2 ОБЪЕКТЫ И ВИДЫ
2.1. Частный модуль.
Судебно-медицинская экспертиза трупа
Судебно-медицинскому исследованию подлежат трупы:
людей, погибших насильственной смертью;
скоропостижно умерших;
людей, личность которых неизвестна;
умерших в лечебных учреждениях в течение 1-х суток после поступления, если диагноз не установлен;
умерших или погибших в стационаре, если в органы расследования поступило заявление о неправильных действиях медицинских работников.
Судебно-медицинской экспертизе (исследованию) подвергаются трупы: людей, погибших насильственной смерти; скоропостижно умерших; людей, личность которых неизвестна; неустановленной причине смерти; в случае смерти в лечебном учреждении при неустановленном диагнозе и умерших и погибших в стационаре, если в органы расследования поступило заявление о неправильных действиях медицинских работников.
Судебно-медицинское исследование трупа осуществляют в судебно-медицинском морге при естественном или достаточном искусственном освещении. Эксперту для проведения исследования необходим секционный набор инструментов.
СМЭ трупа включает следующие действия эксперта:
изучение постановления о назначении экспертизы и уяснение задач, поставленных следователем;
определение достаточности исходных материалов для ответа на поставленные вопросы и составление ходатайства следователю о предоставлении необходимых дополнительных материалов;
изучение медицинской документации и материалов дела, имеющих значение для проведения последующих экспертных исследований;
осмотр одежды, в которую был одет погибший;
наружное исследование трупа;
внутреннее исследование трупа;
изъятие, упаковка и направление биологических объектов, орудий травмы и одежды на дополнительные исследования;
изучение результатов дополнительных исследований;
проведение самостоятельных дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;
анализ и синтез результатов всех проведенных исследований;
составление диагноза;
формулировка и обоснование выводов (ответов на вопросы следователя и выводов по инициативе эксперта);
оформление заключения эксперта.
Общие правила и порядок исследования трупа. Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупа включает следующие действия эксперта:
ознакомлением с постановлением (определением) и другими документами, представленными эксперту (копия протокола осмотра места происшествия, история болезни и др.);
составление плана исследования трупа;
наружное исследование трупа;
внутреннее исследование трупа;
изъятие органов и биологических жидкостей для лабораторного исследования;
изучение результатов дополнительных исследований
оформление врачебного свидетельства;
написание «Акта судебно-медицинского исследования трупа» или составление «Заключение эксперта».
Судебно-медицинское исследование трупа состоит из наружного и внутреннего исследований.
Наружное исследование. Начинают его с осмотра одежды на трупе. Одежда описывается по схеме: сверху вниз, снаружи внутрь. Используемые при описании одежды термины должны иметь общеупотребительное значение. Исследование одежды начинают с перечисления отдельных ее предметов и их положения на трупе в момент осмотра. Отмечают предполагаемый вид материала (шелк, шерсть и др.), цвет, степень изношенности, сохранность петель, пуговиц и застежек. На одежде трупов неизвестных лиц отмечают также наличие характерного рисунка, меток, товарных знаков и других особенностей. Перечисляют и описывают содержимое карманов и другие предметы, доставленные с трупом.
Отмечают состояние и вид одежды, загрязнения, присутствие кровяных и других пятен, наличие повреждений. Выясняют взаиморасположение повреждений и загрязнений на одежде с повреждениями и следами на трупе. Локализацию, характер, форму и размеры повреждений тканей одежды необходимо определять после ее расправления и складывания краев повреждений. Если одежда была уже описана при осмотре трупа на месте его обнаружения, следует сравнить свои данные с имеющимися в протоколе осмотра.
При обнаружении разрывов, разрезов, следов скольжения, дефектов ткани или характерных изменений (отпечатков протектора, наложения смазки, частиц краски, копоти и др.) либо следов, похожих на кровь, рвотные массы, лекарственные, едкие или иные химические вещества эксперт обязан принять меры к сохранению выявленных повреждений, загрязнений, пропитываний, наложений для последующего их исследования экспертами других специальностей и к предупреждению возникновения дополнительных повреждений, загрязнений, деформаций этих следов. С этой целью одежду высушивают, упаковывают в установленном порядке и передают под расписку следователю.
