Учебники психотерапии Выпуск 1 Серия основана в 2001 году. Н. С. Бурлакова В. И. Олешкевич
 Скачать 4.57 Mb.
|
10.2. "Пограничный ребенок" и процесс диагностического обследования. Основные диагностические критерииПроцесс взаимодействия с "пограничным ребенком" (borderline child),, и тем более, его обследование и диагностика, как отмечают многие авторы (Geleerd Е. 1958; Engel 1963; Leichtman M., Shapiro S,,1980 др.), представляются проблематичными и сложными. Особо подчеркивается требование высокой квалификации психолога, его способность откликаться на самые непредвиденные обстоятельства в ходе диагностического процесса. Так, "пограничные дети" часто непредсказуемы, импульсивны, экстраординарны, у них наблюдаются трудности с концентрацией, присутствует низкая толерантность к фрустрации, переживание разлитой, диффузной тревоги, а также серьезные трудности в межличностных отношениях. В некоторых случаях психологу приходится сталкиваться с особой характерологией этих детей, которая выполняет важную роль в поддержании хрупкой самоидентичности (Эриксон Э. (1958); Kernberg О.(1984)). Речь идет прежде всего об особых ролях, избираемых детьми из репертуара "негативной идентичности", не принимаемой и осуждаемой их ближайшим семейным окружением: "угрюмый деликвент", "испорченное отродье", "милашка" или даже "сумасшедший ребенок" и др. (Cain, 1964). Понятно, что это существенно затрудняет процесс диагностики, если вообще не срывает его. В этой связи процедура диагностики чаще всего трансформируется в психотерапевтическую (Leichtman M., Shapiro S.,1980; Cohen Y. 1991; Бурлакова Н.С., 1998 и др.), и это составляет, разделяемую практически всеми авторами, общую оценку происходящего при контакте с такими детьми. Диагностические суждения по поводу таких детей складываются из комплексной оценки содержания проективных ответов, наблюдения за поведением и эмоциональным состоянием ребенка, характером отношений с психологом, а также исходя из специфики эмоциональных реакций и переживаний психолога. Особо подчеркивается специфика эмоциональных реакций психолога в ответ на взаимодействие с ребенком. Так, психолог может почувствовать себя выдохшимся, уставшим после встречи с ребенком, или же переживать эмоциональное отторжение по отношению к нему, либо, напротив, быть сверхвключенным, испытывать выраженное желание "спасти" и пр. (Engel, 1963, Leichtman M., Shapiro S., 1980 и др.). Таким образом выраженный эмоциональный резонанс диагноста на происходящее, в отличие от более спокойного и чаще положительного спектра эмоций при общении с другими детьми, специфичен для процесса взаимодействия с "пограничным ребенком". Рассмотрим более детально поведение "пограничного ребенка" в ситуации обследования. Как пишут Chethik, Fast (1970), поведение такого ребенка пронизано фантазийным материалом, что предопределяет его действия в соответствии со своими импульсами и желаниями. Данная поведенческая особенность контрастирует с относительно сохранным чувством реальности у этих детей (по отношению к психотическим расстройствам) — они осознают, где они находятся, что происходит, вспоминают, что их просили сделать на обследованиях другого рода и т.п. Вместе с тем по контрасту с "пограничными взрослыми", "пограничные дети" обнаруживают расстройства мышлений в структурированных тестах, природа которых становится очевидной при рассмотрении материала. Перечислим особенно значимые показатели расстройств мышления, выделенные Leichtman M., Shapiro 8. (1980): присутствие эксцентричного, причудливого содержания мыслей, идеаторные содержания. Присутствие в проективных историях тем каннибализма, архаических кровных связей и пр. (Например, "мать поедает яйца внутри своего сына"); изменчивость и легкость, всплывающих ассоциаций, как правило, сильно эмоционально — нагруженных; единичные примеры расстройств в восприятии и языке — странные фразы, неологизмы и пр.; контаминации и конденсации, в которых восприятие и представления лишаются границ, "сплавляются" и начинают как.бы наползать друг на друга. Например, видя в тесте Роршаха молоток и акулу, ребенок сплавляет "оба восприятия и представления", и дает ответ "акула с молоткоообразной головой". В проективных историях данный показатель проявляется как в потере дистанции между рассказами, так и в отсутствии границы между реальностью рассказа и реальностью за пределами рассказа. К примеру, в повествование включаются ремарки о том, чтобы ребенок хотел сделать с таблицей, бесконтрольно меняются желания персонажей и пр.; выраженное, массивное присутствие фантазийного материала как в структурированных тестах, так и в проективных методиках. Вместе с тем, особенно подчеркивается, что окончательное суждение о специфике нарушения мыслительных процессов, о характере контакта с реальностью может быть представлено лишь в случае детального и широкого рассмотрения специфики мотивационной сферы ребенка, а также посредством уяснения способа контакта с реальностью