Методические указания. Методичка по гипертонии АП.. Учебнометодическое пособие по оказанию доврачебной помощи при артериальной гипертонии
 Скачать 286 Kb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМ. «З.И.МАРЕСЕВОЙ» Учебно-методическое пособие по оказанию доврачебной помощи при АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Вольск 2014г. Данное пособие рекомендуется использовать для самостоятельной подготовки студентов медицинских колледжей к промежуточной и итоговой государственной аттестациям для специальности «Лечебное дело», а также слушателям колледжей и отделений повышения квалификации средних медицинских работников. Составитель: преподаватель Вольского медицинского колледжа Парфенов Александр Павлович ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Артериальная гипертензия (АГ, Гипертония) - стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт. ст. и выше. Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, ГБ) составляет 90-95 % случаев АГ. В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) 3-4 %, эндокринные 0,1-0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ (ятрогенные) и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания. Среди ятрогенных гипертензий особо выделяются вызванные приёмом биологически активных добавок и лекарств. Так, у женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ. Артериальная гипертензия - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20-30 % взрослого населения. С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50-65 % у лиц старше 65 лет. Ранее считалось, что в норме может быть небольшое различие в значениях систолического артериального давления у одного человека при измерении его на разных руках. Но последние данные говорят о том, что разница в 10-15 мм рт.ст. может свидетельствовать о наличии если не церебро-васкулярных заболеваний, то хотя бы способствующей развитию артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний патологии периферических сосудов. Причем, хотя данный признак имеет достаточно низкую чувствительность (15%), его отличает очень высокая специфичность 96% . Оптимальное АД - САД (систолическое артериальное давление) < 120/ ДАД (диастолическое артериальное давление) < 80 мм рт.ст. Нормальное АД САД 120-129/ДАД 80-84 мм рт.ст. Высоконормальное АД САД 130-139/ДАД 85-89 мм рт ст. 1 степень АГ - САД 140-159/ДАД 90-99. 2 степень АГ - САД 160-179/ДАД 100-109. 3 степень АГ - САД 180 и выше/ДАД 110 и выше. Изолированная систолическая гипертония - САД выше или равно 140/ДАД ниже 90. «Стадии гипертонической болезни» (отечественная классификация) Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии предполагает отсутствие обнаруживаемых старыми медицинскими технологиями изменений в «органах-мишенях». Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких «органов-мишеней». Гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний. Гипертонический криз является результатом резкого нарушения механизмов регуляции артериального давления, что в свою очередь приводит к сильному повышению артериального давления и расстройством циркуляции крови во внутренних органах. Во время гипертонического криза наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения головного мозга и сердца. У больных встречаются следующие жалобы и симптомы: Резкое и чаще необычно значительное повышение артериального давления (у обычно нормотензивных и гипотензивных пациентов при гипертоническом кризе давление может не достигать значительных величин): потеря работоспособности, утомляемость; покраснение лица, груди; «мушки», мелькание перед глазами; бессонница, тревога, страх; головные боли, особенно в затылочной части; шум, звон, писк в ушах, оглушённость; одышка; боли в груди; неврологические нарушения, головокружение, помрачение сознания. Гипертонический криз может быть осложнённым (жизнеугрожающим), когда для сохранения жизни медицинскую помощь нужно стремиться оказать в течение часа, неосложнённым (до 24 часов). Но лучше начинать лечение максимально быстро во всех случаях, так как поражение органов-мишеней зависит от времени до начала лечения и происходит при всех кризах и при метозлокачественной гипертензии. Диагностика артериальной гипертонии и методы обследования. Диагностика и обследование больных артериальной гипертонией проводится в строгой последовательности,в соответствии со следующими задачами: - определение стабильности и степени повышения АД; - исключение симптоматической АГ или идентификации её формы; - оценка общего сердечно-сосудистого риска; - выявление других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения; определение у больного той или иной группы риска; - диагностика поражение органов мишеней и оценка их тяжести. Диагностика артериальной гипертонии и последующее обследование включает следующие этапы: - повторные измерения АД; - сбор анамнеза; - физикальное обследование; - лабораторно-инструментальные методы обследования; более простые на первом этапе и сложные – на втором этапе обследования. ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Точность измерения артериального давления и, соответственно, гарантия диагностики АГ, определения ее степени зависят от соблюдения правил по измерению АД. Для измерения АД имеют значение следующие условия: 1.Положение больного - сидя в удобной позе; рука на столе - манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. 2.