После снятия одежды сначала производят общий осмотр трупа, а затем – по областям, начиная с головы.
Исследование биологической характеристики трупа начинают с определения внешних признаков: пола, возраста, телосложения, степени упитанности, измерения длины трупа и при необходимости его массы. При общем осмотре отмечают также свойства кожных покровов: цвет, вид, загрязнения. После описания загрязнений кожи, имеющиеся на ней посторонние вещества смывают водой и осматривают поверхность тела под ним.
Исследование трупных явлений начинают с установления степени охлаждения трупа. Ее определяют путем ощупывания трупа рукой (особенно в скрытых местах – подмышечных впадинах, между бедрами), измерения термометром температуры в прямой кишке и методом глубокой электротермометрии печени с помощью электротермометра.
Осматривая все части трупа, в том числе обязательно спину, отмечают расположение, цвет, интенсивность окраски трупных пятен, их характер (разлитые или ограниченные). При надавливании динамометром в различных местах определяют, исчезает, бледнеет ли трупное пятно или его цвет не меняется; фиксируют время восстановления первоначальной окраски пятна.
Определяют степень и распространение трупного окоченения в жевательных мышцах, мышцах шеи и конечностей путем ощупывания мышц, сгибания и разгибания конечностей и оттягивания нижней челюсти.
При гнилостных изменениях трупа отмечают трупную зелень, гнилостную грязно-зеленую окраску кожных покровов, вздутие трупа или отдельных его частей (хруст пузырьков газа в подкожной клетчатке и мышцах при надавливании, выхождение газов при разрезе), влажность, отслоение эпидермиса в виде пузырей (размеры, характер стенки, вид дна и краев, свойства жидкости, заполняющей пузырь), гнилостную венозную сеть.
Осмотр и описание отдельных частей тела начинают с головы. При этом обращают внимание на цвет, длину волос, их повреждения и загрязнения. При наличии повреждений волосистой части головы волосы после тщательного их осмотра состригать или сбривать не рекомендуется, так как кожный лоскут с повреждением может быть востребован для дальнейших исследований. Путем ощупывания определяют, имеется ли неестественная подвижность костей свода черепа и лица, указывающая на их переломы. Отмечают цвет кожи лица, одутловатость и т. д. Исследуют состояние глаз: открыты они или закрыты, выпячивание глазных яблок, посмертное высыхание-помутнение роговицы; форма зрачков, их ширина, равномерность; цвет соединительных оболочек век, наличие или отсутствие в них кровоизлияний. На ощупь устанавливают целость костей и хрящей носа, осматриваются его отверстия. При осмотре рта обращают внимание на потеки жидкости на коже вокруг рта, на пену и ее особенности, закрыт рот или открыт, отмечают состояние переходной каймы губ, слизистой оболочки преддверия и полости рта, положение языка относительно зубов. В полость рта вводят палец, проверяют ее состояние, отсутствие или наличие инородных тел. Отмечают состояние зубов лунок в месте отсутствующих зубов, наличие протезов, коронок. Осматривают наружные слуховые проходы (истечение крови, инородные тела) и ушные раковины.
При осмотре шеи отмечают ее длину, толщину, подвижность, наличие повреждений.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, симметричность строения, целость ребер на ощупь. У трупов женского пола определяют также величину и форму молочных желез, цвет околососковых кружков и сосков, наличие и характер выделений из сосков.
При осмотре живота отмечают его форму, цвет кожных покровов, наличие рубцов и грыж. При осмотре наружных половых органов отмечают степень и тип оволосения на лобке, правильность развития половых органов, наличие болезненных изменений или повреждений, выделение спермы и мочи из наружного отверстия мочеиспускательного канала, осматривают, ощупывают мошонку (при исследовании мужских трупов); определяют цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половой щели, состояние девственной плевы (при осмотре женских трупов). При исследовании женских половых органов следует повернуть труп ногами к свету, раздвинуть нижние конечности и, захватив пальцами обеих рук большие половые губы у основания, подтянуть их в направлении книзу и кпереди. Осматривают промежность, ягодичные складки, отверстие заднего прохода, отмечают степень его зияния, имеются ли наличие или отсутствие в перианальной области каловых масс, крови, геморроидальных узлов. При возможности обнаружения в женских половых путях спермы до вскрытия трупа берут на стерильный марлевый тампон (укрепленный на деревянном стержне или стеклянной палочке) на стекла мазки из преддверия влагалища, где может находиться эякулят, из самого влагалища (тотчас за девственной плевой, в средней трети и из заднего свода). В некоторых случаях подобные мазки берут аналогичным способом из прямой кишки, ротовой полости.
