Учебник Рекомендовано гоу впо Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова

• Название: Учебник Рекомендовано гоу впо Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
• Дата: 31.01.2022
• Размер: 5.69 Mb.
• Имя файла: pigolkin_sud_med_s_01.2015.doc
• Тип: Учебник; #347902
• страница: 24 из 30

6 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ДЕЙСТВИИ ДРУГИХ ФИЗИЧЕСКИХ

МОДУЛЬ ФАКТОРОВ

6.1. Частный модуль. Повреждения от действия высокой температуры

Повреждающий фактор — гипертермия.

Нормальная жизнедеятельность организма наблюдается при температуре тела

36–37 °С, ее изменение вызывает различные патологические процессы и даже смерть. Повышение температуры тела свыше 42 °С считается критическим, свыше 45–47 °С приводит к наступлению смерти из-за свертывания белка и инактивации ферментов.

Повышение температуры тела свыше 45-47°С приводит к наступлению смерти вследствие развития необратимых изменений в тканях из-за свертывания белка и инактивации ферментов. Повышение температуры кожи и поверхностных тканей приводит к ожогам (ожоговой травме) и ожоговой болезни.

.

Общее действие высокой температуры

Общее действие высокой температуры на организм может проявляться в виде теплового и солнечного ударов. Оно определяется высотой температуры окружающей среды и временем пребывания в ней пострадавшего.

Условия, способствующие перегреванию:

• 
  повышение температуры окружающей среды;
  
• 
  процессы, затрудняющие потоотделение и испарение (высокая влажность, безветрие, плотная одежда, усиленная мышечная работа).
  

Основной причиной перегревания организма являются:

• 
  повышение окружающей температуры
  
• 
  высокая влажность
  
• 
  безветрие
  
• 
  плотная одежда
  
• 
  усиленная мышечная работа
  

Клинические проявления теплового удара заисят от тепмпературы тела

• 
  при температуре тела 37—38°С наблюдаются головная боль, тошнота, адинамия, учащенное дыхание, тахикардия, кожные покровы не изменены
  
• 
  при температуре тела 39—40°С — головная боль с тошнотой и рвотой, оглушенность, обмороки, адинамия, учащенное дыхание, тахикардия, кожа гиперемирована и влажная из-за усиленного потоотделения
  
• 
  при 41—42°С и выше — выключение сознания, вплоть до комы, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, клонические и тонические судороги, нарушения дыхания и резкая тахикадия, анурия, кожа горячая, сухая. Дальнейшее повышение температуры тела приводит к смерти вследствии грубогое нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и ЦНС.
  

.Последовательность клинических проявлений теплового удара:

• 
  слабость;
  
• 
  усиление, а затем прекращение потоотделения;
  
• 
  боли в подложечной области;
  
• 
  частые позывы к мочеиспусканию;
  
• 
  учащение пульса;
  
• 
  снижение артериального давления;
  
• 
  потеря сознания;
  
• 
  психомоторное возбуждение;
  
• 
  судороги;
  
• 
  непроизвольные дефекация и мочеиспускание;
  
• 
  кома и смерть.
  

Судебно-медицинская диагностика смерти от теплового удара основана на результатах исследования трупа и обстоятельствах происшествия. При исследовании трупа выявляют быстрое развитие трупного окоченения, резкое полнокровие внутренних органов, полнокровие и отек легких (черные легкие), резкий отек головного мозга с мелкими периваскулярными кровоизлияниями, сгущение крови. К обстоятельствам происшествия относятся отсутствие повреждений, признаков отравления или заболеваний.

Диагностика смерти от теплового удара: обстоятельства происшествия − отсутствие признаков отравления; − отсутствие признаков заболеваний; − отсутствие повреждений; судебно-медицинское исследование трупа: − быстрое развитие трупного окоченения; − резкое полнокровие внутренних органов; − полнокровие и отек легких (черные легкие); − резкий отек головного мозга с мелкими периваскулярными кровоизлияниями; − выраженное сгущение крови.

Местное действие высокой температуры

Местное действие высокой температуры приводит к ожогам (ожоговой травме) и ожоговой болезни. ОЖОГИ — омертвение и реактивное воспаление тканей (эритема, пузыри или струп) под действием высокой температуры (свыше 70°С).

