Учебник Рекомендовано гоу впо Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
 Скачать 5.69 Mb.
|
Судебно-медицинская экспертиза при симуляции и аггравации заболеваний и повреждений Симуляция и аггравация — это обман, не сопровождающийся причинением вреда здоровью, который может ограничиться предъявлением жалоб на состояние здоровья либо подкрепляться подменой анализов и др. Медицинский термин симуляция означает обман, выражающийся в предъявлении жалоб и симптомов несуществующего заболевания, а аггравация — в преувеличении симптомов уже существующего. В юридическом смысле оба медицинских понятия охватываются одним термином — симуляция. Немного найдется заболеваний или повреждений, ложная картина которых с большей или меньшей степенью не предъявлялась бы с целью симуляции или аггравации. Такое многообразие определяет необходимость ответственного подхода к проведению экспертиз по поводу симуляций. Экспертиза в подобных случаях носит название СМЭ состояния здоровья. Она решает основной вопрос: здоров обследуемый или болен; если болен, то чем, и адекватны ли предъявляемые им жалобы объективно установленному состоянию здоровья. Многообразие симулируемых и аггравируемых заболеваний делает эту экспертизу сложной, однако она должна всегда быть: комиссионной; стационарной; с обязательным круглосуточным медицинским контролем за поведением обследуемого, состоянием его здоровья и его отношением к лечению; с обязательным психиатрическим обследованием. Тщательное психиатрическое обследование всегда проводится при расследовании членовредительства и симуляции. Врач не должен упускать из вида возможность у обследуемого душевного заболевания. Членовредительство и симуляция могут быть мнимыми и являться одним из проявлений душевного расстройства: шизофрении, психозов, дебильности и др. У душевнобольных самоповреждения не такое редкое явление. Иногда сам характер травмы наталкивает врача на мысль, что перед ним психически больной человек. Известны случаи вылущения глаза, отсечения полового члена, раздавливания яичек и тому подобных повреждений у людей, страдающих психическими заболеваниями. Вполне понятно, что душевнобольные люди требуют не юридического расследования, а нуждаются в медицинской помощи и лечении. Диссимуляция — обман, выражающийся в сокрытии имеющегося заболевания, повреждения, дефекта развития. К диссимуляции прибегают при поступлении в высшие и специальные учебные заведения, подтверждении права на управление авиационным, автомобильным и другими видами транспорта и др. Встречается диссимуляция венерических болезней. В зависимости от преследуемой цели и последствий диссимуляция может квалифицироваться как уголовное преступление, дисциплинарный или нравственный проступок. Во всех случаях уголовных преступлений при диссимуляции проводят СМЭ по определению состояния здоровья. Судебно-медицинская экспертиза при спорных половых состояниях и половых преступленияхПоловые преступления относятся к категории преступных действий, направленных против достоинства и здоровья личности. В подавляющем большинстве случаев пострадавшие остаются живы, поэтому СМЭ рассматривается в рубрике «Экспертиза живых людей». В случаях гибели пострадавших те же самые задачи решаются в ходе СМЭ трупа. Уголовный кодекс РФ предусматривает следующие половые преступления: изнасилование (ст. 131); насильственные действия сексуального характера (ст. 132); понуждение к действиям сексуального характера (ст. 133); половое сношение с лицом, не достигшим 16-летнего возраста (ст. 134); развратные действия (ст. 135); заражение венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией (ст. 121–122); незаконное производство аборта (ст. 123). При расследовании половых преступлений проводят СМЭ, которая в основном сводится к установлению признаков: девственности; полового сношения и его последствий; развратных действий; бывшей беременности, ее искусственного прерывания, давности и способа аборта. Кроме того, СМЭ назначается по делам, связанным с установлением пола, половой и производительной способности, беременности, бывших родов. Проведение экспертизы регламентируется специальными «Правилами судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы» и «Правилами судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин». Девственность — анатомическое состояние женского организма до момента дефлорации, характеризуется наличием неповрежденной девственной плевы. Признаком девственности является неповрежденная девственная плева — складка слизистой влагалища. Чаще всего она кольцевидная или полулунная, но может иметь разнообразную форму, в т.