Учебник Рекомендовано гоу впо Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
![]()
|
6 |
Диагностика смерти от теплового удара: обстоятельства происшествия − отсутствие признаков отравления; − отсутствие признаков заболеваний; − отсутствие повреждений; судебно-медицинское исследование трупа: − быстрое развитие трупного окоченения; − резкое полнокровие внутренних органов; − полнокровие и отек легких (черные легкие); − резкий отек головного мозга с мелкими периваскулярными кровоизлияниями; − выраженное сгущение крови. |
Местное действие высокой температуры
Местное действие высокой температуры приводит к ожогам (ожоговой травме) и ожоговой болезни. ОЖОГИ — омертвение и реактивное воспаление тканей (эритема, пузыри или струп) под действием высокой температуры (свыше 70°С).
Признаки ожогов:
покраснение кожи;
пузыри на поверхности кожи;
образование струпа (денатурация коллагена в дерме, обструкция сосудов, резкое увеличение потерь воды за счет испарения);
отек тканей, вызванный воспалительной реакцией вследствие местного действия медиаторов — гистамина, серотонина, простагландина, комплемента (когда ожог менее 10% площади тела);
• степени ожогов: − I степень — эритема, поверхностный ожог кожи. Характеризуется незначительной местной болью, покраснением и отеком кожи. Заканчивается восстановлением первоначального рисунка кожи через 3–4 дня; − II степень — серозное воспаление кожи с образованием пузырей, глубокий ожог кожи. Заживление происходит без рубца; − IIIа степень — коагуляционный некроз кожи с частичным поражением росткового слоя. Заживление происходит с частичным рубцеванием; − IIIб степень — характеризуется омертвением всех слоев кожи. Ожоговая поверхность нечувствительна к механическому раздражению. Заживление происходит с образованием рубца; − IV степень — сопровождается омертвением подлежащих тканей (мышц, костей). Исходом ожогов IV степени может быть отторжение пораженных тканей. |
Признаки ожога определяются его степенью:
1 степень ожога — поверхностный ожог, характеризуется покраснением и отеком кожи. Через 3-4 дня первоначальный рисунок кожи восстановливается, погибший эпителий слущивается
2 степень ожога – повреждается ороговевающий эпителий до росткового слоя. Формируются отек кожи и небольшие пузыри с серозным содержимым вследствие воспалительной реакции вызваной местным действием медиаторов – гистамина, серотонина, простагландина, комплемента. Заживает без рубца за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1—2 недели
3а степень ожога – коагуляционный некроз кожи с частичным поражением росткового слоя. Формируется струп, вследствие обструкции сосудов и резкого увеличения потерь воды за счет испарения. Дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Заживление происходит с частичным рубцеванием
3б степень ожога – поражаются все слои кожи до подкожно-жировой клетчатки. Ожоговая поверхность нечувствительна к механическому раздражению. Заживление происходит с образованием рубца
4 степень ожога – сопровождается омертвением подлежащих тканей – мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки. Исходом ожогов 4 степени может быть отторжение пораженных тканей
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ. Если ожоговая травма не привела к смерти на месте происшествия, а площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, или поверхностного — 20%, то в организме возникают морфологические изменения, совокупность которых получила название ожоговой болезни. В клиническом течении ожоговой болезни различают 4 периода:
Период ожогового шока, длится первые трое суток.
Период ожоговой токсемии, сменяет период ожогового шока (от 3 дней до двух недель).
Период ожоговой инфекции (неделя). Воспаление и отторжение поврежденных тканей формируют питательную среду для роста микроорганизмов.
Период ожогового истощения.
Причины смертельных исходов при ожоговой травме, вызвавшей ожоговую болезнь различны. При небольшой ожоговой травме место основной причине смерти отводится заболеваниям, а сама травма рассматривается изолированно, как сопутствующее повреждение, способствующее развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Если площадь и глубина ожогов значительны, то основной причиной смерти будет ожоговая травма. Для каждого периода ожогов болезни характерен определенный перечень непосредственных причин смерти:
В первом периоде смерть наступает от ожогового шока. У пожилых лиц, с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, непосредственной причиной смерти являются сердечно-сосудистая недостаточность или инфаркт миокарда.
Во втором и третьем периодах ожоговой болезни чаще всего причиной смерти являются пневмония, сепсис и другие инфекционные осложнения, реже — кровопотеря в результате кровотечения из острых язв желудка, тромбоэмболия легочной артерии, почечная недостаточность.
