Учебник Рекомендовано гоу впо Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова

• Название: Учебник Рекомендовано гоу впо Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
• Дата: 31.01.2022
• Размер: 5.69 Mb.
• Имя файла: pigolkin_sud_med_s_01.2015.doc
• Тип: Учебник; #347902
• страница: 23 из 30

5 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ МОДУЛЬ

5.1. Частный модуль. Общая характеристика механической асфиксии

Механическая асфиксия – нарушение внешнего дыхания в результате механического воздействия

Повреждающий фактор – механическое воздействие, препятствующее поступлению воздуха в легкие и вызывающее гипоксию и гиперкапнию.

Танатогенез механической асфиксии

• 
  Предасфиктическое состояние;
  
• 
  Собственно асфиксия:
  

− период инспираторной одышки;

− период экспираторной одышки;

− период кратковременной остановки дыхания;

− период терминального дыхания;

− период стойкой (окончательной) остановки дыхания.

В течении механической асфиксии выделяются следующие периоды:

Предасфиктический период - начинается с момента прекращения поступления воздуха в легкие и заканчивается полным исчезновением кислорода в крови.

Период инспираторной одышки. Недостаток кислорода в организме активирует инспираторный отдел дыхательного центра продолговатого мозга и приводит к возникновению инспираторной одышки. Наблюдается утрата сознания и выраженная гиподинамия, которые исключают самоспасение.

Период инспираторной одышки:

• 
  недостаток кислорода в организме приводит к возбуждению дыхательного центра продолговатого мозга и возникновению инспираторной одышки;
  
• 
  утрата сознания, выраженная гиподинамия и расстройство координации исключают самоспасение;
  
• 
  застой крови в легких, переполнение правой половины сердца и верхней полой вены, венозное полнокровие и цианоз лица.
  

Период экспираторной одышки. Накопление в организме углекислоты приводит к активации экспираторного отдела дыхательного центра продолговатого мозга и экспираторной одышки. Возбуждение гладкой мускулатуры в сочетании с расслаблением сфинктеров приводит к непроизвольной дефекации, мочеиспусканию и семяизвержению.

Период экспираторной одышки:

• 
  накопление в организме углекислоты вызывает возбуждение дыхательного центра продолговатого мозга и экспираторную одышку;
  
• 
  замедление пульса, увеличение ударного объема сердца и повышение артериального давления усиливают венозное полнокровие внутренних органов и цианоз лица;
  
• 
  возбуждение гладкой мускулатуры в сочетании с расслаблением сфинктеров приводит к непроизвольной дефекации, мочеиспусканию и семяизвержению.
  

Период кратковременной остановки дыхания. Накопление углекислоты приводит к полному прекращению функционирования дыхательного центра продолговатого мозга и прекращению дыхания.

Период кратковременной остановки дыхания:

• 
  накопление углекислоты приводит к параличу дыхательного центра продолговатого мозга.
  

Период терминального дыхания. Продолжающаяся гиперкапния способствует возбуждению дыхательного центра спинного мозга. Дыхательные движения короткие, прихлебывающие.

Период терминального дыхания:

• 
  продолжающаяся гиперкапния способствует возбуждению дыхательного центра спинного мозга.
  

Период окончательной остановки дыхания. Избыток углекислоты приводит к истощению и параличу дыхательного центра спинного мозга. Раздражение центра блуждающих нервов, снижение артериального давления и замедление, а затем и падение сердечной деятельности завершают течение асфиктического процесса. Единичные сердечные сокращения после окончательной остановки дыхания наблюдаются в течение 5-30 минут.

Период стойкой (окончательной) остановки дыхания:

• 
  избыток углекислоты приводит к истощению и параличу дыхательного центра спинного мозга;
  
• 
  раздражение центра блуждающих нервов, снижение артериального давления и замедление, а затем и падение сердечной деятельности завершают течение асфиктического процесса;
  
• 
  единичные сердечные сокращения могут наблюдаться после стойкой остановки дыхания в течение 5–30 мин.
  

Общие признаки асфиксии

При механической асфиксии на вскрытии выявляются признаки острой смерти, а также некоторые специфические признаки, указывающие на отдельные виды механической асфиксии.

При асфиксии, закончившейся смертью, наблюдаются морфологические признаки, получившие название общеасфиктических, или признаков быстро наступившей смерти:

• 
  цианоз лица, нередко с экхимозами;
  
• 
  точечные кровоизлияния в конъюнктивах век, наиболее густо расположенные на переходных складках;
  
• 
  интенсивные разлитые багрово-синюшного цвета трупные пятна с множественными внутрикожными кровоизлияниями (трупные экхимозы);
  
• 
  непроизвольные дефекация, мочеиспускание и семяизвержение;
  
• 
  темный оттенок крови;
  
• 
  венозное полнокровие внутренних органов;
  
• 
  острое вздутие легких;
  
• 
  переполнение кровью правой половины сердца;
  
• 
  мелкоочаговые кровоизлияния под висцеральной плеврой и эпикардом (пятна Тардье);
  
• 
  жидкое состояние крови.
  