ч. с естественными выемками. Низкая и растяжимая девственная плева с большим (иногда достигающим 3 см) отверстием и слабо выраженным кольцом сокращения (уменьшение диаметра гименального отверстия у девственниц при введении в него кончика пальца) допускает совершение полового акта без нарушения ее целости. Установление возможности совершения полового акта при неповрежденной девственной плеве возможно лишь после осмотра половых органов подозреваемого и измерения полового члена в состоянии эрекции. Повреждение девственной плевы при первом половом сношении называют дефлорацией. Разрывы возникают в одном или нескольких местах, чаще на цифрах 5, 6, 7 условного циферблата часов и, как правило, доходят до основания. Края разрывов в первые сутки отечны, утолщены, кровоточат. К концу первой недели в них развивается грануляционная ткань, превращающаяся за 8–10, а при толстой, плохо васкуляризованной плеве за 12–20 дней, в нежную рубцовую ткань. Позже этого срока установить давность дефлорации не представляется возможным. Во время полового акта (в т.ч. добровольного) может повреждаться и влагалище, что встречается при вагинизме, бурных половых сношениях, атрофии стенок влагалища в менопаузе. Девственная плева, влагалище и промежность могут быть повреждены также при развратных действиях, при травмах и медицинских манипуляциях. При некоторых формах плевы (перегородчатая, решетчатая, окончатая) введение влагалищных тампонов ведет к ее разрывам. В последнее время получила распространение операция рефлорации — восстановление девственной плевы. В части случаев повреждения девственной плевы и стенок влагалища можно увидеть лишь с помощью инструментальных методов исследования в виде микрокровоизлияний и микроразрывов. Половое сношение — это физиологический акт, который заключается во введении полового члена во влагалище и возможен только между лицами разного пола. Не считается половым актом введение члена в преддверие влагалища или другие естественные отверстия. Признаками полового сношения принято считать: повреждение девственной плевы и других наружных половых органов, наличие сперматозоидов во влагалище, беременность, заражение венерическим заболеванием, обнаружение текстильных волокон из материалов нательного белья подозреваемого и волос с его лобка во влагалищной слизи потерпевшей. Каждый из этих признаков в отдельности не является абсолютным. Так, при введении полового члена только в преддверие влагалища без повреждения девственной плевы могут возникнуть все остальные последствия полового сношения. Причины, обусловливающие отсутствие спермы, многочисленны: туалет половых органов после полового сношения, использование насильником презерватива, половой акт без эякуляции или с эякуляцией вне влагалища, аспермия, ретроградная эякуляция и др. На факт полового сношения указывает и ряд признаков, выявляемых у мужчин: наличие разрыва уздечки полового члена, крови и волос на его головке и в венечной борозде, в складках препуциального мешка, сперматозоидов в мазках из наружной уретры, отсутствие смегмы. Эти признаки также не абсолютны. Решающим для суждения о факте полового сношения является обнаружение в отпечатках с головки полового члена и препуциального мешка клеток влагалищного эпителия и влагалищной микрофлоры. Это лабораторное исследование дает наилучшие результаты в ранние сроки после полового сношения. Изнасилование — половое сношение мужчины с женщиной, осуществленное вопреки или помимо ее воли, путем применения физического насилия, угрозы его немедленного применения либо с использованием беспомощного состояния. При совершении насильственного полового сношения повреждения половых органов сочетаются с другими повреждениями на теле женщины (кровоподтеки на внутренних поверхностях бедер, ссадины и кровоподтеки на предплечьях, запястьях и плечах, кровоподтеки и повреждения от укусов на молочных железах, кровоизлияния и разрывы слизистой оболочки преддверия рта и др.) и теле насильника (ссадины, царапины и кровоподтеки на лице, руках и туловище, укушенные раны). В подногтевом содержимом могут быть найдены кровь, эпителиальные клетки кожи и влагалища, мелкие фрагменты волос и др. Повреждения могут отсутствовать, если женщина лишена возможности сопротивляться: подавление сопротивления соучастниками изнасилования, алкоголем или медикаментозными средствами, слабость в связи с резким физическим переутомлением или тяжелым заболеванием, детский или старческий возраст, стрес- совая реакция на ситуацию и др. Некоторые из перечисленных причин (алкоголь, медикаменты, заболевания) поддаются объективной ретроспективной оценке. Последствиями полового сношения являются также беременность, заражение венерическим заболеванием или другими инфекциями, передающимися половым путем (ВИЧ-инфекцией, трихомонозом, гарднереллезом, хламидиозом и др.). В таких случаях устанавливают факт и давность этих явлений. Законом определено (ст. 132 УК РФ), что «мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера с применением насилия или угрозой его применения к потерпевшему (потерпевшей), либо с использованием беспомощного состояния» наказываются в уголовном порядке. При