асфиксия. Учебнометодическое пособие для студентов Ижевск 2008 удк 340. 626. 1(075. 8) Ббк 58Я73 с 892
 Скачать 449.86 Kb.
|
|
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации ГОУ ВПО “Ижевская государственная медицинская академия” Росздрава СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ Учебно-методическое пособие для студентов Ижевск 2008 УДК 340.626.1(075.8) ББК 58Я73 С 892 Составители: д.м.н., проф. В.И. Витер, к.м.н. А.Ю. Вавилов, к.м.н. В.В. Кунгурова. Рекомендовано центральным координационным методическим советом ГОУ ВПО “Ижевская государственная медицинская академия” Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии: учебно-методическое пособие. / сост. В.И. Витер, А.Ю. Вавилов, В.В. Кунгурова. - Ижевск, 2008. - 48 с. Учебно-методическое пособие посвящено вопросам судеб- но-медицинской экспертизы механической асфиксии. Рассмот- рены морфологические признаки основных видов асфиксии. Пособие предназначено для студентов всех факультетов, преподавателей, специалистов, работающих в области судебной медицины. УДК 340.626.1(075.8) ББК 58Я73 © В.И. Витер, А.Ю. Вавилов, В.В. Кунгурова, составление, 2008 © ГОУ ВПО “Ижевская государственная медицинская академия”, 2008 С 892 Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии Стр. Тема: Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии. Количество часов: 5 академических часов. Место проведения: Учебный класс, секционный зал Бюро судебно-медицинской экспертизы. Цель занятия: 1. Усвоить особенности судебно-медицинского исследования лиц, погибших от механической асфиксии. 2. Освоить правильное описание общеасфиктических при- знаков и признаков конкретного вида механической асфиксии. 3. Использовать дополнительные методы исследования для подтверждения смерти от механической асфиксии 4. Научиться формулировать диагноз и заключение при раз- личных видах механической асфиксии. После изучения темы и работы на практическом занятии сту- дент должен знать: а) особенности описания трупа на месте его обнаружения при смерти от различных видов механической асфиксии; б) танатогенез асфиксии и ее морфологические проявления; в) дифференциальные признаки различных видов механи- ческой асфиксии; г) методики дополнительных (лабораторных) исследований, используемых для подтверждения диагноза механической ас- фиксии. должен уметь: а) установить вид механической асфиксии; б) определить необходимые дополнительные методы исследо- вания и изъять трупный материал; в) сформулировать диагноз и заключение эксперта. Стр. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии Этапы занятия: 1. Изучение макро- и микроскопических признаков механи- ческой асфиксии на учебных макетах (при наличии условий воз- можно использование трупов) и гистологических препаратах; 2. Изучение типовых актов судебно-медицинского исследования и заключений эксперта на различные виды механической асфиксии; 3. Составление по учебному описанию трупа судебно-меди- цинского диагноза и заключения; 4. Обсуждение выполненных заданий. Оснащение занятия: 1. Учебные макеты макроскопических признаков механичес- кой асфиксии. 2. Набор микроскопических (гистологических) препаратов. 3. Учебные заключения (эталоны и примеры) по различным видам механической асфиксии. 4. Микроскопы, таблицы и планшеты; 5. Линейки, карандаши, бумага. ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Изучение гипоксических состояний является одной из важ- нейших проблем теоретической и практической медицины, в том числе и судебно-медицинской науки и практики. В судебной ме- дицине наибольшее значение имеют различные формы острого кислородного голодания, наступающего в результате воздейс- твия факторов внешней среды (главным образом механических), которые издавна получили название механической асфиксии. В судебно-медицинской экспертной практике острые гипок- сические состояния занимают одно из ведущих мест. По данным многих исследователей, экспертиза трупов лиц, погибших от раз- личных видов механической асфиксии, составляет 25-30% от всех случаев насильственной смерти. Кислородное голодание органов и тканей - кислородная недо- статочность, вплоть до полного прекращения поступления кис- лорода в организм, определяется термином “гипоксия”. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии Стр. Ди агр амма 1 Ви ды гип ок сии и ф ак тор ы их р азви тия Стр. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии Ди агр амма 2 Ви ды гип ок сии и ф ак тор ы их р азви тия Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии Стр. Основные формы гипоксии, вместе с причинами, их вызыва- ющими, представлены на диаграмме 1. Слово асфиксия (от греч. а - отрицательная частица и sphygmos - пульс) означает “отсутствие пульса”. Однако уже давно в меди- цинской литературе термин “асфиксия” применяется в значении “удушье”, “задушение”, “отсутствие дыхания”. В настоящее время под асфиксией (или задушением в широ- ком смысле слова) понимают угрожающий жизни патологичес- кий процесс, обусловленный остро возникающим недостатком кислорода в крови и тканях и накоплением в организме углекис- лого газа, что характеризуется тяжелым симптомокомплексом расстройств жизненно важных функций организма, главным образом, центральной нервной системы, дыхания и кровообра- щения. Причины асфиксии разнообразны. Она может развиваться в результате воздействия различных внешних факторов (сдавле- ния шеи, закрытия отверстий рта и носа) или вследствие многих заболеваний и патологических состояний (дифтерии, отек сли- зистой оболочки гортани, сдавление гортани или трахеи опухо- лью, закупорка бронхов слизью и т.п.). Асфиксия, вызванная воздействием на организм внешнего механического фактора, в судебной медицине издавна получила название механической асфиксии. Классификация механической асфиксии представлена на диа- грамме 2. В прижизненном течении асфиксии различают два периода с характерными для каждого из них патофизиологическими нару- шениями и их основными клиническими проявлениями. 1 период предасфиктический, продолжительностью около 1 минуты, при котором вследствие острого дефицита кислорода и накопления углекислоты рефлекторно возникают активные ды- хательные движения и если возникающее в этот период препятс- твие не устраняется, развивается состояние асфиксии и наобо- рот, если препятствие устраняется, асфиксия не развивается. 2. период асфиктический, продолжительностью около 5-6 ми- нут. В течении его различают 5 стадий или фаз: Стр. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии а) стадия инспираторной одышки. В эту стадию организм стремиться компенсировать недостаток кислорода вдыхатель- ными движениями, которые обусловлены накоплением углекис- лоты и рефлекторным действием ее на ЦНС. Грудная клетка при этом расширяется и повышается отрицательное давление в плев- ральных полостях, что ведет к застою крови в легких, правой по- ловине сердца и соответственно в венозной системе. Это в свою очередь вызывает резкое повышение давления внутри капилля- ров в малом круге кровообращения. Клинические проявления в этой стадии: цианоз лица, расширение зрачков, беспорядочные мышечные движения, мышечная слабость и потеря сознания в конце фазы. При медленно развивающейся асфиксии потере со- знания предшествуют расстройства слуха, зрения, утрата боле- вой чувствительности. б) стадия экспираторной одышки характеризуется усиленными выдыхательными движениями. Грудная клетка при этом уменьша- ется в объеме, давление в плевральных полостях повышается, что способствует переходу крови из малого в большой круг кровооб- ращения. Запредельно охранительное торможение головного моз- га распространяется на глубжележащие отделы его, что приводит к полной прострации. Клинически: наблюдаются судороги вплоть до опистотонуса, расслабление гладкой мускулатуры сфинктеров с непроизвольным отхождением кала, мочи и спермы. в) стадия кратковременной остановки дыхания. Под влия- нием высокой концентрации углекислоты падает возбудимость дыхательного центра. Объективно: дыхание отсутствует, мышцы расслаблены. г) стадия терминальных дыхательных движений. В связи с резким перевозбуждением спинного мозга появляются беспоря- дочные дыхательные движения, которые постепенно угасают и прекращаются. Артериальное давление в эту фазу приобретает хаотический характер и к концу стадии снижается до миниму- ма. д) стадия собственно асфиксии характеризуется остановкой дыхания вследствие истощения ЦНС, слабыми частыми сокра- щениями сердца и наступлением смерти. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии Стр. Все стадии в среднем длятся около 1 минуты. При исследовании трупов лиц, погибших от различных видов механической асфиксии, практически всегда удается обнаружить ряд морфологических изменений, связанных с течением асфик- сического процесса и получивших название общих асфиксичес- ких признаков. Они подразделяются на наружные и внутренние. К наружным признакам асфиксии относят: 1. Цианоз лица и шеи как результат выраженного застоя кро- ви в системе верхней полой вены. 2. Обильные, разлитые темно-фиолетовые трупные пятна. Обилие и цвет трупных пятен объясняют жидким состоянием крови и ее гипервенозным характером. 