Учебник Рекомендовано гоу впо Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
 Скачать 5.69 Mb.
|
Определение зрелости (доношенности) младенцаДлина тела не менее 48 см. Вес не менее 2,5 кг. Волосы на голове густые более 1 см. Яички у мальчиков расположены в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые. Плотные хрящи носа и ушей. Ногти на руках выступают за кончики пальцев и достигают кончиков — на ногах. Определение внутриутробного возраста младенцаПо длине плода. По размерам ядер окостенения: − к концу VIII лунного месяца обнаруживаются в грудине и пяточной кости диаметром до 5 мм; − к концу IX месяца ядро такой же величины обнаруживается в таранной кости; − у зрелых младенцев обнаруживаются и в эпифизах бедренных костей. По весу плаценты: к концу V лунного месяца вес плаценты 180 г, к концу VI — 275 г, к концу VII — 375 г, к концу VIII — 450 г, к концу IX — 500 г. По длине пуповины: на V месяце ее длина составляет 35 см, к концу беременности — 50 см (нарастает на 3–4 см каждый месяц). О продолжительности внутриутробной жизни младенца судят в основном по длине тела, используя формулу Гаазе: при длине тела более 25 см ее делят на 5 и получают число лунных месяцев внутриутробной жизни. Получаемый при делении остаток считают показателем жизни в следующем месяце. При длине плода менее 25 см из полученной цифры извлекают квадратный корень. Кроме того, определить продолжительность внутриутробной жизни плода и младенца можно по исследованию ядер окостенения. В пяточной кости диаметр их составляет 8-10,5 мм, в таранной – 6,5-9 мм, в нижнем эпифизе бедренной кости – 5-7 мм. Вес плаценты к концу пятого лунного месяца составляет 180 г, к концу шестого – 275 г, к концу седьмого – 375 г, к концу восьмого – 450 г, к концу девятого – 500 г. Длина пуповины на пятом месяце составляет 35 см, к концу беременности – 50 см (нарастает на 3-4 см каждый месяц) Определение жизнеспособности. Возраст не менее 8 месяцев. Длина тела не менее 40 см, вес не менее 1,5 кг. Отсутствие врожденных пороков развития. Жизнеспособность плода и младенца – способность его жить вне утробы матери при отсутствии грубых пороков развития. Она определяется совокупностью минимальных признаков физического и физиологического развития - возраст не менее 8 месяцев, длина не менее 40 см, вес не менее 1,5 кг. Определение живорожденности и мертворожденности.
У мертворожденного: грудная клетка «спавшаяся», плоская; межреберные промежутки плохо заметны; гниение начинается снаружи; высота стояния купола диафрагмы — IV межреберье; легкие занимают небольшой объем, не прикрывают сердце, располагаются вдоль позвоночника; поверхность легких гладкая, однородная, цвет темно-красный, с синеватым оттенком, на ощупь плотные, мясистые; отрицательная плавательная легочная проба (Галена), т.к. легочная ткань в состоянии ателектаза тяжелее воды, поэтому тонет. Положительная плавательная легочная проба (Галена) при: − искусственном дыхании (воздух нагнетался насильственно); − гниении, за счет гнилостных газов; − вскрытии замерзших трупов; отрицательные пробы Бреслау и Диллона из-за отсутсвия воздуха в ЖКТ. Критерии живорожденности – возникновение внеутробного легочного дыхания. С первым криком и вдохом легкие, находившиеся при внутриутробной жизни в спавшемся состоянии, начинают расправляться. Одновременно ребенок начинает заглатывать воздух, который заполняет желудок и кишечник в течение ближайших часов после рождения. Мертворожденным считается плод, умерший до родов, во время них или вскоре после родов до появления дыхания. Для определения живорожденности применяют жизненные пробы (легочную Галена-Шрейера и желудочно-кишечную по Бреслау) и гистологическое исследование легочной ткани. Кроме того, существует проба Диллона – установление наличия воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте до вскрытия при проведении рентгенографии трупа. В случае живорожденности рентгенография позволяет обнаружить наличие минимального количества воздуха в пищевом канале, чего нельзя выявить при проведении плавательных проб. Существует ушная проба Вента-Вредена, позволяющая выявить поступление воздуха в слуховую трубу и барабанную полость при первых дыхательных движениях. Гистологическое исследование легких обязательно для установления живорожденности и мертворожденности, где альвеолы и бронхиолы мертворожденных спавшиеся, различных форм и размеров. В дышавших легких альвеолы расправлены, стенки их Определение продолжительности жизни после родов Продолжительность жизни после родов определяется по: степени заполнения кишечника воздухом (тонкий кишечник заполняется через 6 ч); родовой опухоли и следам мекония (сохраняются 2–3 дня); асептическому воспалению вокруг пупочного кольца (к концу суток появляется демаркационное кольцо); влажной пуповине в первую половину суток и высохшей — во вторую. Продолжительность жизни после родов определяется по ряду признаков: по степени заполнения кишечника (тонкий кишечник заполняется воздухом через 6 часов); к концу суток появляется демаркационное кольцо — асептическое воспаление вокруг пупочного кольца, родовая опухоль и следы мекония сохраняются 2-3 дня. Определение причины