При осмотре спины поворачивают труп на бок или на живот, тщательно осматривают спину, ощупывают позвоночник, обследуют крестцовую область и ягодицы и отмечают наличие пролежней или других повреждений.
При осмотре верхних и нижних конечностей, которые отводят в стороны и осматривают подмышечные впадины, отмечают целость костей на ощупь, деформации, атрофию мышц, укорочение или неравномерность толщины конечностей, форму пальцев кистей рук, изменения кожи кистей и стоп, отеки нижних конечностей.
Исследование и описание повреждений производят при осмотре отдельных частей тела. Локализацию повреждений определяют путем измерения расстояния от двух неподвижных анатомических точек (лучше всего костных) до повреждения. Указывают характер, форму, цвет, внешний вид, размеры повреждений и другие их особенности. Глубину повреждений при наружном осмотре не определяют. Отмечают лишь, какие ткани видны в глубине раны. Применение инструментов (зондов) для уточнения глубины раны не рекомендуется, так как при этом можно проделать ложный ход. Отмечают посторонние загрязнения в области повреждений и на прилегающих участках кожи, как по краям, так и в глубине раны. При наличии рубцов отмечают их расположение, величину, форму и цвет, характер поверхности (ниже или выше уровня кожи), подвижность или сращение с глубжележащими тканями. Особое внимание при наружном осмотре обращают на места, где повреждения могут оставаться незамеченными (складки кожи на шее, под молочными железами, ягодичные складки, подмышечные впадины, спина, затылок и т. д.).
Особенности наружного осмотра трупов неизвестных лиц. При исследовании трупов неизвестных лиц отмечают такие детали одежды, как вид и фасон, наименование, ткани, ее общую и частную характеристику (сукно, сукно шерстяное и пр.), цвет ткани и рисунок, изношенность, заплаты, штопки, метки (фабричные, прачечных и др.), форму и качество пуговиц. Необходимо обращать внимание на соответствие размера одежды размерам трупа. Описывая обувь, следует указать ее размер, цвет, фасон и тип, следы ремонта и т. д. Устанавливают и описывают в соответствующих местах “Заключения эксперта” степень выраженности мускулатуры, угол между реберными дугами, форму головы, продольный и большой поперечный диаметры головы, ее окружность, окружность шеи, груди, живота, длину ступней; свойства волос головы, бровей, усов, бороды (цвет, длина, густота, облысение т. д.), цвет радужных оболочек глаз, форму и особенности лба, носа, ушных раковин, рта, губ. Для характеристики этих примет пользуются терминологией словесного портрета (рис. 2). Осматривают зубы: особенности их формы и расположения в зубном ряду, характер прикуса, отсутствие, дефекты и признаки лечения зубов, искусственные зубы и протезы. Зубные протезы должны быть изъяты и сохранены до опознания трупа. При осмотре конечностей отмечают изменения, указывающие на род занятий (мозоли, следы красок, другие загрязнения). Если имеются протезы конечностей, их тщательно описывают и сохраняют. Отмечают индивидуальные особенности (особые приметы): уродства, родимые пятна, бородавки, татуировка, рубцы и другие следы повреждений и болезней. Каждую особую примету необходимо подробно описать (местоположение, форма, величина, цвет и т. д.). Следует также описать и перенести на кальку рисунок татуировки. С пальцев рук трупа неизвестного лица должны быть сняты дактилоскопические отпечатки и произведена опознавательная фотосъемка: два поясных снимка в масштабе 1 : 7 в правый профиль и фас, причем ушная раковина должна быть открыта полностью. Перед съемкой производится “туалет” трупа: умывание лица, подкраска губ, причесывание; на труп надевают одежду. Фотографирование и дактилоскопирование трупов неизвестных лиц осуществляется представителями органов милиции и прокуратуры. В необходимых случаях подготовка рук для дактилоскопии и туалет трупа производятся судебно-медицинским экспертом или под его руководством.