с течением времени. В этой связи подчеркивается разница между игрой нормальных детей и играми "пограничного ребенка" (Leichtman M., Shapiro S. (1980)). Так, если в случае нормы игра не мешает диагностическому процессу и при этом психолог испытывает чувства комфорта и удовольствия, то игра "пограничного ребенка" скорее безнадежна, часто носит характер эмоциональной провокации (это сравнивается с "имперской манерой"), и явно защитна. Психолог при анализе может заметить, что в действиях "пограничного ребенка" не столь много собственно игровой активности, сколько использования ее ради избегания взаимодействия с ним. Реакции диагноста могут проявляться либо по типу "дополнительности" (в виде гнева, раздращения), что отражает принудительно-властный момент в провокациях таких детей, либо по типу "синхронности", т.е. психолог испытывает захлестывающую тревогу схожим образом с ребенком, а также пытается предпринять выраженные усилия по ее преодолению. Из этих наблюдений авторами делается вывод о "хождении по краю" реальности у этих детей, смысл реальности удерживается с трудом, но, в отличие от психотических нарушений, все же удерживается. Уже упоминавшимися авторами подчеркивается, что именно эмоциональные реакции психолога способны стать путеводной нитью, позволяющей подойти к пониманию ответов в проективных методиках. Так, в примере Leichtman M., Shapiro S.(1980), при ответе на тест Роршаха дети с серьезными нарушениями могут дать внешне схожие ответы, отличающиеся агрессивной окрашенностью, слабым уровнем формы и выраженной конфабуляторностью. Но в одном случае психолог остается относительно спокойным, в другом — чувствует раздражение и гнев, а в третьем тревогу и глубокое соприкосновение с ребенком. После рефлексии испытываемых чувств, возможно обнаружить, что в первом случае ребенок скорее пребывал в игровой ситуации регрессивного характера и избегал попыток подойти к предлагаемой задаче более зрелым образом. Во втором случае ребенок использовал диагностическую процедуру в качестве средства для провокации и обесценивания психолога, а в третьем — испытывал глубокие чувства беспокойства и тревоги и находился на границе декомпенсации. Именно последний случай позволяет диагносцировать ребенка как "пограничного". Таким образом испытываемые психологом "контрпереносные чувства" чаще всего комплиментарны ролям, проживаемым ребенком в диагностической ситуации. Эмоциональные реакции являются неоценимым подспорьем для распознания характера переживаний ребенка в отношении себя и других людей, позволяют увидеть специфику его внутреннего мира, выделить ведущий паттерн объектных отношений (паттерн Я-Другой). Поведение ребенка вокруг и вне ситуации обследования, специфика взаимодействия с психологом, характер эмоциональных откликов исследователя на происходящее являются наиболее ценными источниками данных, особенно для детей до 7 лет. Обратимся теперь к проективным историям детей дошкольного возраста, в отношении которых возникает предположение о том, что ребенок является "пограничным". По мнению вышеуказанных авторов, рассказам присущи следующие специфические особенности: относительно прямое поведенческое выражение примитивных импульсов и отражение их в проективных историях. У детей до 7 лет чаще всего проявляются интенсивные оральные и анальные потребности, чаще всего фигурирует тема еды, поглощения (при восприятии в САТе — акцент на губах, зубах, когтях животных и пр.), тема дефекации, либо актов примитивного насилия; образы, актуализируемые в проективных историях, выглядят как яркие, "необработанные", "сырые", перегруженные личностными моментами, что контрастирует с конвенциональными, "бесцветными", и в большей мере ориентированными на реальность, ответами сохранных детей; проективные истории перегружены агрессивными компонентами, садистическими импульсами; Три указанных признака, к которым добавляется еще и прямое выражение сексуальных импульсов в историях детей, со всей очевидностью указывают на "провал" в работе механизма вытеснения и актуализацию архаических защит примитивного круга. Однако, отметим, что указанные признаки требуют осторожности при их трактовке в качестве присущих рассказам "пограничных Детей", тщательного српоставления с другими диагностическими категориями. Дело в том, что для возраста от 3 до 5 лет подобный характер рассказывания может встретиться и в случае крайних вариантов нормы. Приведем здесь пример рассказа, который был подучен нами на 2 табл. САТа, девочке — 6 лет и 5 мес.. Сопоставление характера рассказывания, поведенческих характеристик, эмоциональных реакций, а также характера отношений с семейным окружением и психологом, позволило диагностировать ребенка как "пограничного". "Медвежонок, волк и еще один волк... два волка и один медвежонок... Веревочку тянут все, т.