Признаки ожогов:

• 
  покраснение кожи;
  
• 
  пузыри на поверхности кожи;
  
• 
  образование струпа (денатурация коллагена в дерме, обструкция сосудов, резкое увеличение потерь воды за счет испарения);
  
• 
  отек тканей, вызванный воспалительной реакцией вследствие местного действия медиаторов — гистамина, серотонина, простагландина, комплемента (когда ожог менее 10% площади тела);
  

• степени ожогов: − I степень — эритема, поверхностный ожог кожи. Характеризуется незначительной местной болью, покраснением и отеком кожи. Заканчивается восстановлением первоначального рисунка кожи через 3–4 дня; − II степень — серозное воспаление кожи с образованием пузырей, глубокий ожог кожи. Заживление происходит без рубца; − IIIа степень — коагуляционный некроз кожи с частичным поражением росткового слоя. Заживление происходит с частичным рубцеванием; − IIIб степень — характеризуется омертвением всех слоев кожи. Ожоговая поверхность нечувствительна к механическому раздражению. Заживление происходит с образованием рубца; − IV степень — сопровождается омертвением подлежащих тканей (мышц, костей). Исходом ожогов IV степени может быть отторжение пораженных тканей.

Признаки ожога определяются его степенью:

• 
  1 степень ожога — поверхностный ожог, характеризуется покраснением и отеком кожи. Через 3-4 дня первоначальный рисунок кожи восстановливается, погибший эпителий слущивается
  
• 
  2 степень ожога – повреждается ороговевающий эпителий до росткового слоя. Формируются отек кожи и небольшие пузыри с серозным содержимым вследствие воспалительной реакции вызваной местным действием медиаторов – гистамина, серотонина, простагландина, комплемента. Заживает без рубца за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1—2 недели
  
• 
  3а степень ожога – коагуляционный некроз кожи с частичным поражением росткового слоя. Формируется струп, вследствие обструкции сосудов и резкого увеличения потерь воды за счет испарения. Дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Заживление происходит с частичным рубцеванием
  
• 
  3б степень ожога – поражаются все слои кожи до подкожно-жировой клетчатки. Ожоговая поверхность нечувствительна к механическому раздражению. Заживление происходит с образованием рубца
  
• 
  4 степень ожога – сопровождается омертвением подлежащих тканей – мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки. Исходом ожогов 4 степени может быть отторжение пораженных тканей
  

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ. Если ожоговая травма не привела к смерти на месте происшествия, а площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, или поверхностного — 20%, то в организме возникают морфологические изменения, совокупность которых получила название ожоговой болезни. В клиническом течении ожоговой болезни различают 4 периода:

• 
  Период ожогового шока, длится первые трое суток.
  
• 
  Период ожоговой токсемии, сменяет период ожогового шока (от 3 дней до двух недель).
  
• 
  Период ожоговой инфекции (неделя). Воспаление и отторжение поврежденных тканей формируют питательную среду для роста микроорганизмов.
  
• 
  Период ожогового истощения.
  

Причины смертельных исходов при ожоговой травме, вызвавшей ожоговую болезнь различны. При небольшой ожоговой травме место основной причине смерти отводится заболеваниям, а сама травма рассматривается изолированно, как сопутствующее повреждение, способствующее развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Если площадь и глубина ожогов значительны, то основной причиной смерти будет ожоговая травма. Для каждого периода ожогов болезни характерен определенный перечень непосредственных причин смерти:

• 
  В первом периоде смерть наступает от ожогового шока. У пожилых лиц, с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, непосредственной причиной смерти являются сердечно-сосудистая недостаточность или инфаркт миокарда.
  
• 
  Во втором и третьем периодах ожоговой болезни чаще всего причиной смерти являются пневмония, сепсис и другие инфекционные осложнения, реже — кровопотеря в результате кровотечения из острых язв желудка, тромбоэмболия легочной артерии, почечная недостаточность.
  
• 
  В периоде ожогового истощения смерть может наступить от инфекционных осложнений или от обострения хронических сердечно-сосудистой заболеваний.
  