Затем проводят внутреннее исследование трупа, порядок и последовательность которого зависят от конкретного случая, но в целом внутреннее исследование сводится в извлечении органов (эвисцерации) и их систематическому исследованию.
При эвисцерации проводят анализ и измерение содержимого полостей тела (кровь, транссудат, экссудат и т.д.). При подозрении на пневмоторакс отсепаровывают по передней поверхности грудной клетки кожно-мышечный лоскут и в образовавшийся карман наливают воду и под водой делают надрез межреберных и мышц и париетальной плевры. При сдавлении грудной клетки при наличии воздуха видно выделение воздуха из данного надреза. При подозрении на воздушную эмболии проводят пробу Сунцова (прокол правой половины сердца под водой при предварительном вскрытии перикарда и заполнении его водой).
Особенности исследования расчлененных трупов и трупов в состоянии далеко зашедших поздних трупных изменений обусловлены в трудности опознания трупов, установления давности смерти и захоронения, сопоставления их частей, диагностики следов повреждений и заболеваний. При исследовании фрагментов расчлененных трупов берут материал для установления соответствия частей одному и тому же объекту, проводят дифференциальный диагноз между посмертными и прижизненными повреждениями, обращая особое внимание на способ расчленения трупа.
Общий порядок и правила исследования трупов сохраняются, несмотря на специфические особенности при конкретных видах смерти.
При исследовании трупа нужно строго выполнять правила изъятия материала для дополнительных исследований. Для судебно-химического исследования для качественного и количественного определения токсических веществ необходимо брать кровь, мочу, желудок и его содержимое, 1/3 печени с желчным пузырем, почка, 1 м тонкой и толстой кишок. Материалом для судебно-гистологического исследования являются фрагменты внутренних органов трупа. Нередко возникает необходимость изъятия материала для физико-технического исследования (кожа с зоной повреждения – обнаружения металлизации и иных загрязнений, участки костей – установление орудия травмы). Другими дополнительными исследования являются бактериологическое, ботаническое, альгологическое (исследование объектов: костного мозга трубчатых костей, селезенки, почки, легких на планктон) и т.д.
Составление судебно-медицинского диагноза и выводов. Судебно-медицинский диагноз составляется сразу после вскрытия трупа и подписывается экспертом. В нем эксперт подводит итог данным, полученным на вскрытии, перечисляя и систематизируя обнаруженные изменения. Судебно-медицинский диагноз строится по нозологическому принципу: вначале указывается основное заболевание или повреждение (с перечислением его основных проявлений), затем осложнение основного заболевания или повреждения, послужившие непосредственной причиной смерти, и, наконец, сопутствующие заболевания или повреждения, которые не связаны с основным или не являются причиной смерти. При формулировке судебно-медицинского диагноза разрешается пользоваться медицинской терминологией.
Пример: «Электротравма: электрометки на подошвенных поверхностях обеих стоп, отек стенок желчного пузыря, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов, точечные кровоизлияния под легочной плеврой и эпикардом. Эмфизема и отек легких. Кровоподтек левой скуловой области. Хронический тонзиллит».
Выводы эксперта должны быть научно обоснованными, мотивированными, полностью вытекающими из данных произведенной экспертизы и содержащими ответы на вопросы, поставленными следственными или судебными органами.
Выводы пишутся после получения результатов исследования (судебно-гистологического, судебно-химического и т.д.).
В выводах перечисляются данные, на основании которых эксперт приходит к заключению (результаты вскрытия, предварительные сведения, результаты дополнительных исследований и т.п.) и делаются следующие выводы:
Является ли смерть насильственной или ненасильственной.
Причина смерти – основное повреждение или заболевание и осложнение его, явившееся непосредственной причиной смерти. Краткая мотивировка мнения о причине смерти – приводятся основные данные вскрытия, результаты дополнительных исследований и т.д., позволяющие сделать этот вывод.
В случаях смерть от механических повреждений указывается характер повреждений, каким предметом или оружием они причинены, механизм их образования, тяжесть повреждений.
Даются ответы и на другие вопросы следствия, если они были поставлены (в том числе и о давности смерти).
