Биоэттка. Киселев В.А. Словарь Биоэтика. Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

• Название: Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
• Анкор: Биоэттка
• Дата: 17.06.2022
• Размер: 1 Mb.
• Имя файла: Киселев В.А. Словарь Биоэтика.doc
• Тип: Учебное пособие; #598512
• страница: 9 из 24

ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ МОДЕЛЬ

Модель информированного согласия возникает в середине ХХ века. Но отдельные ее элементы (например, обязательность согласия пациента на медицинское вмешательство) обсуждались уже в начале XX столетия. И лишь в 50-е гг. модель информированного согласия получает этическое и правовое закрепление.

В модели ИС врач выступает как эксперт, он информирует пациента о диагнозе, методе лечения, альтернативных способах лечения, о рисках и последствиях. Врач обязан получить добровольное осознанное согласие пациента на медицинское вмешательство.

Пациент, со своей стороны, активен, информирован, участвует в принятии решения относительно сроков, объема, методов лечения (см. «Компетентный пациент»).

Целью модели ИС является благополучие пациента. Важно заметить, что благополучие, это не только здоровье, но и другие жизненно важные ценности пациента. Здесь уместно вспомнить афоризм Сократа: «Здоровье – это еще не все, но все без здоровья – ничто!» Приоритет ценностей – дело пациента, а не врача. Решение, принимаемое пациентом, может быть мотивировано обстоятельствами, связанными с работой, службой, учебой, семейным положением, планируемым отдыхом.

Добровольное осознанное согласие пациента может быть выражено в устной, письменной, поведенческой форме.

Отечественное законодательство закрепило в своих нормах модель ИС. Согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) информированное согласие пациента – необходимое условие медицинского вмешательства (Ст. 30, 32, 33). В то же время законодательством предусмотрена возможность оказания медицинской помощи без согласия пациента: заболевания, представляющие опасность для окружающих; лица, страдающие тяжелыми психическими расстройствами; лица, совершившие общественно-опасные деяния (Ст. 34). Базовые компоненты модели ИС закреплены в Этическом кодексе российского врача (1994 г.).

В модели ИС возникают вопросы, которые в патерналистской модели не представляют трудностей, а именно: - как информировать пациента; - в каком объеме следует информировать безнадежного пациента; - любой ли пациент способен принять добровольное осознанное решение; - может ли врач проводить медицинское вмешательство без согласия пациента и др. важным для врача является понимание взаимосвязи объема информации, предоставляемой пациенту, и психической реакцией его на нее. Исследования, проведенные в США, показали, что уровень страха не зависит от объема информации и что уровень страха у женщин выше, чем у мужчин (Терапевтический архив. – 2000. - № 12. – С.72). Модель ИС выступает нормой отношения «врач-пациент» в той мере, в какой имеют место развитые демократические институты общества, высокий уровень технического, технологического, кадрового обеспечения медицины.

Морально-этический смысл модели ИС состоит в признании моральной автономии пациента, в обеспечении реализации самоопределения пациента.

Правовой смысл модели ИС состоит в признании диалога врача и пациента, наличии баланса интересов обеих сторон, в обеспечении защиты интересов обеих сторон в случае предъявления иска со стороны пациента или его законных представителей.

Важно отметить, что модель информированного согласия (как и патерналистская) выступает моделью отношений не только в медицине, но и в других областях жизни: воспитатель – воспитуемый, учитель – ученик, преподаватель – студент, начальник – подчиненный, родители – дети и т.д., т.е. эти модели имеют широкую социальную основу. Их появление или исчезновение свидетельствует о глубоких социальных изменениях в обществе.

ИСКУССТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

Биоэтические проблемы возникают не только в ограничивающем типе медицинского вмешательства в репродуктивную деятельность человека (аборт, контрацепция, стерилизация), но и в стимулирующем типе –технологиях искусственного оплодотворения. Здесь речь идет о начале человеческой жизни. Зарождение человеческой жизни выступает целью таких медицинских технологий как искусственное осеменение (ИОСД, ИОСМ); экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, гаметы, зиготы; «суррогатное материнство».

Потребность в технологиях искусственного оплодотворения связана с проблемой бесплодия. Статистика свидетельствует: 18% брачных пар в России страдают бесплодием (Акопов В.И., 2000), трем миллионам супружеских пар показано искусственное оплодотворение. Причинами первичного бесплодия чаще всего выступает генетический или физический дефект. Вторичное бесплодие возникает в процессе жизнедеятельности человека как у женщины, так и у мужчины. У мужчин на первое место выходят нервно-психические перегрузки, стрессы, нарушающие репродуктивную функцию. У женщин вторичное бесплодие является следствием эндокринных расстройств, эндометриоза, перенесенных воспалений, абортов. Исследования показывают, что 55% вторичного бесплодия составляют последствия абортов. Для супружеских пар в 3% случаев причиной бесплодия может быть иммунологическая несовместимость. По статистике, в 40% случаев бесплодия «виновата» женщина, а в 60% - мужчина.

Однако спрос на технологии искусственного оплодотворения поступает не только по медицинским показаниям, но и по социальным. Практика отечественных репродуктивных центров свидетельствует о том, что желание иметь «своих» детей выражают бизнесмены, которые не хотят видеть своих жен беременными или платить за редкие встречи с детьми, оставшимися с разведенными женами; представительницы тех профессий, для которых беременность «не ко двору»; супружеские пары нетрадиционных сексуальных ориентаций. В связи с этим возникает непростой вопрос: есть ли смысл законодательно закреплять подобные социальные запросы?