смерти плода и новорожденного. До родов: − чаще заболевания матери (туберкулез, сифилис, опухоли, болезни сердца и легких и др.); − заболевания плаценты или плода. Во время родов: − внутриутробная асфиксия от прекращения плацентарного кровообращения; − преждевременная отслойка плаценты при короткой или длинной пуповине (с ее прижатием или обвитием) ведет к гипоксии мозга плода, раздражению дыхательного центра с вдыханием околоплодных вод; − родовая травма от чрезмерного сдавления головки. После родов смерть может наступить от нежизнеспособности, родовой травмы, резус конфликта, а также в результате насилия. Смерть плода и новорожденного может быть насильственной и ненасильственной. Ненасильственная смерть до родов обычно обусловлена болезненным состоянием организма матери; инфекционными заболеваниями и т.д. Наиболее частая причина ненасильственной смерти до родов – внутриутробная асфиксия от предлежания плаценты, ее инфаркта, преждевременной отслойки, при прижатии или обвитии пуповиной шейки плода. Часто смерть во время родов наступает вследствие родовой травмы. Ненасильственная смерть новорожденного после родов может наступить при глубокой недоношенности, наличия пороков развития, не совместимых с жизнью, гемолитической болезни новорожденных и т.д. Насильственная смерть до родов и во время них встречается довольно редко. Насильственная смерть новорожденного чаще всего наступает от механической асфиксии (странгуляционной, обтурационной), от воздействия физических факторов (смерть от переохлаждения), реже встречаются механические повреждения, причиненные острыми и тупыми предметами. Судебно-медицинское исследование плодов и новорожденных имеет свои особенности. Внутреннее исследование трупа новорожденного младенца всегда начинают с секции шеи, груди и живота. Это обусловлено тем, что в первую очередь надо провести две пробы на живорожденность: легочную (Галена-Шрейера) и желудочно-кишечную (Бреслау). В отличие от вскрытия трупов взрослых лиц срединный разрез кожных покровов начинают не от уровня щитовидного хряща, а проводят через нижнюю губу, рассекая всю толщу нижней губы и ткани подбородка до кости. На шее разрез проникает только через кожу, а на груди - до грудины. До выделения органов грудной клетки надо наложить 6 лигатур: на вход и выход желудка, в трех местах на тонкий кишечник, особо выделив места, где заметно скопление газов, и в конце толстого кишечника. Исследование извлеченных органов проводится в основном по правилам вскрытия трупов взрослых, однако, имеются некоторые особенности. При вскрытии сердца обращают внимание на то, что правая половина его у новорожденного больше левой (масса сердца доношенного младенца 23-24 г). Изъятие частей органов и тканей для дополнительных исследований. Взятие крови для определения группы и типа (является обязательным при исследовании трупов неизвестных новорожденных) и на резус-фактор (при подозрении на гемолитическую болезнь, возникшую из-за серологического «конфликта») осуществляется в ходе вскрытия. Для гистологического исследования внутренних органов (является обязательным во всех случаях) берут всегда ткань легкого и, в зависимости от особенностей вскрытия, другие органы и ткани, в том числе ткань плаценты, головной и спинной мозг (при родовых травмах, асфиксии, врожденном токсоплазмозе), надпочечники (при родовой травме), слюнные, околоушные и подчелюстные железы (для диагностики цитомегалии), мышцы сердца (при фиброэластозе). Использование для установления живорожденности и мертворожденности гидростатических (легочной и желудочно-кишечной) проб, гистологического исследования легочной ткани и рентгенологического метода может оказаться полностью недостоверным в случаях поздних изменений трупа (гнилостное разложение, мумификация, жировоск и т. д.). В связи с этим целесообразно применять комплекс лабораторных методов исследования (гистохимия, электрофорез и эмиссионная спектрография). В случаях, когда вместе с трупом младенца доставлена плацента, рекомендуется гистологическое и гистохимическое исследование ее ткани. Исследование белковых фракций сыворотки крови новорожденных с помощью метода электрофореза на бумаге позволяет определить процентное содержание альбуминов и глобулиновых фракций и является важным дифференцирующим признаком живорожденности и мертворожденности. Исследование неорганических элементов легочной ткани, миокарда, крови, ткани печени и плаценты с помощью эмиссионной спектрографии позволяет выявить ряд достоверных признаков для диагностики живорожденности и мертворожденности. При эмиссионной спектрографии тканей живорожденных детей исследуется динамика ряда макро- и микроэлементов в зависимости от прекращения плацентарного кровообращения и начала легочного дыхания. Применение данного метода целесообразно и в случаях поздних трупных изменений, так как гниение и мумификация практически не влияют на содержание неорганических элементов в органах и тканях. Изъятие материала для микробиологического исследования. В случае, когда смерть наступила от инфекционного заболевания, последовательность вскрытия полостей и органов трупа новорожденного несколько изменяется: секцию начинают с тех областей тела, откуда должен быть изъять материал в максимально стерильных условиях. Изъятие материала для химико-токсикологического исследования. В случае возникновения у эксперта подозрения, что причиной смерти явилось отравление, то алгоритм секционного исследования должен быть построен таким образом, чтобы эксперт имел возможность в начале вскрытия взять части и органы трупа для химико-токсикологического исследования. При составлении «Заключения эксперта» необходимо ответить на вопросы, поставленные перед экспертом (см. выше) при судебно-медицинской экспертизе трупа новорожденного младенца. Вопросы 1. Охарактеризуйте судебно-медицинскую экспертизу трупов новорожденных и основные вопросы, подлежащие решению при исследовании трупов. 