Судебно-медицинское значение повреждений от действия высокой температуры

1. Установление свойств повреждающего фактора: признаки действия пламени: − значительная глубина ожогов; − поражение обширных участков поверхности тела; − обугливание зоны поражения; − окопчение ожоговой поверхности; − опаление волос в зоне поражения; − колбообразное вздутие волос на некотором удалении от зоны поражения; − тепловое окоченение — «поза боксера»; признаки действия горячей или кипящей жидкости: − ожоги I–III степени (эритема, пузыри или струп); − слияние ожоговых пузырей с отслоением эпидермиса пластами; − четкие границы ожога, соответствующие одежде; − ожоги в виде удлиненных языков под одеждой; − отсутствуе копоти и опаления волос в зоне поражения; признаки действия горящей жидкости: − ожоги IV степени; − сохранение частиц действовавшего агента в ране и на одежде; признаки действия раскаленных предметов: − зависимость степени ожогов от температуры и времени контакта; − небольшая глубина (в большинстве случаев); − повторение ожогов формы контактной поверхности.

• 
  Показатель свойств повреждающего фактора:
  
• 
  от действия пламени поражаются обширные участки поверхности тела со значительной глубиной ожогов, наблюдатся обугливание и окопчение ожоговой поверхности, опаление волос в зоне поражения, колбообразное вздутие волос рядом с зоной поражения, тепловое окоченение – «поза боксера»;
  
• 
  от действия горячей или кипящей жидкости образуются ожоги 1-3 степени (эритема, пузыри или струп) без копоти и опаления волос, с четкими границами, под одеждой имеют вид удлиненных языков, с отслоением эпидермиса пластами от слияния ожоговых пузырей;
  
• 
  от действия горящей жидкости образуются ожоги 4 степени с фиксацией частиц действовавшего агента в ране и на одежде;
  
• 
  от действия раскаленных предметов - ожоги повторяют форму контактной поверхности, в большинстве случаев небольшая глубина и степень ожогов (зависит от температуры и времени контакта).
  
• 
  Показатель прижизненности действия повреждающего фактора
  
• 
  при действии пламени в случаях, когда не произошло значительного обгорания тела, трупные пятна имеют розовато-красный цвет, имеются ожоги 1-2 степени (как прижизненная реакция), следы зажмуривания глаз из-за раздражения дымом (необожженные и неокопченные узкие полоски кожи, радиально расходящихся от наружных и внутренних углов глаз), копоть на всем протяжении дыхательных путей, в придаточных пазухах носа, ярко красный цвет мышц и крови, высокая концентрация карбоксигемоглобина в крови (свыше 15%);
  
• 
  при действии горячей и кипящей жидкости - ожоги 1-2 степени (краснота и пузыри на поверхности кожи);
  
• 
  при действии горящей жидкости и раскаленных тел - краснота и пузыри на границе ожогов.
  

2. Установление прижизненности действия повреждающего фактора:

• при действии пламени:

− розовато-красный цвет трупных пятен в случаях, когда не произошло значительного обгорания тела;

− наличие ожогов I–II степени как прижизненной реакции;

− наличие необожженных и неокопченных узких полосок кожи, радиально расходящихся от наружных и внутренних углов глаз, вследствие зажмуривания глаз из-за раздражения дымом;

− наличие копоти на всем протяжении дыхательных путей, включая альвеолы, придаточные пазухи носа;

− наличие копоти на внутренней оболочке аорты;

− ярко красный цвет мышц и крови;

− высокая концентрация (свыше 15–20%) карбоксигемоглобина в крови;

• 
  при действии горячей и кипящей жидкости: ожоги I–II степени (краснота и пузыри на поверхности кожи);
  
• 
  при действии горящей жидкости и раскаленных тел: краснота и пузыри на границе ожогов.
  

• 
  Показатель посмертного действия повреждающего фактора:
  
• 
  при действии пламени - наличие ожогов 4 степени (обгорание тела), наличие копоти только в начале дыхательных путей
  
• 
  при действии горячей и кипящей жидкости - ожоги 3-4 степени (образование струпа), отсутствие красноты и пузырей.
  

3. Установление причины смерти при ожоговой травме.

Причины смертельных исходов при ожоговой травме: ожоговая травма, отравление окисью углерода, сопутствующие заболевания.

Глубокие ожоги 40–50% поверхности тела считают несовместимыми с жизнью, хотя в современной клинической практике встречаются случаи излечения при ожогах 90% поверхности тела. У детей смерть может наступить при ожогах менее 20–15% поверхности тела. Даже взрослые могут погибнуть при малых (до 10%) ожоговых поверхностях, если они локализуются на голове. В таких случаях смерть наступает от прогрессирующей дыхательной недостаточности после ожога дыхательных путей и их поражения продуктами горения.