Общие признаки асфиксии. При асфиксии, закончившейся смертью, обычно наблюдается ряд общих морфологических признаков, получивших название общеасфиктических, или признаков быстро наступившей смерти:

• 
  цианоз лица, нередко с экхимозами
  
• 
  точечные кровоизлияния в конъюнктивах век, наиболее густо расположенные на переходных складках
  
• 
  интенсивные разлитые багрово-синюшного цвета трупные пятна с множественными внутрикожными кровоизлияниями (трупными экхимозами)
  
• 
  непроизвольные дефекация, мочеиспускание и семяизвержение
  
• 
  темный оттенок крови
  
• 
  венозное полнокровие внутренних органов
  
• 
  острое вздутие легких
  
• 
  переполнение кровью правой половины сердца;
  
• 
  мелкоочаговые кровоизлияния под висцеральной плеврой и эпикардом (пятна Тардье)
  
• 
  жидкое состояние крови
  

Виды механической асфиксии

Механическая асфиксия может быть следствием сдавления шеи (странгуляционная), закрытия дыхательных отверстий и дыхательных путей (обтурационная), сдавления грудной клетки и живота (компрессионная), пребывания в ограниченном замкнутом пространстве.

Различают четыре вида механической асфиксии:

• 
  странгуляционную;
  
• 
  обтурационную;
  
• 
  компрессионную;
  
• 
  асфиксию в замкнутом пространстве.
  

5.2. Частный модуль.

Странгуляционная асфиксия



Странгуляционная асфиксия — сдавление органов шеи петлей, травмирующим предметом или частями тела невооруженного человека.



Судебно-медицинское значение странгуляционной борозды:

• 
  определение типа петли;
  
• 
  определение материала петли или травмирующего предмета;
  
• 
  определение рельефа поверхности травмирующего предмета;
  
• 
  определение прижизненного или посмертного образования странгуляционной борозды;
  
• 
  определение условий возникновения странгуляционной асфиксии.
  

Рис. 71. Образование жесткими петлями глубоких борозд с четкими краями, мягкими — следов в виде вдавленного участка неповрежденной кожи

1. Странгуляционная асфиксия — сдавление органов шеи петлей, травмирующим предметом или частями тела невооруженного человека. При странгуляционной асфиксии образуется повреждение на шее, которое называется странгуляционной бороздой.

Судебно-медицинское значение странгуляционной борозды:

Определение типа и материала петли или травмирующего предмета. Закрытая петля окружает шею со всех сторон, образуя замкнутую странгуляционную борозду. Тупые твердые и мягкие гибкие предметы (петли) образуют закрытые и открытые странгуляционные борозды. Твердые петли образуют глубокие плотные борозды с четкими краями и выраженным осаднением; мягкие, оставляют след в виде вдавленного полосовидного участка неповрежденной кожи серого цвета. Одиночные, двойные или многооборотные странгуляционные борозды возникают при действии одиночных, двойных или многооборотных петель. Многооборотные борозды разделены по длиннику промежуточным валиком. Тупые твердые негибкие предметы образуют открытые и атипичные открытые странгуляционные борозды. От развилки дерева, спинки стула, перекладины табурета, части тела невооруженного человека (кисти, предплечья, плеча и предплечья, области коленного сустава, голени, стопы и др.) образуется атипичная открытая странгуляционная борозда. На поверхности странгуляционной борозды нередко фиксируются микрочастицы материала петли.

Определение рельефа поверхности травмирующего предмета.

Ширина борозды соответствует ширине петли. Витая веревка оставляет след в виде косых параллельных полосчатых вдавлений; поясной ремень — сплошное осаднение, скрученная простыня или полотенце - прерывистые тонкие удлиненные узкие пересекающиеся полоски внутрикожных кровоизлияний, расположенных продольно или косопродольно по отношению к длиннику борозды. Действие узла приводит к локальным ущемлениям кожи с множественными внутрикожными кровоизлияниями, ограниченному осаднению; форма и размеры которого могут соответствовать форме и размерам узла.

Определение прижизненного или посмертного образования странгуляционной борозды.

О прижизненном образовании свидетельствуют:

• 
  внутрикожные кровоизлияния по ходу странгуляционной борозды;
  
• 
  кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы шеи в проекции странгуляционной борозды;
  
• 
  кровоизлияния в ножки грудных мышц и области надрывов интимы сонных артерий;
  
• 
  кровоизлияния в глотке, корне и в зоне ущемления ткани языка, ретробульбарной клетчатке, мышцах спины, межпозвонковых дисках, ножках диафрагмы, в регионарные лимфатические узлы;
  
• 
  кровоизлияния вокруг переломов костей и хрящей гортани;
  
• 
  анизокория;
  
• 
  отек подкожной клетчатки шеи, преимущественно выше уровня странгуляционной борозды;
  
• 
  кровотечение из носа, рта и ушей;
  
• 
  реактивные изменения в зоне кровоизлияний, изменение тинкториальных свойств кожи, нарушение активности ряда ферментов и некробиотические изменения мышечных волокон в полосе давления, выявляемые гистологическими и гистохимическими методами исследования.
  

