков и строгую последовательность изложения;
измерение — совокупность действий с целью получения числового значения исследуемой величины в стандартных единицах измерения. Результаты измерений сравнивают с количественными характеристиками известных науке явлений (нормы, разных видов патологии и т.д.);
вычисление — совокупность математических действий по обработке числовой информации:
− использование компьютерных технологий позволяет получить количественную и пространственную характеристику изучаемого явления во всем многообразии его отношений с элементами окружающей среды;
− использование методов математической статистики позволяет повысить доказательность выводов, определить величину возможной ошибки результата, установить значимость влияния определенных факторов на динамику исследуемого объекта и др.;
моделирование — исследование объектов путем создания и изучения других объектов с подобными свойствами;
эксперимент — воспроизведение объекта познания. Он должен быть неоднократно повторен для того, чтобы проверить и оценить устойчивость получаемых результатов.
Частные методы познания — это различные методики физики, химии, биологии и других точных наук. Выбор и их последовательность зависит от поставленных перед экспертом вопросов.
Физические методы представлены широким спектром оптических приборов — от простой лупы, биологического микроскопа до сложных оптических комплексов, включающих систему анализа изображений; в необходимых случаях используется электронная микроскопическая и лазерная техника.
Быстропротекающие и статические явления исследуют при помощи кино- и видеоаппаратуры, которые могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании с компьютерной техникой. В последнем случае широко используют разнообразные исследовательские программы, например, портретную идентификацию, совмещение прижизненных фотоснимков и посмертных рентгенограмм черепа и др.
Методы фотографического исследования включают масштабную фотосъемку, цветную и цветоделительную фотографию, фотографирование в ультрафиолетовых и инфракрасных лучах (в т.ч. под микроскопом), регистрацию видимой и инфракрасной люминесценции, а также фотосовмещение объектов с целью установления их тождества. Для этих целей используются цифровые фотоаппараты.
Физические свойства тканей и биологических жидкостей изучают методами термометрии, определения величины сопротивления электрическому току и т.д.
При использовании методов лучевой диагностики предпочтение отдается рентгенологическим исследованиям. Для оценки рентгеновских изображений используют анализаторы рентгенограмм, способные работать в режимах виртуально-объемного изображения, выделения заданных оптических плотностей, их количественного и полуколичественного измерения (денситометрии).
Методы спектрального анализа, например, микроспектроскопия и флуоресцентная микроспектроскопия применяются при работе с объектами судебно-биологической экспертизы; спектроскопия, пламенная фотометрия, эмиссионный спектральный и атомно-абсорбционный анализ — для решения медико-криминалистических задач; рентгенспектральный флюоресцентный анализ — при исследовании объектов судебно-химического исследований.
Методы химического анализа в основном применяют для качественного и количественного определения в биологических тканях и средах организма ядовитых веществ, а также для выявления их источников. Химические методы позволяют определять наличие химических элементов в зоне огнестрельных повреждений как на мишенях, так и в тонких гистологических срезах: методики классического капельного анализа; методы тонкослойной и газожидкостной хроматографий; хроматомасс-спектрометрия и др.
Биологические методы
Иммунологические методы — от реакции преципитации до иммуноэлектрофореза; хромосомный и молекулярно-генетический анализы биологических
объектов (следов крови, выделений, волос и др.).
Морфологический метод включает специальный секционный метод исследования трупа и гистологический метод исследования органов и тканей трупа.
Гистохимические и иммуногистохимические методы — изучение распределения в тканях различных веществ, специфически окрашивающихся определенными красителями или реагирующих со специфическими мечеными сыворотками, а также светооптическая, поляризационная, фазовоконтрастная, флюоресцентная и электронная микроскопии.
Морфометрические методы — количественное изучение структуры биологических объектов на всех уровнях организации: организменном, органном, тканевом, клеточном и ультраструктурном.
Специальные методы судебной медицины базируются на медико-биологических и судебно-медицинских исследованиях, применяемых для реконструкции условий возникновения повреждений и идентификации личности.
1.3. Частный модуль.
Краткая история судебной медицины
Судебная медицина в древности отсутствовала ввиду отсутствия правовых институтов. Наказание за убийство было делом родственников убитого в виде кровной мести. В то же время происходило накопление судебно-медицинских знаний — в книгах Моисея имеются отдельные сведения об абортах, детоубийстве, изнасиловании, разврате, девственности, половой зрелости, о повреждениях.
История судебной медицины имеет три этапа становления.
1. Эмпирический этап. Характеризуется отдельными случаями использования врачебных знаний. Недостаток научных знаний восполнялся получением признания под пытками и иными иррациональными критериями (полагали, например, что прикосновение убийцы к трупу должно вызывать кровотечение из ран убитого). В древних законах вавилонского царства (XVII век до н.э.), религиозных и светских законах Древнего Рима (VIII–II веков до н.э.) предусматривались наказания за ошибки во врачебной практике, половые преступления, детоубийство, смертельные повреждения и др. Тела убитых выставлялись для всеобщего обозрения, и каждый желающий мог предложить суду свою версию причины смерти и обстоятельств преступления.
Приглашение врачей к законотворческой деятельности и правовой практике впервые было предпринято в древней Спарте. Законы Ликурга (IX–VIII в.в. до н.э.) предусматривали необходимость медицинских исследований для определение мужского полового бессилия, определение физического состояния женщин, детей и рабов. Спустя три века там же в специальные правовые таблицы были включены судебно-медицинские правила по осмотру трупов людей, умерших от насильственных причин, определению срока беременности, установлению живорожденности, диагностике смертельных отравлений и т.д. Эти правила в разное время разрабатывали такие великие личности, как Гиппократ (460–370 г. до н.э.), Аристотель (384–322 г. до н.э.) и Архимед (287–212 г. до н.т.).
Примером использования врачебных знаний является приглашение римского врача Антистиуса (44г. до н.э.) для осмотра публично убитого императора Юлия Цезаря, у которого на теле было обнаружено 23 раны, из которых только одна была признана смертельной.
В VI веке по поручению императора Юстиниана (482–565 г.г. н.э.) все прежние законоположения были собраны в единый кодекс, который вошел в историю права как "Кодекс Юстиниана". Именно в этом кодексе было определено положение врача в судебном разбирательстве: "врачи собственно не свидетели, они более судьи, чем свидетели". Врачам предписывалось устанавливать смертельность повреждений, притворные болезни, факт аборта и др.
В 1209 году каноническое право Римского папы Иннокентия III (1161–1216) провозгласило исключительную компетентность врачей в суждениях о повреждениях. Это подтвердил позднее и папа Григорий IX (1145–1241). В XIV веке королевские указы французского монарха ввели должность королевского хирурга при парижском суде. В итальянской Болонье в середине XIII века городовой врач Хуго Лукка давал судебно-медицинские заключения перед трибуналом.