Учебник Рекомендовано гоу впо Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова

• Название: Учебник Рекомендовано гоу впо Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
• Дата: 31.01.2022
• Размер: 5.69 Mb.
• Имя файла: pigolkin_sud_med_s_01.2015.doc
• Тип: Учебник; #347902
• страница: 7 из 30

Установление тяжести вреда здоровью

Судебно-медицинское установление тяжести вреда здоровью определяется Уголовным кодексом РФ 1996 г. и разграничивается им на тяжкое, среднее и легкое.

Под вредом здоровью понимают либо телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических. Иначе говоря, синоним данному термину «повреждение».

Тяжкий вред здоровью

Критерии:

• 
  опасность для жизни (непосредственная угроза для жизни или развитие угрожающего жизни состояния);
  
• 
  потеря зрения, речи, слуха, какого-либо органа или утрата органом его функций;
  
• 
  прерывание беременности;
  
• 
  психическое расстройство;
  
• 
  заболевание наркоманией или токсикоманией;
  
• 
  неизгладимое обезображение лица;
  
• 
  значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть;
  
• 
  полная утрата профессиональной трудоспособности.
  

Перечень опасных для жизни повреждений, которые непосредственно создают для нее угрозу:

• 
  рана головы (волосистой части, века, носа, уха, щеки, окологлазничной и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в т.ч. без повреждения головного мозга;
  
• 
  перелом свода (лобной, теменной костей) и/или основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой, клиновидной, височной костей, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей (носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти);
  
• 
  внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга, его диф-фузное аксональное повреждение, ушиб головного мозга тяжелой степени, травматическое внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние, ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;
  
• 
  рана шеи, проникающая в просвет глотки или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы;
  
• 
  перелом хрящей гортани: щитовидного или перстневидного, или черпаловид-ного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей;
  
• 
  перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвонков, или множественные переломы шейных позвонков, в т.ч. без нарушения функции спинного мозга;
  
• 
  вывих одного или нескольких шейных позвонков, травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавленнием спинного мозга;
  
• 
  ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;
  
• 
  рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в т.ч. без повреждения внутренних органов;
  
• 
  закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной поло-сти: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;
  
• 
  множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана»;
  
• 
  перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного грудно-го позвонка с нарушением функции спинного мозга, либо нескольких грудных позвонков;
  
• 
  вывих грудного позвонка, травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга;
  
• 
  ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;
  
• 
  рана живота, проникающая в брюшную полость, в т.ч. без повреждения вну-тренних органов;
  
• 
  закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной по-лости — селезенки или печени, или/и желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой, или ободочной, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и/или тонкой кишки; органов забрюшинного пространства — почки, надпочечника, мочеточника;
  
• 
  рана нижней части спины и/или таза, проникающая в забрюшинное простран-ство с повреждением органов: почки или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;
  
• 
  перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела или дуги одного либо нескольких поясничных и/или крестцовых позвонков с синдромом «конского хвоста»;
  
• 
  вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом «конского хвоста»;
  
• 
  ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом «конского хвоста»;
  
• 
  повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и/или закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);
  
• 
  рана стенки влагалища или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и/или клетчатку малого таза;
  
• 
  двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением не-прерывности: переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа «бабочки»; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе (вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения); переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах (односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня)); диагональные переломы — вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;
  
• 
  рана, проникающая в позвоночный канал шейного или грудного, или по-ясничного, или крестцового отдела позвоночника, в т.ч. без повреждения спинного мозга и «конского хвоста»;
  
• 
  открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв, размозжение;
  
• 
  повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и/ или сопровождающих их магистральных вен;
  
• 
  тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каротидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;
  
• 
  термические или химические, или электрические, или лучевые ожоги III–IV степени, превышающие 10% поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15% поверхности тела, II — 20%; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;
  
• 
  отморожения III–IV степени с площадью поражения, превышающей 10% по-верхности тела, III степени — 15%, II — 20%;
  
• 
  лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой и крайне тяжелой степени.
  

К вреду здоровья, опасного для жизни человека и вызвавшего расстройство жизненно важных функций организма, которое не может быть компенсировано им самостоятельно и обычно заканчивается смертью (угрожающее жизни состояние), относятся:

• 
  шок тяжелой (III–IV) степени;
  
• 
  кома II–III степени различной этиологии;
  
• 
  острая, обильная или массивная кровопотери;
  
• 
  острая сердечная и/или сосудистая недостаточность тяжелой степени, или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;
  
• 
  острые почечная, печеночная, надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, острый панкреонекроз;
  
• 
  острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;
  
• 
  гнойно-септическое состояние: сепсис, перитонит, гнойный плеврит, флегмона;
  
• 
  расстройство регионального и/или органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;
  
• 
  острое отравление химическими и биологическими веществами медицинско-го и немедицинского применения, в т.ч. наркотиками, психотропными или снотворными средствами, препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему, алкоголем и его суррогатами, техническими жидкостями, токсическими металлами или газами, пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние, приведенное в предыдущих пунктах;
  
• 
  различные виды механической асфиксии, последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма), высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь), технического или атмосферного электричества (электротравма), последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние, приведенное в предыдущих пунктах.
  

Опасность для жизни является единственным признаком, по которому вред здоровью устанавливается независимо от исхода повреждения, все остальные критерии зависимы.