О прижизненном образовании борозды свидетельствуют осаднение и внутрикожные кровоизлияния по ходу странгуляционной борозды, кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы шеи в проекции странгуляционной борозды, кровоизлияния в ножки грудных мышц, в области надрывов интимы сонных артерий, в глотке, корне и в зоне ущемления ткани языка, ретробульбарной клетчатке, мышцах спины, межпозвонковых дисках, ножках диафрагмы, в регионарных лимфатических узлах, кровоизлияния вокруг переломов подъязычной кости и хрящей гортани, отек подкожной клетчатки шеи выше уровня странгуляционной борозды, кровотечение из носа, рта и ушей, реактивные изменения в зоне кровоизлияний, изменение тинкториальных свойств кожи, нарушение активности ряда ферментов и некробиотические изменения мышечных волокон в полосе давления, выявляемые гистологическими и гистохимическими методами исследования. На посмертное образование борозды указывают отсутствие признаков прижизненности странгуляционной борозды.

Определение условий возникновения странгуляционной асфиксии.

Виды: повешение, удавление петлей, удавление руками.

• 
  Повешение — вид странгуляционной асфиксии, который возникает от сдавления органов шеи петлей, затянувшейся под тяжестью тела погибшего. Повешение чаще всего самоубийство, хотя встречаются несчастные случаи, убийства, казнь через повешение. При повешении странгуляционная борозда незамкнута (неповрежденный участок шеи соответствует положению свободного конца), неравномерно вдавлена (на противоположной узлу поверхности шеи борозда выражена в наибольшей степени), располагается в верхней трети шеи (выше щитовидного хряща) в косо-восходящем направлении.
  

Особенности странгуляционной борозды при повешении:

• 
  имеет косовосходящее направление;
  
• 
  располагается в верхней трети шеи;
  
• 
  незамкнута и неравномерно вдавлена.
  

При повешении в положении сидя или лежа расположение странгуляционной борозды изменяется, однако незамкнутый и неравномерный характер борозды все-таки будет свидетельствовать о повешении. При повешении в положении сидя могут образоваться две странгуляционные борозды в результате смещения неплотно затянутой петли вследствие сползания тела. При повешении в условиях ограниченного пространства возможно образование поверхностных повреждений в агональном периоде, во время судорог от ударов о близко расположенные предметы. Если труп касается горячих предметов (батарея отопления), на теле могут возникать не только поверхностные, но и глубокие контактные ожоги.

К косвенным признакам, указывающим на продольное растяжение шеи относятся поперечные разрывы интимы общих сонных артерий (признак Амюсса), кровоизлияния в адвентицию этих сосудов (признак Мартина) и в медиальные ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц, кровотечение из носа, уха и рта, ущемление языка, симптом Фриберга (локальная вакуолизация интимы сонных артерий), кровоизлияния в регионарные лимфоузлы, повреждение костей и хрящей гортани, перелом зубовидного отростка II шейного позвонка, кровоизлияния в межпозвонковые диски (симптом Симона) и разрывы связок, фиксирующих шейный отдел позвоночника, повреждения шейного отдела спинного мозга, кровоизлияние в заглазничную клетчатку, в корень и ткань языка, глотку, образование трупных пятен в нижних конечностях и кистях (при длительном пребываний трупа в петле в вертикальном положении), удлинение шеи и, иногда, полный отрыв туловища.

• 
  Удавление петлей, вид странгуляционной асфиксии, который возникает при равномерном и плотном сдавлении шеи петлей. Почти всегда петля затягивается посторонней рукой. При удавлении петлей странгуляционная борозда располагается горизонтально, на уровне или ниже щитовидного хряща, равномерно вдавлена, имеет замкнутый характер. При попадании под петлю различных предметов странгуляционная борозда будет незамкнутой; однако на остальном протяжении она будет выражена в основном равномерно. Один из ее участков, соответствующий положению закрутки, узла или перехлеста свободных концов, в результате ущемления кожи будет иметь множественные взаимно пересекающиеся короткие и узкие полосы внутрикожных кровоизлияний или линейных ссадины.
  
• 
  Удавление руками – вид странгуляционной асфиксии, который возникает при сдавлении шеи пальцами рук или между предплечьем и плечом. От действия пальцев рук на шее возникают круглые или овальные кровоподтеки, располагающиеся на небольшом расстоянии друг от друга, группами по два-четыре. На фоне кровоподтеков иногда образуются дугообразные или короткие полосовидные ссадины от ногтей. При сдавлении шеи между предплечьем и плечом наружных повреждений на шее может и не быть, в то время как в подкожной клетчатке и шеи образуются обширные разлитые кровоизлияния.
  

Особенности странгуляционной борозды при удавлении петлей: имеет горизонтальное направление; • располагается в средней трети шеи; замкнута и равномерно вдавлена.