Отмечаются обнаруженные при вскрытии трупа особенности (наличие алкоголя, повреждений, признаки беременности и т.д.), которые интересуют органы расследования и могут иметь значение при расследовании данного случая.
Обсуждение результатов экспертизы (исследования) трупа и заполнение врачебного свидетельства о смерти. Полученные секционные данные после окончания вскрытия трупа дают возможность установить причину смерти и ответить на вопросы, поставленные перед экспертом судебно-следственными органами.
Медицинское свидетельство о смерти состоит из двух частей (I и II). В первой части указываются:
а) болезнь или патологическое состояние, в том числе обусловленное действием факторов внешней среды, непосредственно приведшие к смерти;
б) промежуточная предшествующая причина, которая привела к состоянию, указанному в пункте «а»;
в) начальная предшествующая причина (основное заболевание или повреждение). Во второй части указывают важные патологические состояния, приведшие к смерти, но не связанные с болезнью или состоянием. Кроме того, судебно-медицинский эксперт заполняет графы, где указываются на обстоятельства гибели (несчастный случай или какое-либо насильственное действие, вызвавшее смертельный исход и т.д.).
Составление заключения (акта) судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа. Если вскрытие трупа производится на основании постановления следственных органов о назначении экспертизы, то составляемый экспертом документ называется «Заключение судебно-медицинской экспертизы трупа». При вскрытии трупа, которое предпринимается по направлению органов милиции или прокуратуры, составляют «Акт судебно-медицинского исследования трупа». Заключение (акт) пишут по определенной форме; состоит оно из введения, исследовательской (описательной) части и выводов (ст. 204 УПК РФ, 2001).
2.2. Частный модуль.
Судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных
Исследование трупов новорожденных производится для установления или исключения насильственной смерти, особым видом которой является детоубийство. Под этим термином подразумевается убийство матерью своего ребенка во время родов или вскоре после них.
Исследование трупов новорожденных производится для установления или исключения насильственной смерти. Особым видом насильственной смерти новорожденных детей является детоубийство. Под этим термином подразумевается своеобразный вид убийства, когда мать убивает своего ребенка во время родов или вскоре после них.
При исследовании трупов новорожденных эксперту необходимо разрешить ряд вопросов:
Является ли младенец новорожденным?
Какова продолжительность внутриутробной жизни младенца, является ли он доношенным, зрелым, жизнеспособным?
Родился живым или мертвым?
Сколько времени жил младенец после рождения?
Какова причина смерти?
Имелись ли признаки надлежащего ухода за ним?
Какова группа крови и Rh-фактор?
Установление новорожденности.
Наружные признаки (признаки недавних родов):
− сыровидная смазка на теле;
− кровь на тельце, оставшаяся после прохождения через родовые пути матери или попавшая из пуповины (если на теле есть повреждения этот признак теряет значение);
− неперевязанная пуповина, без признаков демаркационного кольца; − родовая опухоль; − кефалогематома.
Внутренние признаки: меконий в толстом кишечнике.
|
С судебно-медицинской точки зрения, период новорожденности – промежуток времени от момента рождения до конца 1-х суток. Существуют признаки новорожденности: пуповина без демаркационного кольца (зоны асептического воспаления, возникающего на 2-е сутки от момента рождения); родовая опухоль; кефалогематома, сыровидная смазка; помарки крови на неповрежденной коже; меконий (первородный кал). Среди перечисленных признаков новорожденности абсолютным признаком является пуповина без демаркации.
Установление доношенности и зрелости, внутриутробного возраста. Доношенность и зрелость понятия довольно близкие. Доношенность – срок нахождения плода в материнском организме, продолжающийся в среднем 10 лунных месяцев, или 280 дней. Нормальные роды наступают на сроке 39-40 недель. К этому времени возрастает и степень физического развития, получившее название – зрелость. Характерным признаком зрелости является устанавливаемый при вскрытии признак Бекляра – наличие ядер окостенения в пяточной и таранной костях и в нижнем эпифизе бедренной кости. Зрелый младенец имеет длину тела не менее 48 см, вес не менее 2,5 кг, волосы на голове густые более 1 см, яички у мальчиков расположены в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые, плотные хрящи носа и ушей, ногти на руках выступают за кончики пальцев, и достигают кончиков на ногах.
|
Скачать 5.69 Mb.
УДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