Обстоятельства - исключить употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; - не курить в течение 30 минут до измерения АД; - отмена приема симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5 минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует увеличить до 15-30 мин. 3. Оснащение - размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть должна охватывать не менее 80% окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35см(средний размер); - стрелка тонометра перед началом измерения должна находиться на нулевой отметке. 4.Кратность измерения - для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице 5 мм рт.ст. производят 1 дополнительное измерение; за конечное(регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; - для диагностики заболеваний должно быть выполнено не менее 2х измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения: - быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 м рт. ст. превышающего систолическое артериальное давление (по исчезновению пульса); - АД измеряется с точностью до 2-х мм рт.ст.; - снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду; - уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому артериальному давлению; - уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов - диастолическое артериальное давление; - если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторяют; - не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ После выявления стабильной артериальной гипертонии следует обследовать пациента на предмет исключения симптоматических артериальных гипертоний. В дальнейшем определяют степень АГ, группу риска и стадию заболевания. Сбор анамнеза позволяет получить информацию о факторах риска, признаках поражения органов-мишеней и симптоматических гипертониях. При сборе анамнеза рекомендуется выяснить: 1. Длительность существования артериальной гипертонии, уровня повышения артериального давления, наличие гипертонических кризов; 2. Дифференциальная диагностика вторичных форм артериальной гипертонии: - семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек); - наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии; - употребление различных лекарств или веществ; оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин; - пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений; - мышечная слабость, парестезии, судороги. 3. Факторы риска: - наследственная отягощенность по артериальной гипертонии, сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету; - наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета; - курение; - особенности питания; - ожирение; - физическая активность; - личностные особенности пациента; 4. Данные, свидетельствующие о поражении органов мишеней: - головной мозг и глаза - головная боль, головокружения, - нарушение зрения, транзиторная ишемическая атака, сенсорные и двигательные расстройства; - сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка; - почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия; - периферические артерии-похолодание конечностей, перемежающаяся хромота. 5.Предшествующая антигипертензивная терапия: - антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость. 6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки. Физикальное исследование Физикальное обследование больного АГ направлено на выявление дополнительных факторов риска, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (кг/м2). Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер гипертонии. Признаки вторичной АГ: - симптомы болезни Иценко-Кушинга; - нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому); - при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек,объемные образования) - аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная АГ); - аускультация области сердца - грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты); - ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит); Признаки поражение органов мишеней: - головной мозг - аускультация шумов над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства; - сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна; -сердце - усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов хронической сердечной недостаточности (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени); - периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи. Лабораторные и инструментальные методы исследования При обследовании больного АГ необходимо идти от простых методов к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные для каждого больного для диагностики АГ. Если на этом этапе у фельдшера отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. На втором этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения формы вторичной АГ, оценки поражения органов-мишеней и других факторов риска. Исследования, рекомендуемые обязательно: - общий анализ крови и мочи; - содержание в плазме крови глюкозы (натощак); - содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, калия; -ЭХО КГ; -исследование глазного дна; Дополнительно рекомендуемые исследования: -рентгенография грудной клетки; - УЗИ почек и надпочечников; - УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; - С-реактивный белок в сыворотке крови; - анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии; - определение микроальбуминурии (обязательно при наличии сахарного диабета). Углубленное исследование: - осложненная АГ - оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек; - выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов н их метаболитов в суточной моче; - брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга. Исследование состояния органов-мишеней Обследование с целью оценки поражения органов-мишеней чрезвычайно важно, т.