В результате сопротивления жертвы при повторных попытках удавления руками на шее образуются дополнительные повреждения, расположение которых носит беспорядочный характер. При прокладывании между руками и шеей мягких предметов наружные повреждения, как правило, не образуются но выявляются переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, массивные и глубоко расположенные кровоизлияния, окружающие сосудисто-нервные пучки шеи, трахею, пищевод.

Попытки подавить сопротивление жертвы выражаются в давлении на грудь, живот и конечности ногами нападающего, вследствии чего образуются множественные кровоподтеки, переломы ребер, иногда разрывы печени.

В под ногтевом содержимом погибшего от удавления, выявляются частицы кожи, следы крови, текстильные волокна принадлежащие нападающему.

.

5.3. Частный модуль. Обтурационная асфиксия

5.3. Частный модуль. Обтурационная асфиксия

Обтурационная асфиксия возникает в результате закрытия отверстий рта и носа или закрытия дыхательных путей.



Закрытие рта и носа — вид обтурационной асфиксии, возникающий вследствие закрытия отверстий рта и носа руками или мягкими предметами.



Диагностика обтурационной асфиксии:

• 
  закрытие рта и носа руками:
  

− на коже вокруг рта и носа царапины, дугообразные и короткие полосовидные ссадины, небольшие круглые или овальные кровоподтеки;

− повреждение слизистой оболочки губ из-за сильного придавливания к зубам;

• 
  закрытие рта мягкими предметами (подушка, одеяло, ткань одежды):
  

− возможное отсутствие повреждений на лице;

− наличие в полости рта, гортани и более глубоких отделах дыхательных путей текстильных волокон, пушинок, частиц птичьих перьев;

• 
  закрытие рта ребенка молочной железой матери, заснувшей во время кормления:
  

− отсутствие повреждения на лице;

− наличие общеасфиктических признаков смерти;

• 
  закрытие рта и носа у больного эпилепсией, уткнувшегося лицом в подушку во время припадка:
  

− отсутствие повреждений на лице;

− наличие общеасфиктических признаков смерти;

− выявление макроскопических и гистологических изменений головного мозга, характерных для эпилепсии;

− наличие данных медицинских документов о страдании эпилепсией.

При закрытии рта и носа руками на коже лица отмечаются небольшие кровоподтеки и поверхностные ссадины, на слизистой оболочке губ образуются ссадины, кровоподтеки, небольшие ранки от краев и неровностей зубов. При закрытии рта мягкими предметами (подушкой) повреждений на лице может не быть, в полости рта, гортани и более глубоких отделах дыхательных путей могут обнаруживаться текстильные волоконца, пушинки, частицы птичьих перьев и др.

Смерть от закрытия просвета дыхательных путей может наступить в результате попадания в гортань или трахею инородных предметов, заполнения просвета трахеи и бронхов сыпучими телами, кровью, рвотными массами, которые обнаруживают на вскрытии. При разрезе легочной ткани и сдавлении ее из бронхов выделяются элементы крови или рвотных масс. Также отмечают острое вздутие легких, их бугристость. Результаты вскрытия обязательно дополняются гистологическим исследованием кусочков легких из различных отделов, так как желудочное содержимое может легко перемещаться из желудка в полость носоглотки и затем в трахею и крупные бронхи.

Диагностика обтурационной асфиксии от закрытия дыхательных путей инородными телами: выявление общеасфиктических признаков смерти; вздутие легких; наличие крупных инородных тел или предметов, полностью перекрывающих просвет дыхательных путей: − крупное инородное тело располагается глубоко в полости рта; − полужидкие или жидкие массы проникают в глубокие отделы дыхательных путей; − сыпучие тела в большом количестве обнаруживаются в полости рта, в просвете гортани, трахеи и крупных бронхов.

Присутствие небольшого инородного тела непосредственно у голосовой щели, не перекрывающее дыхательные пути, вызывает: отек голосовых связок и слизистой оболочки гортани, вплоть до обтурации; первичную рефлекторную остановку сердца, если такое же инородное тело фиксировано у бифуркации трахеи.

Диагностика закрытия рта ребенка молочной железой матери, заснувшей во время кормления основана общеасфиктических признаках смерти при отсутствии повреждений на лице.

5.4. Частный модуль.

Компрессионная асфиксия

К компрессионной асфиксии относят сдавление груди и/или живота при:

• 
  тугом пеленании детей;
  
• 
  придавливании туловища грудного ребенка во сне или частью тела матери («присыпание»);
  
• 
  обвалах подземного строительства;
  
• 
  транспортных происшествиях;
  
• 
  длительном сдавлении в толпе.
  

Сдавление груди и живота — вид компрессионной механической асфиксии, который возникает вследствие ограничения дыхательных экскурсий легких и нарушения кровообращения от сильного давления на грудь и живот.