е. растягивают..." — П: "Растягивают и..." — Д: "Потом у них оторвется... Когда оторвется, они все упадут.. А когда они упадут — голову и нос разобьют, руки и ноги сломают, спину сломают, и все сломают., (начинает размахивать руками, слова произносятся с видимым наслаждением)" — П: "А что же они тянут веревочку-то?" — Д: "А может они просто хотят умереть!? Может им жить не хочется... А может им вообще надоело жить. Может у них, когда они спят, кто-то летает и жужжит и они хотят умереть... А потом их закопают в могилу, и его закопают (показывает на маленького), как моего дедушку... Вот такой здесь у него живот (показывает на большого) до потолка... А я уже немножко потолстела... Может у них просто голова болит? Или у них мозгов нету... Вот что они хотят!.. А волки, они едят людей, и в могилу их хотят таскать, навсегда убить — они не понимают, а медвежонок — маленький. Вот, например, они хочат вот этого съесть (показывает на среднего), а он — тянет...". В этом рассказе очевидна смесь регрессивных тенденций, агрессивных, садистических и сексуальных импульсов, насыщенность фантазийно окрашенным личностным материалом. Возвращаясь к другим специфическим признакам проективных историй, выделяемых в литературных источниках, укажем следующие: характеры героев в проективных историях предстают как влекомые, функционирующие в качестве воплощения указанных импульсов. Но в отличие от психотических детей, у которых проявления этих влечений приводят часто к полной дезорганизации и хаотичности, "пограничные дети" часто избирают контрфобический способ. Поясним последнее. В своем поведении и проективных ответах "пограничные дети" предстают в большей мере активно-деятельностными (иногда даже преувеличенно, что вызывает ощущение избыточности активности), погруженными в проецируемое ими содержание, что позволяет добиться незначительного контроля над импульсами через трансформацию пассивных переживаний в активные; позитивные эмоциональные состояния представлены поверхностно и легко исчезают, в то время как выражения гнева, тревоги (проявляющиеся в верчении, порче тестового материала — разрывание картинок, многократные обведения пальцем, а также в нереалистических страхах) и отчаяния внезапно усиливаются и бурно проявляются. Причем эти эмоциональные проявления не оставляют диагноста равнодушным, психолог включается в них, ощущает их воздействие на себе. Авторы сравнивают ситуацию, в которой пребывает психолог во время обследования, с "прогулкой по хрупкой яичной скорлупе". Сверхтревога у обследуемого ребенка может откликаться выраженным состоянием неуверенности у психолога (Engel, 1953) (отражается в мучительном поиске комфортного предъявления тестовых заданий, подчеркнутыми усилиями по их предварению, наличием оправдательных интонаций и пр.), ощущением спутанности при попытке обрисовать личностную специфику ребенка, несмотря на большое количество уточняющих комментариев со стороны психолога. аффективные состояния предстают как поглощающие и интенсивные (герою не просто "грустно", но "жутко грустно" и он "совсем — совсем один-одинешенек"). Как пишет Engel (1963), тревога часто расположена вокруг тем выживания, сепарации, аннигиляции и деструкции, выраженной регрессии и дезорганизации. Дети могут уходить от выполнения предлагаемых заданий, либо избегать этого, вступать в "стычки" с экспериментатором, активно искажать предлагаемые задания, и все это ради того, чтобы подальше удалиться от действительного источника тревоги. Рассматривая специфику защитных механизмов, вышеупомянутые авторы, во многом по аналогии с защитными механизмами, выделенными у взрослых пациентов с "пограничной" патологией, отмечают проявления инфантильных защит типа расщепления, отрицания, избегания, экстернализации, отреагирования, проективной идентификации. Прямой перенос данных со взрослых на детей вызывает в этой связи сомнения — к примеру, насколько можно говорить о действии механизма расщепления у детей в возрасте до 7 лет? Традиционно, аналогом расщепления в проективных методах является наличие перемежающихся альтернатив, дихотомий в переживании и восприятии стимулов, базирующихся на выраженных аффектах; присутствие экстремальных противоречивых репрезентаций Я и Другого, выраженные формы идеализации с последующим обесцениванием и др. Эти показатели, по мнению Leichtman (1980), которое мы разделяем, должны быть трактуемы у детей с крайней осторожностью. Дело в том, что маленькими детьми парадоксальная противоречивость и противоположность ответов может не осознаваться, и ребенок не предпринимает никаких усилий по примирению полярных представлений и переживаний. В этой связи авторы предлагают говорить о расщеплении лишь в том случае, если присутствуют два диагностических признака: 1) тотальное отсутствие защит высшего порядка, причем не только в получаемых проективных данных, но и в реальном поведении; 2) неспособность поддерживать отношения со значимыми другими (объектные отношения) стабильными и высокоструктурированными. Так, к примеру, ведай ребенок на протяжении всего обследование поддерживал позитивные и устойчивые отношения с психологом, а