Если ожоговая травма не привела к смерти на месте происшествия, то в организме возникают морфологические изменения, развивающиеся в определенной патогенетической последовательности. Совокупность этих изменений получила название ожоговой болезни, в клиническом течении которой различают четыре периода:

• 
  ожогового шока (длится первые трое суток);
  
• 
  ожоговой токсемии;
  
• 
  ожоговой инфекции (неделя);
  
• 
  ожогового истощения.
  

Такое деление условно, т.к. выраженная интоксикация имеется уже в первые сутки, а инфекционные осложнения могут развиться в любом периоде.

Причины смертельных исходов при ожоговой травме, вызвавшей ожоговую болезнь:

• 
  если площадь и глубина ожогов значительны, то основной причиной смерти будет ожоговая травма. Смерть может наступить в любом периоде ожоговой болезни, причем для каждого характерен определенный перечень непосредственных при-
  

чин гибели:

− в первом периоде смерть наступает от ожогового шока. У пожилых лиц, страдающих тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, непосредственной причиной смерти может быть сердечно-сосудистая недостаточность или инфаркт миокарда;

− во втором и третьем периодах наблюдается многообразие непосредственных причин смерти, среди которых чаще всего встречаются пневмония, сепсис и другие инфекционные осложнения;

− в четвертом периоде смерть может наступить как от инфекционных осложнений, так и от обострения хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы;

• 
  если ожоговая травма невелика, то основная причина смерти — заболевания, а термическую травму рассматривают изолированно, как сопутствующее повреждение, способствующее развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности.
  

4. Установление посмертного действия повреждающего фактора: при действии пламени: − наличие ожогов IV степени (обгорание тела); − наличие копоти только в начале дыхательных путей; при действии горячей и кипящей жидкости: − ожоги III–IV степени (образование струпа); − отсутствие красноты и пузырей.

Посмертное действие пламени приводит к обезвоживанию и уплотнению мышц, а преобладание массы мышц-сгибателей формирует «позу боксера»: кисти, сжатые в кулаки, конечности, согнутые в локтевых и коленных суставах. Действие пламени на труп иногда приводит к образованию разрывов обгоревшей кожи (напоминают раны от действия острых предметов) и обширных эпидуральных гематом, которые следует отличать от прижизненных, поскольку преступники могут устраивать пожар для сокрытя убийства. В таких случаях применяют химическое исследование на содержание гемина и карбоксигемоглобина (если травма была причинена до начала пожара, карбоксигемоглобин в гематоме отсутствует). Посмертные гематомы на поперечном срезе имеют серповидную форму, не связаны с твердой мозговой оболочкой, не соопровождаются наружными повреждениями и смещением структур головного мозга.

Иногда в целях сокрытия следов преступления трупы людей сжигают, обычно в домашних печах и каминах, в бытовых и промышленных топках, предварительно их расчленив. Время, необходимое для сожжения трупа новорожденного на костре, составляет 2–2,5 ч, взрослого человека — около суток. Время сожжения трупа взрослого человека в крематории при температуре [phone] °С сокращается до 1–1,5 ч. Труп взрослого человека практически невозможно сжечь полностью. Его кремированные останки представляются фрагментами диафизов длинных трубчатых костей и плоских костей черепа в состоянии серо-черного,

серого и белого каления, недифференцируемой костной крошкой и обгоревшими зубами.

Исследуя золу и обгоревшие костные фрагменты, сначала с помощью рентгенографии и спектрального анализа устанавливают органическую природу золы и наличие в ней костных фрагментов. Далее проводят морфологическую сортировку кремированных останков с выделением: анатомически дифференцируемых, недифференцируемых («костная крошка») и небиологических объектов. По анатомическим признакам и числу одноименных образований скелета устанавливают число сожженных трупов. Сравнительно-анатомический и микроостеологический методы позволяют установить анатомическую и видовую принадлежность костей и биологический возраст погибших. Для установления личности погибших высоко- эффективен генетический анализ кремированных останков, а для определения обстоятельств кремации — рентгеноспектральный флуоресцентный метод.