Компрессионная асфиксия — сдавление груди и, или живота во время землетрясений, обвалов, сходов ледников, лавин, в результате производственных и транспортных травм, сдавления в толпе. Таким способом умерщвляют своих жертв гигантские удавы. Компрессионная асфиксия может развиться при тугом пеленании детей, при придавливании туловища грудного ребенка во сне или частью тела матери.

О сдавлении груди и живота как виде механической асфиксии говорят в тех случаях, когда компрессия туловища не приводит к множественным переломам костей, разрывам внутренних органов и другим грубым повреждениям. Сдавление груди и живота вызывает ограничения дыхательных экскурсий легких и резкое нарушение общего кровообращения от сильного давления на грудь и живот. Венозная кровь не поступает в легкие, ткань которых переполнена обогащенной кислородом кровью. При вскрытии погибших обнаруживаются резкий цианоз лица и верхних отделов груди и множественные мелкие кровоизлияния в этих же областях (экхимотическая маска), очаговые кровоизлияния в скелетной мускулатуре головы, шеи и верхних отделах туловища, на коже груди полосчатые кровоизлияния, повторяющие рельеф складок одежды, а также частицы грунта.

Диагностика компрессионной асфиксии:

• 
  карминовый отек легких;
  
• 
  экхимотическая маска;
  
• 
  очаговые кровоизлияния в скелетной мускулатуре головы, шеи и верхних отделах туловища;
  
• 
  застойные, черно-багрового цвета печень и почки;
  
• 
  резкий цианоз глоточного кольца;
  
• 
  наличие крови в полости среднего уха и ячейках решетчатой кости;
  
• 
  на коже груди и живота полосчатые кровоизлияния, повторяющие рельеф складок одежды, а также частицы песка, шлака, грунта и др.
  

5.5. Частный модуль.

Асфиксия в замкнутом пространстве



Смерть в замкнутом пространстве — это вид механической асфиксии, который развивается при пребывании в ограниченном объеме замкнутого пространства: в отсеках затонувших судов, в изолирующих противогазах, в плотно закрытых сундуках, в полиэтиленовом мешке, наброшенном на голову и плотно прилегающем к шее, и др.



Асфиксия в замкнутом пространстве — редкий вид механической асфиксии, который развивается при пребывании в ограниченном объеме замкнутого пространства: в полиэтиленовом мешке, наброшенном на голову и плотно прилегающем к шее, в изолирующих противогазах, в отсеках затонувших судов

Повреждающий фактор – сочетание гиперкапнии, гипоксии, гипоксемии. Расчетным и экспериментальным путем доказано, что к моменту гибели человека в ограниченном объеме замкнутого пространства, окружающий воздух содержит сниженную, но допустимую концентрацию кислорода, в то время как содержание углекислоты достигает смертельного уровня (8-10% и более).

Диагностика. При вскрытии трупов людей, погибших в замкнутом пространстве, выявляют лишь признаки быстро наступившей смерти. Вывод о причине смерти делается в предположительной форме, применительно к заданным условиям конкретного места гибели человека. Факт смерти от длительного пребывания в замкнутом пространстве можно установить расчетным путем. При этом опираются на совокупность следующих исходных сведений: состояние здоровья и возраст пострадавшего, объем замкнутого пространства и время пребывания в нем, количество кислорода, вдыхаемого из атмосферы замкнутого пространства в заданный промежуток времени, количество кислорода в замкнутом пространстве к концу заданного промежутка времени, количество углекислоты, выдыхаемой в замкнутый объем, и концентрация углекислоты в атмосфере замкнутого пространства к концу заданного промежутка времени.

Диагностика асфиксии в замкнутом пространстве:

• 
  при вскрытии трупов не обнаруживают каких-либо специфических морфологических изменений, а выявляют лишь признаки быстро наступившей смерти;
  
• 
  факт смерти от длительного пребывания в замкнутом пространстве подтверждается расчетным путем.
  

5.6. Частный модуль. Утопление

Трупы обнаруживаются в воде в следующих ситуациях:

• 
  смерть от заболевания, наступившая перед попаданием трупа в воду;
  
• 
  смерть от заболевания, наступившая в воде;
  
• 
  смерть от травмы, наступившая перед попаданием трупа в воду;
  
• 
  смерть от травмы, наступившая в воде;
  
• 
  смерть от утопления;
  
• 
  смерть от других воздействий водной среды (рефлекторная остановка сердца, переохлаждение и др.).
  

Утопление. Большинство утоплений – это несчастные случаи; известны случаи самоубийства путем утопления, возможна внезапная смерть в воде в результате имевшегося у покойного заболевания, встречается утопление и как способ убийства. Водоемы используют как место сокрытия трупа или его частей.

Повреждающие факторы:

• 
  гипоксия – закрытие дыхательных путей водой сопровождается резко выраженным кислородным голоданием
  
• 
  гиперволемия – вода аспирируется во время одышки до момента остановки сердечной деятельности; через повреждения легочной паренхимы и ее сосудистой сети, жидкость проникает в кровь через легочные мембраны. Проникновение воды увеличивает объем циркулирующей крови.
  