3. Расширение зрачков. Иногда наблюдается анизокория, при- знак, указывающий на механизм и прижизненность асфиксии. 4. Экхимозы в соединительно-тканной оболочке век могут быть множественными и единичными (слизистой рта, глотки - признак Бруарделя). Этот признак свидетельствует о резком повышении внутри- капиллярного давления и увеличении проницаемости сосудис- той стенки в связи с выдыхательным спазмом грудной клетки в судорожный период. 5. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация и извержение семени. Признак, обусловленный сокращением гладкой муску- латуры в судорожный период и ее последующим расслаблением. При вскрытии трупов женщин, умерших от механической асфик- сии можно обнаружить слизистый тяж, свисающий из маточного зева в полость влагалища и появляющийся в результате выталки- вания слизистой пробки цервикального канала при сокращении гладкой мускулатуры. К общеасфиксическим признакам, выявляемым при внутрен- нем исследовании трупа, относят: 1. Жидкая темно-красная кровь. Темный цвет крови объясняется посмертным поглощением кислорода крови переживающими тканями. 2. Переполнение кровью правой половины сердца и полых вен, что связано с затруднением кровообращения в малом круге. Стр. 10 Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии 3. Венозное полнокровие внутренних органов объясняется застоем крови в правой половине сердца и легких, а также спаз- мом мелких артерий. (встречается в 97% случаев). 4. Малокровие селезенки (признак Сабинского) признак ха- рактерный, но редкий (15%). 5 Пятна Тардье - подплевральные и подэпикардиальные кро- воизлияния. Величина их от мелкоточечных до 3-х мм в диаметре. Цвет темно-красный с синюшным оттенком. Локализуются пре- имущественно на диафрагмальной и междолевых поверхностях легких под висцеральной плеврой, на сердце подэпикардиально на задней его поверхности. Образование их происходит в резуль- тате резкого повышения отрицательного давления в плевраль- ных полостях и нарастающей гипоксии, что приводит к повыше- нию внутрикапиллярного давления и проницаемости сосудистой стенки, в стадиях инспираторной одышки и терминальных дыха- тельных движений. Перечисленные признаки не являются специфическими и пос- тоянными. Более того того, они встречаются и в других случаях быстро наступившей смерти, особенно при явлениях первичной остановки дыхания. Общеасфиксические признаки могут иметь диагностическое значение лишь в сочетании с видовыми, характе- ризующими конкретный вид асфиксии, с приоритетом последних. ПОВЕШЕНИЕ Повешение - вид механической асфиксии, при которой на шею накладывается петля, закрепленная на каком-либо предме- те, и затягивается тяжестью тела или его частью. В первом случае тело свободно висит в петле, во втором поза трупа может быть самой разнообразной (лежа, полулежа, сидя т.д.). Различают полное повешение - со свободным висением, и не- полное - при котором наблюдаются самые разнообразные поло- жения тела, имеющего точку опоры. При этом, чаще всего отмечаются положения, приближающи- еся к позам “на коленях”, “полусидя”, с касанием опоры стопами. Сдавление достигается путем полного или частичного охвата шеи петлей. В петле различают кольцо, узел и свободный конец, который закрепляется неподвижно. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии Стр. 11 Классификация петель: По характеру материала петли могут быть: а) жесткими (проволока, электрический шнур, цепь и т. д.) б) полужесткими (ремень, веревка и т. д.) в) мягкими (галстуки, полотенца, шарфы и т. д.) По числу стягивающих оборотов (витков петли) петли могут быть одиночные, двойные и множественные. По устройству скользящие и неподвижные. При скользящей петле один конец крепится неподвижно, а в противоположном имеется отверстие, в которое продет неподвижный конец. Не- подвижные петли могут быть открытые и закрытые. Наложение петли бывает типичным и атипичным и зависит от расположения ее узла. Если узел располагается в затылочной области, то это типичное наложение петли. Если спереди или сбоку атипичное наложение петли. Сдавление шеи другими предметами (двери транспортных