Потеря зрения — полная стойкая слепота на оба глаза или такое необратимое состояние, когда в результате травмы, отравления либо иного внешнего воздействия у человека возникло ухудшение зрения (соответствует остроте зрения равной 0,04 и ниже).



Потеря зрения на один глаз оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности. Посттравматическое удаление одного глазного яблока, обладавшего зрением до травмы, оценивается также. Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в результате потери слепого глаза, проводится по признаку длительности расстройства здоровья.



Потеря речи — необратимая потеря способности выражать мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих.

Потеря слуха — полная стойкая глухота на оба уха или такое необратимое состояние, когда человек не слышит разговорную речь на расстоянии 3–5 см от ушной раковины.



Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

Потеря какого-либо органа или утрата органом его функций:

• 
  потеря руки или ноги, т.е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их функции). Потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги;
  
• 
  потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин в способ-ности к совокуплению или оплодотворению, у женщин — к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению;
  
• 
  потеря одного яичка.
  

Прерывание беременности — прекращение течения беременности независимо от срока, вызванное причиненным вредом здоровью, с развитием выкидыша, внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами либо обусловившее необходимость медицинского вмешательства.



Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения повреждений.

Если внешние причины вызвали необходимость аборта путем медицинского вмешательства (выскабливание матки, кесарево сечение и пр.), то эти повреждения и наступившие последствия приравниваются к прерыванию беременности и оцениваются как тяжкий вред здоровью.

Психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием.

Заболевание наркоманией либо токсикоманией.

Неизгладимое обезображивание лица, степень тяжести которого определяется судом. Производство СМЭ ограничивается лишь установлением неизгладимости данного повреждения, а также его медицинских последствий в соответствии с Медицинскими критериями.

Под неизгладимыми изменениями следует понимать повреждения лица, не исчезающие с течением времени самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и пр., либо под влиянием нехирургических методов) и для устранения которых требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция).

Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (свыше 30%), независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи. К такому тяжкому вреду здоровья относят следующие повреждения:

• 
  открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной (голов-ки плеча), околосуставной (анатомической шейки, под- и чрезбугорковый), хирургической шейки или диафиза плечевой кости;
  
• 
  открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;
  
• 
  открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локте-вой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (переломвывих Монтеджа) или перелом лучевой в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци);
  
• 
  открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;
  
• 
  открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной (перелом головки и шейки бедра) или внесуставной (межвертельный, чрезвертельный переломы), за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;
  
• 
  открытый или закрытый перелом диафиза бедренной кости;
  
• 
  открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;
  
• 
  открытый или закрытый перелом диафиза большеберцовой кости;
  
• 
  открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочета-нии с переломом суставной поверхности большеберцовой и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы;
  
• 
  компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или по-ясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;
  
• 
  открытый вывих: плеча, предплечья, кисти, бедра, голени, стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.
  

В иных случаях стойкая утрата общей трудоспособности определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин (Приложение к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Приказ МЗ и СР РФ № 194н от 24.04.2008 г.).

Полная утрата профессиональной трудоспособности, связанной с возможностью выполнения определенного объема и качества работы по конкретной профессии (специальности), по которой осуществляется основная трудовая деятельность. Степень утраты определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789 (Собрание законо-

дательства РФ, 2000 г., № 43, ст. 4247).

Вред здоровью средней тяжести

Признаки:

• 
  длительное расстройство здоровья;
  
• 
  значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть, но более 10%.
  

Длительность расстройства здоровья — это период времени от момента причинения вреда до полного восстановления нарушений анатомической целости органов и тканей и их физиологических функций, либо исчезновения симптомов и других проявлений заболеваний или патологических состояний, подтвержденного объективными исследованиями или консультациями врачей-специалистов.



Длительность расстройства здоровья обычно определяют по продолжительности временной нетрудоспособности и длительности лечения. Однако время пребывания в стационаре или продолжительность амбулаторного лечения может не соответствовать сроку, действительно необходимому для полного выздоровления. Поэтому эксперт должен критически оценивать данные медицинских документов и устанавливать длительность нарушения структуры и функции организма на основании объективных критериев. Если расстройство здоровья в связи с полученной травмой продолжается более 21 суток, то причиненный вред оценивается как средней тяжести.

Легкий вред здоровью

Различают две разновидности:


• вызвавшего кратковременное расстройство здоровья (не свыше 21 суток); • незначительную стойкую утрату общей трудоспособности, менее 10%.

Поверхностные повреждения, в т.ч. ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие травмы, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

К побоям закон относит действия, причинившие физическую боль, но не оставившие последствий, которые подлежат оценке как тяжкий, средней тяжести или легкий вред здоровью. Это юридический термин, поэтому врач только устанавливает факт причиненного внешнего насилия и отмечает отсутствие признаков вреда здоровью.



Мучение — это действия, направленные на длительное лишение пищи, питья или тепла, помещение человека во вредные для здоровья условия.

Истязание — это действия, выражающиеся в многократном или длительном причинении боли (щипание, сечение, множественные уколы в особо чувствительные зоны тела

человека, длительное локальное термическое воздействие и др.).



Мучение и истязание являются способами причинения повреждений и устанавливаются судебно-следственными органами. Судебно-медицинской оценке подлежат только последствия этих действий, а именно повреждения.