• 
  гемолиз эритроцитов - разведение крови в сосудистом русле водой приводит к развитию прогрессирующего гемолиза
  
• 
  гиперкалиемия - гемолиз сопровождается выходом в плазму крови большого количества калия и резким дисбалансом между содержанием калия и натрия
  

Судебно-медицинское значение исследования трупа.

• 
  Установление причины смерти (утопление, смерть в воде и др.) и типа утопления.
  

При истинном типе утопления (заполнение дыхательных путей водой) диагностируются бледность кожных покровов, розовый или светло-фиолетовый цвет трупных пятен, стойкая и не спадающаяся белая мелкопузырчатая пена с розоватым (за счет гемолиза эритроцитов) оттенком вокруг отверстий носа, рта и в дыхательных путях. Высохнув, пена образует ячеистый «скелет», ил, песок, водоросли или мелкопузырчатая розовая пена в дыхательных путях, резкое вздутие легких, частично или полностью прикрывающих, большой вес легких (за счет аспирированной воды), полосчатые, без четких границ красноватые кровоизлияния под легочной плеврой (пятна Пальтауфа-Рассказова-Лукомского), истечение большого количества жидкости с поверхности разреза легких, наличие жидкости утопления в пазухе клиновидной кости (признак В.А. Свешникова) встречается довольно часто (около 75% случаев) при обоих типах утопления. При вскрытии содержимое пазухи собирают шприцем, измеряют количество, готовят и исследуют нативные препараты методом световой микроскопии с целью выявления планктона, спор растений, простейших и прочих элементов среды водоема. Лабораторные признаками истинного утопления: распространенная эмфизема легких и малокровие сосудов, резкий отек стенки сосудов легких, выраженный периваскулярный отек, очаговый отек межальвеолярных перегородок, гемолиз, с выходом гемоглобина в отечную жидкость, наличие инородных частиц, в том числе и диатомовых водорослей или планктона во внутренних органах, в костном мозге длинных трубчатых костей; возможно обнаружение псевдопланктона у лиц, при жизни длительное время работавших в условиях повышенной запыленности воздуха и умерших не от утопления, обнаружение во внутренних органах водных форм бактерий, относящихся к семейству псевдомонад и содержащихся только в воде (бактериальный метод А.М.Мишульского, 1989) Этот метод дает положительный результат только в первые 20 часов после смерти, пока кровь трупа сохраняется стерильной, обнаружение во внутренних органах, в частности в сосудистых сплетениях головного мозга, кварцсодержащих минеральных включений.

Диагностика истинного типа утопления:

• 
  бледность кожных покровов;
  
• 
  розовый или светло-фиолетовый цвет трупных пятен;
  
• 
  стойкая и не спадающаяся белая мелкопузырчатая пена вокруг отверстий носа и рта (рис. 75);
  
• 
  ил, песок, водоросли или мелкопузырчатая розовая пена в дыхательных путях (рис. 76);
  
• 
  резкое вздутие легких;
  
• 
  большой вес легких;
  
• 
  полосчатые, без четких границ красноватые кровоизлияния под легочной плеврой (пятна Пальтауфа–Рассказова–Лукомского);
  
• 
  истечение большого количества жидкости с поверхности разреза легких;
  
• 
  наличие жидкости утопления в пазухе клиновидной кости (признак В.А. Свешникова).
  

Лабораторные признаки истинного утопления:

• 
  распространенная эмфизема легких и малокровие сосудов;
  
• 
  резкий отек стенки сосудов легких;
  
• 
  выраженный периваскулярный отек;
  
• 
  очаговый отек межальвеолярных перегородок;
  
• 
  гемолиз с выходом гемоглобина в отечную жидкость;
  
• 
  наличие инородных частиц, диатомовых водорослей или планктона во внутренних органах, в костном мозге длинных трубчатых костей;
  
• 
  обнаружение во внутренних органах водных форм бактерий, относящихся к семейству псевдомонад и содержащихся только в воде (бактериальный метод
  

А.М. Мишульского, 1989);

• 
  обнаружение во внутренних органах, в частности в сосудистых сплетениях головного мозга, кварцсодержащих минеральных включений.
  

При асфиктическом типе утопления (происходит спазм голосовой щели) диагностируются синюшность кожных покровов, обильные, сине-фиолетовые трупные пятна, одутловатое и синюшное лицо, мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктиву век, следы непроизвольного выделения кала, мочи, спермы, полнокровие внутренних органов, резкое переполнение кровью правых отделов сердца, разжижение крови правой половины сердца по сравнению с кровью левой половины за счет повышенного лимфооттока из легких, вздутие и увеличение объема легких, сухие при разрезе, легкие по весу; пены в них, как правило, мало, переполнение водой желудка - является решающим признаком при дифференциации с другими видами асфиксии, так как картина вскрытия идентична, но воды в желудке мало или нет вовсе. Ларингоспазм при наличии непроизвольных глотательных движений ведет к заглатыванию больших количеств воды в желудок (до 1 литра и более). Отличить воду, заглоченную в процессе утопления, от поступившей с пищей позволяет отстаивание желудочного содержимого в цилиндре – в заглоченной при утоплении воде образуется три слоя: плотный осадок, прозрачная жидкость и, на ее поверхности, мелкопузырчатая пена, пустой растянутый желудок с надрывами слизистой в случаях рвоты под водой, как и при истинном типе, жидкость может проникать в пазуху клиновидной кости.