также продеконстрировал хотя бы один случай интеграции позитивных и негативных черт в "объектных репрезентациях" в диагностическом материале, то вывод о наличии патологических форм расщепления сделан быть не может, и вопрос о наличии патологии "пограничного характера" будет требовать пересмотра. Особо рассматривается характер устанавливаемых объектных отношений. Так, традиционно подчеркивается, что пограничные дети испытывают трудности в процессе сепарации- индивидуации и в установлении постоянства объекта (Mahler M., 1975). Константность (постоянство) объекта определяется как способность переживать себя и других в относительно реалистической манере, при этом достигается эффективная интеграция позитивных и негативных атрибутов, качеств, свойств другого человека, что носит стабильный и устойчивый характер вне зависимости от смены настроения и состояния. В отличие от психотических детей, "пограничные дети" в большей мере готовы покинуть своих родителей и достигнуть некоторой степени физической сепарации без дизорганизации. Частым вариантом взаимодействия являются неразборчивые привязанности к другим людям, такие дети часто вынуждают играть с ними и обращать на себя внимание, они могут входить в кабинет психолога как в свой собственный, при этом нередко прибегают к инграциации, к льстивости и угодливости. Неразборчивость в эмоциональных контактах проявляется в той индифферентности, с какой они покидают психолога, после столь сильной включенности во взаимодействие с ним. В связи с вышеприведенным пониманием константности обнаруживается и специфика, свойственная "пограничным детям". Она состоит (данные Leichtman M., Shapiro S., 1980): 1) в искаженных, фантастических репрезентациях других людей. Такие дети озабочены доисторическим временем, супергероями, космосом и пр., но не социальным миром, где присутствуют определенные конвенции. Часто герои предстают как находящиеся в агонии, впавшие в ярость, или в какое-либо другое экстремальное состояние. Часто присутствуют образы ведьм, демонов, монстров. Проективные истории также содержат экстремальные темы, что контрастирует с более обычными "спокойными" историями здоровых детей; 2) фигуры в проективных историях являются воплощением влечений и аффектов, и часто предстают как носители сил добра и зла в расщепленном виде; 3) Я-репрезентации и репрезентации других часто нестабильны, что проявдяется в проективных историях как необъяснимые изменения в характере персонажей, а также в резкой смене тем. Так, например, бабушка, которая одевает своего внука может вдруг внезапно начать душить его и пр.. В качестве центральных объектных репрезентаций выделяются следующие: а) симбиотическое слияние с другими. В проективных историях это отражайся в виде актуализации темы магических уз между фигурами, архаических кровных связей и пр.. Помимо этого отмечается также, что у пограничных детей могут проявиться ответы, в которых сочетается желание близости и тяга к дистанции; б) насыщенность темами сепарации от родителей, потери и оставленности, при этом дети реагируют на эти темы с полной беспомощностью и опустошенностью. Так, "покинутые дети" в проективных историях могут умирать от истощения, либо уноситься ветром. Однако, чаще пограничный ребенок не способен переносить чувство оставленности или депрессии, и начинает демонстрировать защитный паттерн, проявляющийся в бездушии по отношению к героям, в презрении и даже в жестокости по отношению к тем персонажам, с которыми имеется идентификация; в) объектные репрезентации сильно окрашены агрессией в своих наиболее примитивных формах (Engel, 1963); г) подчеркивается тонкий смысл идентичности у таких детей, что означает наличие образов или фантазий, в которых другие люди или вещи предстают как взрывающиеся, разделенные на части; наличие действий, которые совершают персонажи под воздействием необъяснимых импульсов, неподверженных контролю; герои в проективных историях резко меняют свои характеры; присутствуют сильные идентификации с фантастическими или внеземными существами (супергерои, чужестранцы, монстры и пр.), дающими возможность несколько ослабить внутреннее напряжение. Отдельно обсуждаются реакции обслуживающего персонала при взаимодействии с пограничным ребенком (Leichtman M., Shapiro S.(1980)). Специфика этих реакций в том, что взрослые ощущают себя принуждаемыми к определенной активности при взаимодействии с этими детьми, и склонны воспринимать их скорее "как головную боль", нежели как сумасшедших. Как правило, после такого общения обслуживающий персонал отмечает усталость и явное облегчение после того, как ребенок покинул помещение. Наряду с выделенными диагностическими ориентирами всячески подчеркивается ценность индивидуального подхода к ребенку, видение его специфики и уникальности. В этой связи диагностические параметры не могут просто накладываться на получаемый материал, но обязательно должны быть осмыслены в контексте личностной специфики ребенка. |