2. Как определить понятия: новорожден-ность, внутриутробный возраст, доношенность, зрелость, жизнеспособность, живорожденность, мертворожденность, продолжительность жизни после родов, причины смерти плода и новорожденного? Какие способы диагностики при этом применяют? 3. Перечислите особенности судебно-ме-дицинского исследования трупа новорожденного младенца. Тестовый контроль исходного уровня знаний. Детоубийством в соответствии со ст. 106 УК РФ является: убийство отцом новорожденного младенца. смерть новорожденного младенца, обусловленная врачебной ошибкой. убийство матерью новорожденного младенца. смерть младенца, вызванная родовой травмой. ответ: 3 2. Признаками новорожденности являются: меконий. сыровидная смазка. влажная сочная пуповина без признаков демаркации. помарки крови на неповрежденной коже младенца. отсутствие пищи в желудке. родовая опухоль. ответ:1,2,3,4,6 3. При экспертизе трупа новорожденного младенца необходимо установить: 1. Жизнеспособность. 2. Продолжительность внутриутробной жизни. 3. Причину смерти. 4. Живорожденность. 5. Детоубийство. ответ: 1,2,3,4 4. Для проведения легочной пробы последовательно погружают в сосуд с водой: 1. Весь органокомплекс. 2. Органокомплекс груди. 3. Легкое. 4. Доли легкого. 5. Сегменты легкого. 6. Мелкие кусочки легких. ответ:1,2,3,4,5,6 5.Причинами асфиксии плода в родах являются: 1. Аспирация околоплодных вод. 2. Внутриутробная пневмония. 3. Крупный плод. 4. Сдавление шеи пуповиной. 5. Обтурация дыхательных путей слизью. ответ:1,2,3,4,5 Контроль усвоения студентами материала частного модуля: Задача 1. Труп младенца завернут в полиэтиленовый пакет. Внутренняя сторона пакета со следами мекония. При судебно-медицинском исследовании младенец мужского пола, длиной 51 см, весом 3,1 кг. Окружность головки 35 см. Кожные покровы бледные. На теле следы подсохшей крови сыровидной смазки. Трупные пятна багрово синюшного цвета расположены на левой боковой поверхности тела, при надавливании не бледнеют. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. На лице вокруг рта и носа ссадины линейной и полулунной формы, коричневого цвета и пергаментной плотности, располагаются по одной линии на левой стороне лица. Лицо синюшное. Пуповина сочная, длиной 3 см, свободный конец ее ровный. Половые органы сформированы правильно, яички опущены в мошонку. Концы ногтевых пластинок на руках заходят за край мякоти пальцев, на ногах доходят до ее краев. Задний проход зияет, кожа в окружности испачкана меконием. В нижнем эпифизе бедренных костей ядро окостенения диаметром 0,6 см. В мягких тканях затылочной области головы выраженный отек, с участками кровоизлияний. Кости черепа без повреждений. Вещество мозга желеобразной консистенции, мягкие мозговые оболочки полнокровны. В мягких тканях шеи спереди, разлитое кровоизлияние, имеется перелом подъязычной кости. Гидростатические пробы на живорожденность (легочная и желудочно-кишечная) положительные. Органы грудной и брюшной полостей полнокровны, легкие вздуты. Под плеврой легких и эпикардом множественные темно-красные кровоизлияния. Кровь в полостях сердца и сосудах жидкая. В просвете толстого кишечника меконий. Болезненных изменений органов и тканей, а также аномалий развития не найдено. При гистологическом исследовании выявлено: полное расправление легочной ткани, венозное полнокровие внутренних органов. Кровоизлияние в мягкие ткани шеи без воспалительной реакции. 1. Является ли младенец новорожденным? 2. Является ли младенец живорожденным? 3. Выскажитесь о вероятной причине смерти. Ответ. 1. Младенец является новорожденным. 2. Младенец живорожденный. 3. Смерть ребенка наступила от механической асфиксии в результате закрытия отверстия рта и носа с, возможным, одновременным сдавлением шеи. 2.3. Частный модуль. Судебно-медицинская экспертиза потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц  СМЭ живых людей — это совокупность сведений о поводах, методах и принципах оценки результатов обследования живых людей. Виды СМЭ живых лиц: установление степени причиненного вреда здоровью; установление характера самоповреждений; установление состояния здоровья; установление факта нарушения половой неприкосновенности, полового сношения, беременности, родов, аборта, заражения ВИЧ-инфекцией или венерической болезнью; установление возраста; установление тождества личности; установление факта и степени алкогольного опьянения; установление трудоспособности. |