Остеосинтез лодыжек. Лодыжки+задний край. Жалобы На умеренные, непостоянные боли в области правого голеностопного сустава, нарушение функции правой нижней конечности. Анамнез заболевания
 Скачать 15.65 Kb.
|
|
Жалобы: На умеренные, непостоянные боли в области правого голеностопного сустава, нарушение функции правой нижней конечности. Анамнез заболевания: Со слов, травма 01.03.19г, оступился на улице, подвернул правую стопу в голеностопном суставе. Службой СМП доставлен в ГБ г. Пласт, осмотрен, хирургом , проведена R-диагностика (выявлен перелом лодыжек и заднего края большеберцовой кости правой голени, с вывихом стопы кзади), наложено скелетное вытяжение. В течение пребывания в ЛПУ получал симптоматическую терапию, выполнялась профилактика тромбообразования. По договорённости с заведующим ТОО№2 ЧОКБ Абрамовым К. С. Переведён для погружного металлоостеосинтеза. Со слов, травма 13.02.2020г, упала на улице, подвернула левую стопу в голеностопном суставе. Службой СМП доставлен в ГБ г. Пласт, осмотрена, хирургом , проведена R-диагностика (выявлен перелом лодыжек и заднего края большеберцовой кости левой голени, с вывихом стопы кзади), вывих стопы вправлен закрыто, наложено скелетное вытяжение. В течение пребывания в ЛПУ получала симптоматическую терапию,. По договорённости с заведующим ТОО№2 ЧОКБ Абрамовым К. С. доставлена в экстренный приёмный покой ЧОКБ, осмотрена, дообследована. Госпитализирована в ТО№2 по экстренным показаниям, для оперативного лечения. Со слов, травма 15.03.2020г, оступился на улице, подвернул правую стопу в голеностопном суставе. Первая помощь в травматологическом пункте ОКБ№3, осмотрен, проведена R-диагностика (выявлен перелом медиальной лодыжки и заднего края большеберцовой кости правой голени, со смещением отломков), выполнена гипсовая иммобилизация, направлен для дальнейшего лечения по месту жительства. Продолжал лечение у хирурга в поликлинике по месту жительства, на контрольно R-гр выявлено усиление смещения отломков, подвывих стопы кнаружи, рекомендовано оперативное лечение, направлен в ЧОКБ. Обратился в экстренный приёмный покой ЧОКБ, осмотрен, госпитализирован в ТОО№2 по экстренным показаниям, для оперативного лечения. Анамнез жизни: (мужской) Туберкулёз: нет; Вирусный гепатит: (В, С) не имеет; Венерические заболевания отрицает; ВИЧ не имеет. Употребление наркотиков: нет. Вредные привычки: не имеет. Сахарный диабет нет. Перенесённые и имеющиеся хронические соматические заболевания: Язвенная болезнь желудка. Гипертоническая болезнь. Травмы: Закрытый перелом правой пяточной кости без смещения. Травматическое отчленение V пальца левой кисти. Операции: Вскрытие, дренирование постинъекцтонного абсцесса правого плеча. ПХО раны левой кисти. Гемотрансфузий не было. Лекарственная аллергия: не отмечает. Эпидемиологический анамнез: за последние две недели за границу РФ не выезжал, с лицами контактными по COVID 19 не контактировал. ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ: Инвалидность не имеет. Пенсионер, не работает. На лечении по листу нетрудоспособности за последние 12 месяцев не находился. Анамнез жизни: (женский) Туберкулёз: нет; Вирусный гепатит: (В, С) не имеет; Венерические заболевания отрицает; ВИЧ не имеет. Употребление наркотиков: нет. Вредные привычки: не имеет. Сахарный диабет нет. Перенесённые и имеющиеся хронические соматические заболевания: Гипертоническая болезнь. ОНМК в 1999г. Травмы: не было. Операции: Мастэктомия справа (Cr). Лобэктомия правого лёгкого. Пластика мочевого пузыря. Гемотрансфузий не было. Лекарственная аллергия: антибиотики пенициллинового ряда (отёк Квинке); лидокаин (анафилактический шок). Эпидемиологический анамнез: за последние две недели за границу РФ не выезжала, с лицами контактными по COVID 19 не контактировала. Акушерский анамнез: беременностей – 5; родов – 2; выкидыш - 1, менопауза с 56 лет. ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ: Инвалидность не имеет. На лечении по листу нетрудоспособности за последние 12 месяцев не находилась. или ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ: Инвалидность не имеет. Работает Прокуратура Челябинской области, старший прокурор, на руках ЛН №910061305806 с 27.03.2021г по 23.04.2021г, код 02. Непрерывно на ЛН с 01.03.2021г, число дней нетрудоспособности на момент госпитализации 45. Рекомендовано провести ВК 23.04.2021г. Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено характером травмы. Сознание ясное. Положение пассивное. Телосложение нормостеническое. Вес 98 кг. Рост 190 см. Кожа и слизистые физиологической окраски, чистые. Температура тела: 36,6С. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс 72 уд.в мин., ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление 140/80 мм.рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Отёков нет. Периферические сосуды без патологических изменений. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Частота дыхания 20 в минуту; одышки нет. Дыхание свободное. Грудная клетка симметрична, обычной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно в стандартных точках легочной звук. Границы лёгких в норме. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Стул оформленный. МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА: Почки не пальпируются. Диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный. Наружные половые органы сформированы правильно. Мочеиспускание свободное. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Поведение адекватное, критика сохранена, в пространстве и времени ориентирован. ЧМН без патологии. Менингеальные симптомы отсутствуют. Сухожильные рефлексы: сохранены. ПРИЗНАКИ АЛКОГОЛЬНОГО, НАРКОТИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ: отсутствуют. Локальный статус: Передвигается на каталке. Иммобилизация правой голени и стопы гипсовым лонгетом, повязка сухая, чистая. Кожные покровы конечности физиологической окраски, отёк, деформация контуров голеностопного сустава20. Через пяточную кость установлена спица, признаков воспаления в местах выхода спицы нет. При пальпации и осевой нагрузке испытывает умеренные боли в области лодыжек. Попытки активных и пассивных движений в голеностопном суставе вызывают боли. Неврологических нарушений нет. . Пульсация на а. poplitеa, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior справа присутствует, удовлетворительного напряжения, достаточного наполнения. R-гр правого голеностопного сустава в 2-х проекциях (от 01.03.19г): оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости, медиальной лодыжки, заднего края большеберцовой кости, смещение отломков, вывих стопы кзади. R-гр грудной клетки (обзор от 01.03.19г) – травматической патологии рёбер нет, синусы свободны, легочные поля в норме. Передвигается на каталке. Иммобилизация левой голени и стопы гипсовым лонгетом, повязка сухая, чистая. Кожные покровы конечности физиологической окраски, отёк, сглаженность контуров голеностопного сустава. Через пяточную кость установлена спица, признаков воспаления в местах выхода спицы нет. При пальпации и осевой нагрузке испытывает умеренные боли в области лодыжек, соотношения в голеностопном суставе не нарушены. Попытки активных и пассивных движений в голеностопном суставе вызывают боли. Неврологических нарушений нет. Пульсация на а. poplitеa, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior слева присутствует, удовлетворительного напряжения, достаточного наполнения Передвигается на кресле-каталке. Иммобилизация левой голени и стопы гипсовым лонгетом, повязка сухая, чистая. Кожные покровы конечности физиологической окраски, отёк, деформация контуров голеностопного сустава. При пальпации и осевой нагрузке испытывает выраженные боли в области голеностопного сустава, крепитация костных отломков, патологическая подвижность в проекции лодыжек, определяется западение мягких тканей по передней поверхности сустава. Попытки активных и пассивных движений в голеностопном суставе вызывают боли. Неврологических нарушений нет. Пульсация на а. poplitеa, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior слева присутствует, удовлетворительного напряжения, достаточного наполнения. R-гр левого голеностопного сустава в 2-х проекциях — перелом латеральной и медиальной лодыжки, смещение отломков, вывих стопы кзади. R-гр грудной клетки в 2-х проекциях – синусы свободны, легочные поля в норме. Данные из амб. карты: не предоставлены Обоснование диагноза: На основании жалоб анамнеза данных объективного осмотра данных инструментальных методов обследования и представленной медицинской документации Ds: Закрытый перелом наружной и внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости левой голени со смещением отломков и вывихом стопы кзади. Закрытое вправления вывиха левой стопы, скелетное вытяжение от 13.02.2020г. Закрытый перелом латеральной и медиальной лодыжки правой голени со смещением отломков. План лечения: Режим – палатный; Стол – ОВД; Консультация инструктора ЛФК; Медикаментозная профилактика тромбообразования; Эластичное бинтование нижних конечностей; Очистительная клизма; Предоперационная антибиотикопрофилактика; Операция (НМОС костей правой голени); Гемотрансфузии, переливания СЗП (по показаниям); Перевязки; Симптоматическая терапия. План обследования: ОАК, ОАМ; Биохимический анализ крови, электролиты; Кровь на ВИЧ, маркеры гепатита (В, С), сифилис; Коагулограмма; Гр. крови, Rh–принадлежность, фенотипирование; Кал на яйца глист; ЭКГ, ЭХО-КГ; Дуплексное сканирование вен нижних конечностей; R-гр грудной клетки в 2-х проекциях; R-гр правого голеностопного сустава в 2-х проекциях; Консультация кардиолога. Показания к операции: Перелом костей правой голени со смещением отломков, нарушение анатомии правого голеностопного сустава, нарушение функции правой нижней конечности. +++++ Перелом костей левой голени со смещением отломков, вывих левой стопы кзади, нарушение анатомии левого голеностопного сустава, нарушение функции левой нижней конечности. С целью устранения вывиха левой стопы и грубого смещения лодыжек левой голени пациент транспортирован в реанимационный зал с целью наложения скелетного вытяжения на левую голень. Пациент: Пташник Даниил Анатольевич Жалобы: На умеренные, непостоянные боли в области левого голеностопного сустава, нарушение функции левой нижней конечности. Анамнез заболевания: Со слов, травма 09.10.2020г, оступился на улице, подвернул левую стопу в голеностопном суставе. Первая помощь по месту пребывания, осмотрен, хирургом, проведена R-диагностика (выявлен перелом лодыжек и заднего края большеберцовой кости левой голени, с вывихом стопы кзади), вывих стопы устранён, выполнена гипсовая иммобилизация, направлен для дальнейшего лечения по месту жительства. Обратился в экстренный приёмный покой ЧОКБ, осмотрен, госпитализирован в ТОО№2 по экстренным показаниям для оперативного лечения. Со слов, травма 15.03.2020г, оступился на улице, подвернул правую стопу в голеностопном суставе. Первая помощь в травматологическом пункте ОКБ№3, осмотрен, проведена R-диагностика (выявлен перелом медиальной лодыжки и заднего края большеберцовой кости правой голени, со смещением отломков), выполнена гипсовая иммобилизация, направлен для дальнейшего лечения по месту жительства. Продолжал лечение у хирурга в поликлинике по месту жительства, на контрольно R-гр выявлено усиление смещения отломков, подвывих стопы кнаружи, рекомендовано оперативное лечение, направлен в ЧОКБ. Обратился в экстренный приёмный покой ЧОКБ, осмотрен, госпитализирован в ТОО№2 по экстренным показаниям, для оперативного лечения. Анамнез жизни: Туберкулёз: нет; Вирусный гепатит: (В, С) не имеет; Венерические заболевания отрицает; ВИЧ не имеет. Употребление наркотиков: нет. Вредные привычки: не имеет. Сахарный диабет - нет. Перенесённые и имеющиеся хронические соматические заболевания: нет. Травмы: Повреждение ПКС правого коленного сустава 2018г. Операции: АСК, шов ПКС правого коленного сустава в 2018г. Гемотрансфузий не было. Лекарственная аллергия: не отмечает. Эпидемиологический анамнез: не отягощён. АДСМ – со слов привит. ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ: Инвалидность не имеет. На лечении по листу нетрудоспособности за последние 12 месяцев не находился. Не работает. Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено характером травмы. Сознание ясное. Положение пассивное. Телосложение нормостеническое. Вес 95 кг. Рост 176 см. Кожа и слизистые физиологической окраски, чистые. Температура тела: 36,6С. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс 77 уд.в мин., ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление 130/80 мм.рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Отёков нет. Периферические сосуды без патологических изменений. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Частота дыхания 20 в минуту; одышки нет. Дыхание свободное. Грудная клетка симметрична, обычной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно в стандартных точках легочной звук. Границы лёгких в норме. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Стул оформленный. МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА: Почки не пальпируются. Диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный. Наружные половые органы сформированы правильно. Мочеиспускание свободное. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Поведение адекватное, критика сохранена, в пространстве и времени ориентирован. ЧМН без патологии. Менингеальные симптомы отсутствуют. Сухожильные рефлексы: сохранены. ПРИЗНАКИ АЛКОГОЛЬНОГО, НАРКОТИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ: отсутствуют. Локальный статус: Передвигается на кресле-каталке. Иммобилизация левой голени и стопы гипсовым лонгетом, повязка сухая, чистая. Кожные покровы конечности физиологической окраски, отёк, деформация контуров голеностопного сустава. При пальпации и осевой нагрузке испытывает выраженные боли в области голеностопного сустава, крепитация костных отломков, патологическая подвижность в проекции лодыжек. Попытки активных и пассивных движений в голеностопном суставе вызывают боли. Неврологических нарушений нет. Пульсация на а. poplitеa, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior слева присутствует, удовлетворительного напряжения, достаточного наполнения. R-гр левого голеностопного сустава в 2-х проекциях - перелом латеральной и медиальной лодыжки, заднего края большеберцовой кости, смещение отломков, вывих стопы кзади. Контроль R-гр левого голеностопного сустава в 2-х проекциях (в гипсе) - перелом латеральной и медиальной лодыжки, заднего края большеберцовой кости, смещение отломков, соотношение в голеностопном суставе правильное. Данные из амб. карты: не предоставлены Обоснование диагноза: На основании жалоб анамнеза данных объективного осмотра данных инструментальных методов обследования и представленной медицинской документации Диагноз: Закрытый перелом наружной и внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости левой голени со смещением отломков и вывихом стопы. Закрытое ручное вправление вывиха стопы от 09.02.2020г. План лечения: Режим – палатный; Стол – ОВД; Консультация инструктора ЛФК; Медикаментозная профилактика тромбообразования; Эластичное бинтование нижних конечностей; Очистительная клизма; Предоперационная антибиотикопрофилактика; Операция (НМОС костей левой голени): Гемотрансфузии, переливания СЗП (по показаниям); Перевязки; Симптоматическая терапия. Показания к операции: Перелом костей левой голени со смещением отломков, нарушение анатомии левого голеностопного сустава, нарушение функции левой нижней конечности. План обследования: ОАК, ОАМ; Биохимический анализ крови, электролиты; Кровь на ВИЧ, маркеры гепатита (В, С), сифилис; Коагулограмма; Гр. крови, Rh–принадлежность, фенотипирование; Кал на яйца глист; ЭКГ, ЭХО-КГ; R-гр грудной клетки в 2-х проекциях; Дуплексное сканирование вен нижних конечностей. ОТКРЫТЫЙ ПЕРЕЛОМ Пациент: Артюшенко Алексей Иванович Жалобы: На умеренные, непостоянные боли в области левого голеностопного сустава. Анамнез заболевания: Травма 13.03.2020г, оступился на улице, подвернул левую стопу в голеностопном суставе. СМП доставлен в РБ с. Долгодеревенское, осмотрен, хирургом, проведена R-диагностика (выявлен перелом лодыжек и заднего края большеберцовой кости левой голени, с вывихом стопы кнаружи), вывих стопы устранён, выполнена ПХО раны, наложено скелетное вытяжение (профилактика столбняка не выполнялась), госпитализирован в хирургическое отделение. В течение пребывания в ЛПУ получал симптоматическую терапию, перевязки, выполнялась профилактика тромбообразования, первичная рана зажила первичным натяжением. По договорённости с заведующим ТОО№2 ЧОКБ Абрамовым К. С. переведён для погружного металлоостеосинтеза. Госпитализирован по экстренным показаниям. Анамнез жизни: Туберкулёз: нет; Вирусный гепатит: (В, С) не имеет; Венерические заболевания отрицает; ВИЧ не имеет. Употребление наркотиков: нет. Вредные привычки: не имеет. Сахарный диабет - нет. Перенесённые и имеющиеся хронические соматические заболевания: нет. Травмы: Термический ожог пламенем левой голени IIIA-IIIВ степени. Закрытый перелом левой пяточной кости без смещения отломков. Операции: Аутодермопластика левой голени. Гемотрансфузий не было. Лекарственная аллергия: не отмечает. Эпидемиологический анамнез: за последние две недели за границу РФ не выезжал, с лицами контактными по COVID 19 не контактировал. ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ: Инвалидность не имеет. На лечении по листу нетрудоспособности за последние 12 месяцев не находился. Не работает. Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено характером травмы. Сознание ясное. Положение пассивное. Телосложение нормостеническое. Кожа и слизистые физиологической окраски, чистые. Температура тела: 36,6С. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс 77 уд.в мин., ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление 130/80 мм.рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Отёков нет. Периферические сосуды без патологических изменений. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Частота дыхания 20 в минуту; одышки нет. Дыхание свободное. Грудная клетка симметрична, обычной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно в стандартных точках легочной звук. Границы лёгких в норме. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Стул оформленный. МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА: Почки не пальпируются. Диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный. Наружные половые органы сформированы правильно. Мочеиспускание свободное. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Поведение адекватное, критика сохранена, в пространстве и времени ориентирован. ЧМН без патологии. Менингеальные симптомы отсутствуют. Сухожильные рефлексы: сохранены. Локальный статус: Передвигается на каталке. Иммобилизация левой голени и стопы транспортной шиной, повязка сухая, чистая. Кожные покровы конечности физиологической окраски, отёк, деформация контуров голеностопного сустава, по передне-медиальной поверхности голеностопного сустава имеется поперечный рубец 6 см, частично покрыт струпом, без отделяемого и признаков воспаления, обработан раствором бриллиантовой зелени; через пяточную кость проведена спица, признаков воспаления в местах выхода нет. При пальпации и осевой нагрузке испытывает боли в области голеностопного сустава, крепитация костных отломков, патологическая подвижность в проекции лодыжек. Попытки активных и пассивных движений в голеностопном суставе вызывают боли. Неврологических нарушений нет. Пульсация на а. poplitеa, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior слева присутствует, удовлетворительного напряжения, достаточного наполнения. R-гр левого голеностопного сустава в 2-х проекциях - перелом латеральной и медиальной лодыжки, заднего края большеберцовой кости, смещение отломков, вывих стопы кнаружи. Контроль R-гр левого голеностопного сустава в 2-х проекциях (на вытяжении) - перелом латеральной и медиальной лодыжки, заднего края большеберцовой кости, смещение отломков, соотношение в голеностопном суставе правильное. Данные из амб. карты: не предоставлены Обоснование диагноза: На основании жалоб анамнеза данных объективного осмотра данных инструментальных методов обследования и представленной медицинской документации Диагноз: Открытый перелом наружной и внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости левой голени со смещением отломков и вывихом стопы, Gustillo-Anderson II. Рваная рана левого голеностопного сустава. ПХО раны левого голеностопного сустава, закрытое ручное вправление вывиха левой стопы от 13.03.2020г. План лечения: АС, ПСС по схеме (в экстренном приёмном покое); Режим – палатный; Стол – ОВД; Консультация инструктора ЛФК; Медикаментозная профилактика тромбообразования; Эластичное бинтование нижних конечностей; Очистительная клизма; Предоперационная антибиотикопрофилактика; Операция (НМОС костей левой голени): Гемотрансфузии, переливания СЗП (по показаниям); Перевязки; Симптоматическая терапия. Показания к операции: Перелом костей левой голени со смещением отломков, нарушение анатомии левого голеностопного сустава, нарушение функции левой нижней конечности. План обследования: ОАК; Коагулограмма; Гр. крови, Rh–принадлежность, фенотипирование; Кал на яйца глист; ЭКГ, ЭХО-КГ; Дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Пациент: Горнов Анатолий Васильевич Жалобы: На умеренные, боли в области правого голеностопного сустава, невозможность опоры на правую стопу. Анамнез заболевания: Со слов, травма 20.12.2020г, оступился в ванной, подвернул правую стопу в голеностопном суставе. За медицинской помощью не обращался. 