Диагностика асфиктического типа утопления:

• 
  синюшность кожных покровов;
  
• 
  обильные, сине-фиолетовые трупные пятна;
  
• 
  одутловатое и синюшное лицо;
  
• 
  мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктиву век;
  
• 
  следы непроизвольного выделения кала, мочи, спермы;
  
• 
  полнокровие внутренних органов;
  
• 
  резкое переполнение кровью правых отделов сердца;
  
• 
  разжижение крови правой половины сердца по сравнению с кровью левой за счет повышенного лимфооттока из легких;
  
• 
  вздутие и увеличение объема легких, сухие при разрезе, легкие по весу; пены в них, как правило, мало;
  
• 
  переполнение водой желудка (до 1 литра и более);
  
• 
  пустой растянутый желудок с надрывами слизистой в случаях рвоты под водой;
  
• 
  жидкость может проникать в пазуху клиновидной кости.
  

Синкопический тип утопления встречается в 10-15% случаев утопления, смерть наступает вследствие одновременного рефлекторного прекращения деятельности сердца и дыхания, наблюдается у женщин и детей вследствие испуга, воздействия холодной воды (гидрошока) или раздражения верхних дыхательных путей даже небольшими количествами проникшей воды (ларинго-фарингиального шока).

Диагностика синкопического типа утопления:

• резкая бледность кожных покровов и скелетной мускулатуры; • полнокровие в системе нижней полой вены; • признаки быстрой смерти.

Доказать «синкопический» вариант смерти от утопления на практике почти никогда не удается.

• 
  Установление давности наступления смерти и длительности пребывания трупа в воде:
  

• 
  набухание, сморщивание, мацерация кончиков пальцев наступает через 2-3 часа, мацерация ладоней и подошв через 2-3 суток; мацерация тыльных поверхностей ладоней и подошв и отхождение кожи («перчатки смерти») через неделю
  
• 
  отделение волос заканчивается выпадение волос обычно к 4-6 неделе
  
• 
  всплывание - образующиеся и скапливающиеся в полостях и тканях гнилостные газы выталкивают труп на поверхность воды на 7-20 день (летом). В холодной воде всплывание трупа происходит позже – через 2-3 недели. Зимой трупы остаются на дне рек, озер и колодцев много недель. При появлении загнившего трупа в ограниченных по объему водоемах необходимо обследовать их для установления каких-то креплений, удерживающих труп.
  

• 
  Мацерация и последующее отторжение эпидермиса:
  

− набухание, сморщивание, мацерация кончиков пальцев наступает через 2–3 ч («банная кожа»);

− мацерация ладоней и подошв через 2–3 суток («кожа прачки»);

− мацерация тыльных поверхностей ладоней и подошв и отхождение кожи

(«перчатки смерти») через неделю;

− последующее отторжение эпидермиса («холеная рука»).

• 
  Отделение волос: заканчивается выпадение волос обычно к 4–6-й неделе (летом).
  
• 
  Гниение:
  

− на достаточной глубине гниение трупа протекает почти равномерно, при подъеме тела на поверхность — скачкообразно усиливается и идет неравномерно. В большей мере изменяются мягкие ткани лица. Они резко вздуваются, становятся зелеными, в то время как другие части тела могут быть мало тронуты гниением. В дальнейшем резко вздувается все тело и труп обезображивается, приобретая вид «гиганта». Особенно увеличивается в объеме мошонка, ткани которой под воздействием газов могут разрываться. Резко вздувается живот.

• 
  Всплывание:
  

− гнилостные газы, образующиеся и скапливающиеся в полостях и тканях, выталкивают труп на поверхность воды, что обычно бывает на 7–20-й день (при температуре воды около 17–19 °С);

− в холодной воде всплывание тела происходит через 2–3 недели, зимой трупы остаются на дне рек, озер и колодцев много недель;

− труп под водой могут задержать различные препятствия. Установлено, чтобы удержать под водой тело человека, весящего около 60 кг, нужен груз более 30 кг. При неожиданном появлении значительно загнившего трупа в каких-то ограниченных по объему водоемах необходимо обследовать их для установления каких-то креплений, удерживающих тело.

• 
  Установление прижизненности повреждений на трупе, извлеченном из воды, механизма и давности их образования, причинной связи со смертью.
  

Прижизненные повреждения могут быть причинены до попадания тела в воду, или в воде при прыжках, нырянии и ударах о дно - перелом шейного отдела позвоночника в результате удара головой о дно при прыжках в воду. При пребывании трупа в воде в течении 4-5 суток признаки прижизненности могут быть полностью утрачены.