введении полового члена в прямую кишку может возникнуть непосредственный вред здоровью в виде травм (ссадин, разрывов), аноректальных дисфункций или заболеваний, передаваемых половых путем. Аноректальные дисфункции могут быть в виде прокталгий, недостаточности сфинктера, недержания кала, рубцовых изменений ануса. Обнаружение микротравм, спермы в области заднего прохода и в прямой кишке, венерических заболеваний в области ануса (первичная сифилома, первичный гонорейный проктит, мягкий шанкр) дают основание для диагностики аноректальных контактов. К признакам введения полового члена в задний проход относят также наличие разрывов уздечки полового члена и кала на его головке и складках препуциального мешка у подозреваемого. Диагностика сифилиса у потерпевших после изнасилования и насильственных действий сексуального характера вызывает трудности, ибо твердый шанкр в виде безболезненной язвы может располагаться на шейке матки и половых губах, часто в прямой кишке и во рту и, как правило, не замечается потерпевшей или потерпевшим. Развратные действия, как правило, совершаются с подростками и малолетними детьми обоих полов и выражаются в различного рода прикосновениях к половым органам ребенка руками, половым членом и др. Нередко такие манипуляции сопровождаются семяизвержением. Обнаружение повреждений наружных половых органов, а также спермы в половых путях, промежности, на теле или одежде ребенка являются признаками, указывающими на факт развратных действий. Вопрос о способности мужчины к половому сношению наиболее часто возникает при половых преступлениях. Способность к совокуплению определяется эректильной функцией. Развитие эректильных дисфункций связано с нейроэндокринными нарушениями, воспалительными заболеваниями половых органов, влиянием привычных (алкоголь, наркотики) и производственных интоксикаций. К ним могут вести как аномалии полового члена (гипо-, эписпадия, фимоз и парафимоз, короткая уздечка), так и количественные и структурные аномалии яичек (полиорхизм, анорхизм, монорхизм, гермафродитизм, врожденные гипоплазии, гонадные дисгенезии и агенезии). При определении репродуктивной функции мужчин основным методом является исследование эякулята, который чаще всего получают мастурбацией или прерыванием полового акта. К наиболее часто встречающимся заболеваниям, влияющим на репродуктивную функцию мужчин, относятся варикоцеле, крипторхизм, простатиты, воспалительные заболевания, инфекции, передающиеся половым путем. Для варикоцеле типичны низкая скорость движения сперматозоидов, большое число морфологически измененных форм, снижение биохимических показателей сперматогенеза. При крипторхизме решающее значение в задержке опускания яичек имеют гомональные нарушения, что приводит к снижению фертильности спермы вследствие необратимых изменений сперматогенного эпителия. При простатитах блокирование сперматогенеза наступает на уровне сперматид вследствие трансуретрального инфицирования микроорганизмами. На сперматогенез влияют нервно-психические, алиментарные факторы, привычные интоксикации (алкоголь, курение), эндокринные и сосудистые нарушения, лекарственные средства, факторы внешней среды, профессиональные вредности и др. При СМЭ лиц женского пола в случаях половых преступлений, похищения или подмены детей могут решаться вопросы, связанные с репродуктивной функцией женского организма, касающиеся способности к совокуплению, зачатию и вынашиванию беременности. Женщина может оказаться неспособной к половому акту при атрезии влагалища, рубцовых изменениях в области входа в него, выпадениях влагалища и матки, заболеваниях костно-суставного аппарата с деформациями и анкилозами, вагинизме. Неспособность к зачатию и вынашиванию плода может быть связана с возрастом, аномалиями развития половых органов, воспалительными заболеваниями и опухолями половой сферы, атрезией шейки матки, интоксикациями, лучевыми воздействиями, гормональными изменениями. Поводами для установления беременности являются рассмотрение дел о спорном отцовстве и расследование половых преступлений. При установлении беременности в ранние сроки используются следующие признаки: прекращение менструаций, пигментация сосков, околососковых кружков и белой линии живота, выделения из молочных желез, разрыхление и цианоз слизистой влагалища, изменение формы и плотности матки, результаты лабораторных методов исследования (определение гормона беременности — хориального гонадотропина). Криминальный аборт — это прерывание беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля. Способы искусственного прерывания беременности включают механические, химические и термические. К механическим относятся введение в полость матки удлиненных твердых предметов (проволоки, деревянных трубочек и др.), а также выскабливание полости матки во внебольничных условиях. Химические агенты могут приводить к прерыванию беременности при