21.12.2020г ввиду сохранения болей в правом голеностопном суставе вызвал службу СМП, доставлен в приёмный покой ЧОКБ, осмотрен травматологом, проведена R-диагностика (выявлен перелом латеральной лодыжки и заднего края большеберцовой кости правой голени со смещением) , госпитализирован в ТОО№2 по экстренным показаниям для оперативного лечения. Анамнез жизни: Туберкулёз: нет; Вирусный гепатит: (В, С) не имеет; Венерические заболевания отрицает; ВИЧ не имеет. Употребление наркотиков: нет. Вредные привычки: не имеет. Сахарный диабет -нет. Перенесённые и имеющиеся хронические соматические заболевания: Гипертоническая болезнь II ст., риск 3.. Травмы: не было. Операции:не было. Гемотрансфузий не было. Лекарственная аллергия: не отмечает. Эпидемиологический анамнез: за последние две недели за границу РФ не выезжал, с лицами контактными по COVID 19 не контактировал. ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ: Инвалидность не имеет. Пенсионер. Не работает. Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено характером травмы. Сознание ясное. Положениепассивное. Телосложение нормостеническое. Кожа и слизистые физиологической окраски, чистые. Температура тела: 36,6С. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс 77 уд.в мин., ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление 130/80 мм.рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Отёков нет. Периферические сосуды без патологических изменений. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Частота дыхания 20 в минуту; одышки нет. Дыхание свободное. Грудная клетка симметрична, обычной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно в стандартных точках легочной звук. Границы лёгких в норме. Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Стул оформленный. МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА: Почки не пальпируются. Диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный. Наружные половые органы сформированы правильно. Мочеиспускание свободное. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Поведение адекватное, критика сохранена, в пространстве и времени ориентирован. ЧМН без патологии. Менингеальные симптомы отсутствуют. Сухожильные рефлексы: сохранены. Локальный статус: Передвигается на кресле-каталке. Иммобилизация правойголени и стопы транспортной шиной, повязка сухая, чистая.Кожные покровы конечности физиологической окраски, отёк, деформация контуров голеностопного сустава. При пальпации и осевой нагрузке испытывает выраженные боли в области голеностопного сустава, крепитация костных отломков, патологическая подвижность в проекции латеральной лодыжки. Попытки активных и пассивных движений в голеностопном суставе вызывают боли. Неврологических нарушений нет. Пульсация на а. poplitеa, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior справа присутствует, удовлетворительного напряжения, достаточного наполнения. R-гр правого голеностопного сустава в 2-х проекциях - перелом латеральной и медиальной лодыжки, заднего края большеберцовой кости, смещение отломков. Выполнена гипсовая иммобилизация. Данные из амб. карты: не предоставлены Обоснование диагноза: На основании жалоб анамнеза данных объективного осмотра данных инструментальных методов обследования Диагноз: Закрытый перелом латеральной лодыжки и заднего края большеберцовой кости правой голени со смещением отломков. План лечения: Режим – палатный; Стол – ОВД; Медикаментозная профилактика тромбообразования; Эластичное бинтование нижних конечностей; Очистительная клизма; Предоперационная антибиотикопрофилактика; Операция (НМОС костей правой голени): Гемотрансфузии, переливания СЗП (по показаниям); Перевязки; Симптоматическая терапия. Показания к операции: Перелом костей правой голени со смещением отломков, нарушение анатомии правого голеностопного сустава, нарушение функции правой нижней конечности. План обследования: ОАК, ОАМ; Биохимический анализ крови, электролиты; Кровь на ВИЧ, маркеры гепатита (В, С), сифилис; Коагулограмма; Гр. крови, Rh–принадлежность, фенотипирование; Кал на яйца глист; ЭКГ, ЭХО-КГ; Дуплексное сканирование вен нижних конечностей; R-гр грудной клетки в 2-х проекциях; R-гр правого голеностопного сустава в 2-х проекциях. |