Посмертные повреждения возникают при ударах о грунт, о детали водных сооружений и предметов; при ударах вращающимися винтами, подводными крыльями и другими элементами конструкций судов, так как труп может увлекаться течениями и переноситься на значительные расстояния, попадать в ямы, расщелины, под затонувшие и движущиеся суда, подводные сооружения. Одежда повреждается при волочении по дну. Посмертные повреждения возникают при поисках и извлечении трупа из воды баграми и т.д. Рыбы, раки и водные насекомые также повреждают труп.

.

Установление прижизненности травм на трупе, извлеченном из воды, их причинной связи со смертью: прижизненные: − полученные до попадания тела в воду; − возникшие в воде при прыжках, нырянии и ударах о дно или различные предметы, находящиеся в воде (например, перелом шейного отдела позвоночника в результате удара головой о дно при прыжках в воду); − при относительно небольшом времени пребывания трупа в воде (4–5 суток) признаки прижизненности могут быть полностью утрачены, что делает практи- чески невозможным категорический вывод о смерти, наступившей от травмы; посмертные: − возникшие при ударах о грунт, о детали водных сооружений и находящиеся в водоеме случайные предметы; удары вращающимися винтами, подводными крыльями и другими элементами конструкций судов: ■труп придонными течениями может легко увлекаться на значительные расстояния, попадать в ямы, расщелины, под затонувшие и движущиеся суда, подводные сооружения; ■одежда повреждается, как правило, на передней поверхности в результате волочения по дну; − травма баграми и различными подручными средствами, применяемыми при поисках и извлечении трупа из воды; − повреждения трупа водной фауной (рыбы, раки, водные насекомые и др.); − после извлечения тела из воды в результате неумелого оказания медицинской помощи; • независимо от исходных сведений необходимо последовательно исключить возможность наступления смерти от повреждений, интоксикаций и заболеваний.

.

Вопросы

1. Охарактеризуйте механическую асфиксию, ее танатогенез, общие признаки быстро наступившей (гипоксической) смерти, механизм формирования.

2. Какие бывают виды механической асфиксии?

3. Охарактеризуйте судебно-медицинскую экспертизу странгуляционной асфиксии. Каковы виды странгуляционной асфиксии? Как отличить повешение от удавления петлей?

4. Каково судебно-медицинское значение странгуляционной борозды? Перечислите правила описания странгуляционной борозды при осмотре трупа на месте его обнаружения.

5. Опишите судебно-медицинскую экспертизу обтурационной асфиксии. Укажите виды обтурационной асфиксии.

6. Как определить прижизненное или посмертное попадание желудочного содержимого и крови в дыхательные пути?

Тестовый контроль исходного уровня знаний.

1. Наиболее часто при повешении встречается следующая странгуляционная борозда:

1.Замкнутая

2.Косо-восходящая

3.Горизонтальная

4.Незамкнутая

Ответ: 2,4

2. Резкое увеличение объема легких с пятнами Рассказова-Лукомского наблюдается:

1.При смерти от сдавления груди и живота.

2.При смерти от удавления петлей

3.При смерти от закрытия дыхательных путей рвотными массами

4.При смерти в результате утопления

Ответ:4

3 .К признакам механической асфиксии относятся:

1.Мелкие кровоизлияния в соединительной оболочке глаз

2.Цианоз лица

3.Разлитые интенсивны синюшно-фиолетовые трупные пятна

4.Мелкоточечные кровоизлияния под легочную плевру.

Ответ:1,2,3,4
4. Обязательным исследованием для диагностики утопления является исследование на _____________.

Ответ: диатомовый планктон.

5. При асфектическом типе утопления ведущим звеном танатогенеза является острое расстройство внешнего дыхания в результате ___________________.

Ответ: стойкого ларингоспазма.

Контроль усвоения учебного материала частного модуля.

Задача 1.

Труп гр-на Ю. обнаружен в своей квартире в постели.

При судебно-медицинском исследовании трупа установлено: На лице и на передней поверхности груди имеются следы рвотных масс. Рот приоткрыт, в полости рта рвотные массы.

Трупные пятна багрово-синюшного цвета расположены на задней поверхности тела. Лицо синюшное. Внутренние органы полнокровны. Легкие вздуты. В просвете трахеи и главных бронхов большое количество пищевых масс. При сдавлении легочной ткани с поверхности разрезов стекает темная жидкая кровь и пенистая жидкость, а также выдавливаются из просвета мелких бронхов «жгутики» серого цвета. Под висцеральной плеврой легких множественные точечные кровоизлияния темно-красного цвета. В полостях сердца и просвете крупных сосудов темная жидкая кровь. Патологии внутренних органов не выявлено. От органов и полостей трупа ощущается запах алкоголя.

1. Выскажите суждение о причине смерти.

Ответ. Причиной смерти явилась механическая обтурационная асфиксия в результате закрытия дыхательных путей рвотными массами.

.