средств, лифтов, части производственных механизмов) также при- водит к смерти от странгуляционной асфиксии, однако, в танатоге- незе ведущим будет их собственное действие, а не масса тела. Такие случаи следует относить не к повешению, а к удавлению. Специфическим признаком смерти от повешения является странгуляционная борозда - отпечаток петли, отражающий ее индивидуальные свойства (в негативном изображении). При осмотре странгуляционной борозды определяют следу- ющие ее свойства: 1. Расположение в верхней, средней или нижней трети шеи; 2. Направление, как располагается борозда на различных по- верхностях шеи (горизонтально, косовосходяще); 3. Число отдельных элементов борозды, что соответствует, как правило, числу оборотов петли; 4. Замкнутость (обуславливается давлением петли по всей ок- ружности шеи); 5. Ширина зависит от петли и может быть различной на по- верхностях шеи; 6. Глубина зависит от толщины петли и силы, с которой она затягивается (веса тела); Стр. 12 Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии 7. Рельеф борозды зависит от материала, из которого изготов- лена петля (это след ее в негативном изображении); 8. Плотность. Чем сильнее выражены признаки высыхания, тем плотнее борозда. Следует обращать внимание на индивидуальные особеннос- ти борозды - наличие ссадин в окружности ее, кровоизлияний в промежуточные валики, перерывы и т. п. Одним из основных вопросов при исследовании трупа, из- влеченного из петли, является установление прижизненного или посмертного происхождения странгуляционной борозды. Нали- чие борозды само по себе еще не означает, что смерть наступила от повешения. Встречаются случаи, когда петля была наложена на шею (удавление петлей), а затем снята, после чего труп был подвешен на другой петле (с целью симуляции самоповешения). Поэтому особое внимание эксперта должно быть обращено на выявление признаков, указывающих на прижизненность пове- шения. Признаки прижизненности асфиксии: При наружном исследовании трупа и странгуляционной бо- розды: 1. Экхимозы в соединительно-тканную оболочку век; 2. Анизокория (при сильном сдавлении шеи преимуществен- но с одной стороны при жизни, происходит расширение зрачка на той же стороне за счет сдавления симпатического нерва); 3. Ущемление кончика языка между зубами; 4. Потеки крови, идущие из носовых ходов; 5. Кровоизлияния в верхний и промежуточные валики стран- гуляционной борозды; 6. Кровоизлияния на слизистой оболочке рта. При внутреннем исследовании трупа: 1. Кровоизлияния в мышцы шеи, соответственно странгуля- ционной борозде; 2. Кровоизлияния в грудиноключичнососцевидную мышцу у места прикрепления ее к грудине (признак Мюссе); 3. Кровоизлияния и надрывы мышц грудной клетки и плече- вого пояса (в судорожный период); Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии Стр. 1 4. Переломы подъязычной кости и хрящей гортани с кровоиз- лияниями в места переломов; 5. Надрывы интимы сонных артерий (признак Амюсса). Кро- воизлияния в адвентицию каротид (признак Мартина); 6. Кровоизлияния в межпозвоночные диски (признак Симо- на). 7. Триада А.В. Пермякова: а) застойные явления и кровоизли- яния в заднюю стенку глазного яблока; б) кровоизлияния и отек орбитального отдела зрительного нерва; в) дистрофические из- менения нервов в коже области странгуляционной борозды. А также общеасфиктические признаки смерти Важнейший вопрос о прижизненном или посмертном проис- хождении странгуляционной борозды может быть разрешен при микроскопическом исследовании. В прижизненной странгуляци- онной борозде под микроскопом обнаруживается капиллярная гиперемия и кровоизлияния и, что особенно важно, изменения периферической нервной системы в виде разнообразных прояв- лений раздражения, дегенерации и деструкции нервных волокон и их окончаний, что не наблюдается в посмертной странгуляци- онной борозде. Для установления рода смерти (убийство или самоубийство) необходимо тщательно осмотреть место происшествия: мог ли человек сам привязать удавку, имелись ли приспособления (стол, стул и т. п.), нет ли следов борьбы и самообороны. Необходимо исследовать веревку - при подвешивании тела на ней могут следы скольжения (подтягивания) в виде разволокнения и противопо- ложно направленных ворсин веревки. Следует исследовать ладони. При самоубийствах на них оста- ются ворсинки веревки, которые снимаются прозрачным липким пластырем и исследуются под микроскопом (проба Фрея). |