В периоде ожогового истощения смерть может наступить от инфекционных осложнений или от обострения хронических сердечно-сосудистой заболеваний.
Судебно-медицинское значение повреждений от действия высокой температуры
1. Установление свойств повреждающего фактора: признаки действия пламени: − значительная глубина ожогов; − поражение обширных участков поверхности тела; − обугливание зоны поражения; − окопчение ожоговой поверхности; − опаление волос в зоне поражения; − колбообразное вздутие волос на некотором удалении от зоны поражения; − тепловое окоченение — «поза боксера»; признаки действия горячей или кипящей жидкости: − ожоги I–III степени (эритема, пузыри или струп); − слияние ожоговых пузырей с отслоением эпидермиса пластами; − четкие границы ожога, соответствующие одежде; − ожоги в виде удлиненных языков под одеждой; − отсутствуе копоти и опаления волос в зоне поражения; признаки действия горящей жидкости: − ожоги IV степени; − сохранение частиц действовавшего агента в ране и на одежде; признаки действия раскаленных предметов: − зависимость степени ожогов от температуры и времени контакта; − небольшая глубина (в большинстве случаев); − повторение ожогов формы контактной поверхности. |
Показатель свойств повреждающего фактора:
от действия пламени поражаются обширные участки поверхности тела со значительной глубиной ожогов, наблюдатся обугливание и окопчение ожоговой поверхности, опаление волос в зоне поражения, колбообразное вздутие волос рядом с зоной поражения, тепловое окоченение – «поза боксера»;
от действия горячей или кипящей жидкости образуются ожоги 1-3 степени (эритема, пузыри или струп) без копоти и опаления волос, с четкими границами, под одеждой имеют вид удлиненных языков, с отслоением эпидермиса пластами от слияния ожоговых пузырей;
от действия горящей жидкости образуются ожоги 4 степени с фиксацией частиц действовавшего агента в ране и на одежде;
от действия раскаленных предметов - ожоги повторяют форму контактной поверхности, в большинстве случаев небольшая глубина и степень ожогов (зависит от температуры и времени контакта).
Показатель прижизненности действия повреждающего фактора
при действии пламени в случаях, когда не произошло значительного обгорания тела, трупные пятна имеют розовато-красный цвет, имеются ожоги 1-2 степени (как прижизненная реакция), следы зажмуривания глаз из-за раздражения дымом (необожженные и неокопченные узкие полоски кожи, радиально расходящихся от наружных и внутренних углов глаз), копоть на всем протяжении дыхательных путей, в придаточных пазухах носа, ярко красный цвет мышц и крови, высокая концентрация карбоксигемоглобина в крови (свыше 15%);
при действии горячей и кипящей жидкости - ожоги 1-2 степени (краснота и пузыри на поверхности кожи);
при действии горящей жидкости и раскаленных тел - краснота и пузыри на границе ожогов.
2. Установление прижизненности действия повреждающего фактора:
• при действии пламени:
− розовато-красный цвет трупных пятен в случаях, когда не произошло значительного обгорания тела;
− наличие ожогов I–II степени как прижизненной реакции;
− наличие необожженных и неокопченных узких полосок кожи, радиально расходящихся от наружных и внутренних углов глаз, вследствие зажмуривания глаз из-за раздражения дымом;
− наличие копоти на всем протяжении дыхательных путей, включая альвеолы, придаточные пазухи носа;
− наличие копоти на внутренней оболочке аорты;
− ярко красный цвет мышц и крови;
− высокая концентрация (свыше 15–20%) карбоксигемоглобина в крови;
при действии горячей и кипящей жидкости: ожоги I–II степени (краснота и пузыри на поверхности кожи);
при действии горящей жидкости и раскаленных тел: краснота и пузыри на границе ожогов.
Показатель посмертного действия повреждающего фактора:
при действии пламени - наличие ожогов 4 степени (обгорание тела), наличие копоти только в начале дыхательных путей
при действии горячей и кипящей жидкости - ожоги 3-4 степени (образование струпа), отсутствие красноты и пузырей.
3. Установление причины смерти при ожоговой травме.
Причины смертельных исходов при ожоговой травме: ожоговая травма, отравление окисью углерода, сопутствующие заболевания.