Ученые, работающие в области репродуктивных технологий, рисуют широкие перспективы их развития, среди которых: создание искусственных репродуктивных органов (маточные трубы, искусственный аналог матки для вынашивания беременности вне организма); разработка компьютерных систем для диагностики бесплодия; разработка этических и правовых норм, регулирующих возможности и объекты научных исследований при лечении бесплодия (Аншина М.Б.).

В медицинской практике второй половины XX века проблема бесплодия стала решаться применением трех основных технологий: искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение, «суррогатное материнство».

Применение технологий искусственного оплодотворения вызывает к жизни ряд непростых биоэтических проблем:

- права супружеской пары (отдельного человека) в решении вопроса иметь или не иметь ему потомства. Вопрос не праздный в условиях наличия медицинских противопоказаний при планировании беременности;

- коммерциализации услуг, предоставляемых центрами вспомогательной репродукции;

- рекламы методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), активно привлекающей пациентов;

- права врача и ученого на использование для лечения методов ВРТ и проведение исследований и разработок в области репродуктологии человека;

- ранний зародыш человека: его защита законом, предел допустимости исследований на ранних эмбрионах человека;

- донорство гамет и эмбрионов человека;

- консервация гамет и эмбрионов человека;

- суррогатное материнство: медицинские, этические и правовые вопросы;

- понятия “семья”, “родители”, “дети” и их изменения в свете использования ВРТ.

Острота поставленных вопросов обусловлена и тем фактом, что в последние годы в программы вспомогательной репродукции за рубежом стали включаться одинокие женщины и представители сексуальных меньшинств. Применение ВРТ изменить привычное понимание структуры семьи (пока только теоретически), в которой будут сразу 5 родителей: юридические отец и мать, донор спермы (биологический отец), донор яйцеклетки (биологическая мать), суррогатная мать.
ИСКУССТВЕННОЕ ОСЕМЕНЕНИЕ

Методы искусственного осеменения спермой донора (ИОСД) и спермой мужа (ИОСМ) применяются в основном в случаях мужского бесплодия и мужской импотенции, при несовместимости мужа и жены по резус-фактору и некоторых других случаях. Из известных методов вспомогательных репродуктивных технологий ИОСД и ИОСМ – наиболее разработанные методы.

Первый известный науке случай искусственного осеменения был произведен на собаках в конце XVIII века аббатом Спаланцани. В XIX веке этот метод начинают применять для оплодотворения кобыл и коров. Аншина М.Б. отмечает, что первый успешный случай искусственного осеменения у человека через шприц был осуществлен в 1790 г. В конце XIX века метод ИО начинают использовать для лечения женского бесплодия, а к 1917 г. медицинская практика располагала 69 описанными успешными случаями искусственного оплодотворения женщин спермой своего мужа.

В настоящее время отработано два подхода использования донорской спермы: внутришеечная и внутриматочная. Имеет место прогресс в разработке методов инсеминации спермой мужа. В мире все шире используются методы микрооплодотворения (одна яйцеклетка – один сперматозоид), что порождает надежду на деторождение у многих пациентов с бесплодием и астено- или олигозооспермией в тяжелой степени. Частота беременности: от донора – 47 из 50, от мужа – 4 из 18 (Аншина М.Б.).

В связи с использованием технологии искусственного осеменения возникают следующие биоэтические проблемы: - анонимность доноров и реципиентов; - возможность для пар, использовавших донорскую сперму, получить информацию о доноре; - родительские права доноров половых клеток и эмбрионов; - право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом отце» (в Швеции, например, законодательством от 1985 г. допускается, что совершеннолетний ребенок, родившийся после искусственного осеменения, имеет право узнать «биологического отца»); - возрастной предел для донорства спермы и др.

Опыт медицинской практики зарубежных стран проливает свет на некоторые вопросы. Так, во Франции, где функционируют более 20 центров искусственной инсеминации, отбор спермы донора обязательно включает следующие требования: доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем; донорами могут стать только мужчины, имеющие детей. Технология искусственной инсеминации проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар. С 1960 г. в США после применения ИОСД каждый год рождалось от 5 до 7 тыс детей, в 1989 г. их уже насчитывалось примерно 15 тыс; в Англии – 2,5 тыс детей. В 1964 г. появляется термин «генеалогическая путаница»: повзрослевшие дети хотят знать свое происхождение (Проблемы репродукции. – 1995. - № 1. – С.38).

Свое отношение к ВРТ высказало и православие. Позиция православия в этом вопросе непосредственно связана с пониманием христианством сущности брака. Брак – это таинство, целостность супружества. Это единение «душ и телес», а деторождение – не единственная цель брака. Поведение человека, идущее вразрез с этими положениями, оценивается как грех, как зло. К оценке разных способов осеменения православие подходит дифференцированно: - искусственное осеменение незамужней женщины отвергается и оценивается как форма блуда; - искусственное осеменение замужней женщины, но без согласия мужа, отвергается и оценивается как прелюбодеяние, как грех. Искусственное осеменение замужней женщины спермой мужа оценивается неоднозначно: одни представители православия считают осеменение спермой мужа неестественной, так как ребенок не зачат в результате нормального полового сношения; другие считают, что осеменение спермой мужа не разрушает целостности супружеских отношений. Вышеизложенные позиции характерны как для зарубежного, так и для отечественного православия.