местном применении (введение в полость матки раствора мыла, водки, йодной настойки, нашатырного спирта и др.) и в результате фармакологического действия различных принятых внутрь медикаментов (пахикарпина, синэстрола, хинина и др.). Термическое воздействие может быть оказано непосредственно на матку (введение в ее полость горячей воды) либо на нижнюю часть тела (длительные горячие ванны). Все эти способы приводят к повреждениям не только у плода, но и у матери. При подозрении на химический способ аборта применяют судебно-химическое исследование выделений или соскоба слизистой матки, а также вещественных доказательств, обнаруженных при осмотре места происшествия. Для установления бывшей беременности и ее прерывания выявляют признаки самой беременности (инволюцию матки, гормональные сдвиги, наличие частиц плодного яйца при цитологическом исследовании маточных выделений), изменения характера секрета молочных желез при микроскопическом и цитологическом исследованиях и обмена веществ. Учитываются данные медицинских документов осмотра места происшествия (бужи, катетеры, резиновые баллоны, флаконы с жидкостями, ампулы, следы крови на белье, одежде, постели и др.). На бывший аборт указывают: механические и химические повреждения стенки влагалища, шейки и стенки матки, наличие в них инородных тел и жидкостей, которыми производилось вмешательство, отслойка плаценты, отсутствие плодного яйца или его части, наличие в матке плацентарной площадки, обнаружение децидуальных клеток, ворсин хориона и плодных оболочек при гистологическом исследовании, крупное желтое тело в одном из яичников, признаки эндометрита. Нередким осложнением при внебольничном прерывании беременности является бесплодие. Также прерывание беременности может сопровождаться развитием различных осложнений: воздушной эмболией, шоком, кровотечением, отравлением средствами, употреблявшимися для аборта, перфорацией матки с развитием перитонита, сепсисом, нередко приводящих к смерти потерпевшей. В таких случаях признаки бывшего аборта устанавливаются при исследовании трупа. При поиске причин аборта следует помнить о возможности самопроизвольного выкидыша, что может быть обусловлено: патологией эмбриона, инфекционными заболеваниями и интоксикациями матери, ее эндокринными, гинекологическими, венерическими заболеваниями, заболеваниями почек, декомпенсированными пороками сердца. Поводами для экспертизы бывших родов могут быть подозрение на детоубийство, а также подкидывание или похищение новорожденного ребенка. Признаки недавних родов: набухание молочных желез, пигментация сосков и околососковых кружков, выделение молозива и молока, повреждения (на месте девственной плевы — участки ткани с кровоподтеками) и зияние половой щели, раскрытие входа во влагалище и опущение его стенок, отечность больших и малых половых губ, изменение размеров матки, уплотнение ее шейки, данные микроскопического исследования выделений из половых органов и цитологического исследования отделяемого молочных желез (пенистые, жировые клетки, лейкоциты). Поводы для экспертизы установления пола возникают при неправильном его определении при рождении, в бракоразводных и алиментных делах, при призыве на военную службу, половых преступлениях. Причиной нарушения развития половых органов могут быть хромосомные аномалии, нарушение дифференцировки половых желез на ранних этапах эмбрионального развития вследствие заболеваний беременной. Анорхизм (гонадная агенезия) — врожденное отсутствие яичек, возникает в связи с тем, что в эмбриональном периоде они не секретируют андрогены, половые органы развиваются по женскому типу или имеют рудиментарное строение. Гермафродитизм (двуполость) может быть истинным и ложным. При истинном в половых железах развиваются элементы ткани как яичника, так и яичка. Мозаичность хромосомных аномалий приводит к образованию смешанной половой железы (овотестис) или к развитию и яичка, и яичника. При ложном гермафродитизме при наличии желез, свойственных одному полу, наружные половые органы развиваются по типу другого или интерсексуальному типу. Различают ложный мужской гермафродитизм (наряду с яичками имеется расщепление мошонки, напоминающее половые губы, и недоразвитый половой член) и женский (при наличии яичников увеличенный клитор напоминает мужской половой член, а недоразвитые большие половые губы — мошонку). Разновидностью этой аномалии является синдром тестикулярной феминизации: наружные половые органы развиты по женскому типу при отсутствии матки, маточных труб и недоразвитом влагалище; семенники могут располагаться в толще больших половых губ, в паховых каналах, в брюшной полости. У ложных гермафродитов пол при рождении может быть установлен неправильно, что приводит к конфликтным ситуациям и назначению СМЭ. Истинным полом считают генетический, учитывают также строение и функцию половых желез и наружных половых органов. |