Глубокие ожоги 40–50% поверхности тела считают несовместимыми с жизнью, хотя в современной клинической практике встречаются случаи излечения при ожогах 90% поверхности тела. У детей смерть может наступить при ожогах менее 20–15% поверхности тела. Даже взрослые могут погибнуть при малых (до 10%) ожоговых поверхностях, если они локализуются на голове. В таких случаях смерть наступает от прогрессирующей дыхательной недостаточности после ожога дыхательных путей и их поражения продуктами горения.
Если ожоговая травма не привела к смерти на месте происшествия, то в организме возникают морфологические изменения, развивающиеся в определенной патогенетической последовательности. Совокупность этих изменений получила название ожоговой болезни, в клиническом течении которой различают четыре периода:
ожогового шока (длится первые трое суток);
ожоговой токсемии;
ожоговой инфекции (неделя);
ожогового истощения.
Такое деление условно, т.к. выраженная интоксикация имеется уже в первые сутки, а инфекционные осложнения могут развиться в любом периоде.
Причины смертельных исходов при ожоговой травме, вызвавшей ожоговую болезнь:
если площадь и глубина ожогов значительны, то основной причиной смерти будет ожоговая травма. Смерть может наступить в любом периоде ожоговой болезни, причем для каждого характерен определенный перечень непосредственных при-
чин гибели:
− в первом периоде смерть наступает от ожогового шока. У пожилых лиц, страдающих тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, непосредственной причиной смерти может быть сердечно-сосудистая недостаточность или инфаркт миокарда;
− во втором и третьем периодах наблюдается многообразие непосредственных причин смерти, среди которых чаще всего встречаются пневмония, сепсис и другие инфекционные осложнения;
− в четвертом периоде смерть может наступить как от инфекционных осложнений, так и от обострения хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы;
если ожоговая травма невелика, то основная причина смерти — заболевания, а термическую травму рассматривают изолированно, как сопутствующее повреждение, способствующее развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности.
4. Установление посмертного действия повреждающего фактора: при действии пламени: − наличие ожогов IV степени (обгорание тела); − наличие копоти только в начале дыхательных путей; при действии горячей и кипящей жидкости: − ожоги III–IV степени (образование струпа); − отсутствие красноты и пузырей. |
Посмертное действие пламени приводит к обезвоживанию и уплотнению мышц, а преобладание массы мышц-сгибателей формирует «позу боксера»: кисти, сжатые в кулаки, конечности, согнутые в локтевых и коленных суставах. Действие пламени на труп иногда приводит к образованию разрывов обгоревшей кожи (напоминают раны от действия острых предметов) и обширных эпидуральных гематом, которые следует отличать от прижизненных, поскольку преступники могут устраивать пожар для сокрытя убийства. В таких случаях применяют химическое исследование на содержание гемина и карбоксигемоглобина (если травма была причинена до начала пожара, карбоксигемоглобин в гематоме отсутствует). Посмертные гематомы на поперечном срезе имеют серповидную форму, не связаны с твердой мозговой оболочкой, не соопровождаются наружными повреждениями и смещением структур головного мозга.
Иногда в целях сокрытия следов преступления трупы людей сжигают, обычно в домашних печах и каминах, в бытовых и промышленных топках, предварительно их расчленив. Время, необходимое для сожжения трупа новорожденного на костре, составляет 2–2,5 ч, взрослого человека — около суток. Время сожжения трупа взрослого человека в крематории при температуре +1000–1100 °С сокращается до 1–1,5 ч. Труп взрослого человека практически невозможно сжечь полностью. Его кремированные останки представляются фрагментами диафизов длинных трубчатых костей и плоских костей черепа в состоянии серо-черного,
серого и белого каления, недифференцируемой костной крошкой и обгоревшими зубами.
Исследуя золу и обгоревшие костные фрагменты, сначала с помощью рентгенографии и спектрального анализа устанавливают органическую природу золы и наличие в ней костных фрагментов. Далее проводят морфологическую сортировку кремированных останков с выделением: анатомически дифференцируемых, недифференцируемых («костная крошка») и небиологических объектов. По анатомическим признакам и числу одноименных образований скелета устанавливают число сожженных трупов. Сравнительно-анатомический и микроостеологический методы позволяют установить анатомическую и видовую принадлежность костей и биологический возраст погибших. Для установления личности погибших высоко- эффективен генетический анализ кремированных останков, а для определения обстоятельств кремации — рентгеноспектральный флуоресцентный метод.