к. оно позволяет не только определить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, но и проследить в динамике за состоянием больных, проанализировать эффективность и безопасность антигипертензивной терапии. Для определения степени поражения органов-мишеней выполняют дополнительные исследования сердца, кровеносных сосудов, почек, головного мозга. Эти исследования показаны в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента и изменение уровня риска. Для анализа состояния миокарда проводится ЭхоКГ, которая помогает в диагностике гипертрофии левого желудочка. Дополнительная информация при ЭхоКГ о толщине стенок и размерах полостей сердца способствует уточнению группы риска, определению тактики лечения. ЭхоКГ позволяет определить диастолическую функцию, сократимость миокарда. УЗИ незаменимо для изучения состояния кровеносных сосудов. При УЗИ брахиоцефальных артерий определяются толщина комплекса интима-медиа, наличие атеросклеротических бляшек. Для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния исследуют уровень креатинина в сыворотке крови, экскрецию альбумина с мочой. Содержание креатинина в сыворотке крови > 133 ммоль/л у мужчин и 124 ммоль/л у женщин, а также снижение клиренса креатинина < 60 - 70 мл/мин свидетельствуют о начальных признаках почечной недостаточности. Показано определение концентрации мочевой кислоты в крови, т.к. гиперурикемия часто наблюдается при нелеченной АГ и может коррелировать с выраженным нефроангиосклерозом. Для оценки состояния головного мозга, особенно у пациентов после перенесенного мозгового инсульта, используются методы, позволяющие уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений. С этой целью выполняют КТ или МРТ головного мозга. Диагностика вторичных форм АГ Установить причину АГ удается только у небольшой части пациентов - 5-10% взрослых лиц, страдающих АГ. Скрининг больных с вторичными формами АГ основан на изучении анамнеза заболевания, физикальном обследовании и инструментально лабораторных методах исследования. Важно понять степень тяжести, быстроту прогрессирования АГ и чувствительность больного к лекарственной терапии, а затем, по показаниям, использовать более сложные методы диагностики. АГ, связанная с патологией почек Патология почек - наиболее частая причина вторичной АГ. УЗИ почек - неинвазивный метод, помогающий определить размер, форму, соотношение коркового и мозгового вещества почек, наличие обструкции в мочевыводящих путях и объемных образований в почках. Метод разрешает диагностировать поликистоз, опухоли почек и судить о возможных структурных изменениях в чашечно-лоханочной системе. В настоящее время УЗИ позволяет реже использовать внутривенную урографию с введением контрастного вещества, способного оказать нефротоксическое действие. Микроскопия мочевого осадка в общем анализе мочи помогает обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия. О патологии почек свидетельствует протеинурия. Определение относительной плотности мочи и концентрации креатинина в сыворотке крови предоставляет возможность судить о функциональном состоянии почек. Эти исследования являются скрининговыми и должны проводиться всем больным АГ. При наличии патологических изменений показано более детальное обследование: количественные и специальные методы исследования мочи, в т.ч.бактериологическое - посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии, радиологические методы - ренография с раздельным исследованием функции обеих почек. Важное диагностическое значение имеют КТ и МРТ почек. По показаниям выполняется биопсия почки. АГ при поражении почечных артерий Вазоренальная или реноваскулярная АГ - вторая по распространенности форма вторичной АГ, которая вызвана одно- или двусторонним стенозирующим поражением почечных артерий. Наиболее частой причиной вазоренальной АГ, особенно в пожилом возрасте, является атеросклероз почечных артерий - 75% случаев. При стенозе почечных артерий примерно у 40% больных возможен систолический шум над брюшным отделом аорты; отмечается прогрессирующее ухудшение функции почек. Важное диагностическое значение имеют инструментальные методы оценки асимметрии размеров, формы и функции почек, в частности УЗИ. Разница в размере почек, превышающая 1,5 см-характерный признак вазоренальной АГ, однако указанную асимметрию можно обнаружить только у 60-70% больных. С диагностической целью используются радиоизотопные методы, позволяющие обнаружить асимметрии ренограмм, указывающие на стеноз почечных артерий. При признаках, позволяющих заподозрить стеноз почечных артерий, подтвердить диагноз можно методом брюшной аортографии. Это исследование - "золотой стандарт" для диагностики стеноза почечных артерий. Феохромоцитома Феохромоцитома - опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинной ткани, редкая форма АГ. Исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче используется для ее диагностики: высокие показатели свидетельствуют в пользе феохромоцитомы. При подтверждении диагноза феохромоцитомы необходимо уточнить ее локализацию. В большинстве случаев это большие опухоли (размером от 1 см до 15 см), и обнаружить их можно при УЗИ надпочечников и парааортальной области. Более чувствительным методом является компьютерная томография. Первичный альдостеронизм При первичном гиперальдостсронизме (синдром Конна) АГ развивается на фоне гиперпродукции альдостерона аденомой надпочечников. У большинства (-80%) больных с аденомой или гиперплазией коры надпочечников избыточная секреция альдостерона сопровождается гипокалиемией - калий в плазме <3,6-3,8 ммоль/л. Поэтому для скрининга больных с первичным альдостеронизмом используют определение содержание калия в плазме крови. При гипокалиемии наблюдаются соответствующие изменения на ЭКГ. Синдром и болезнь Иценко-Кушинга АГ диагностируется у 80% больных с синдромом Иценко-Кушинга. Диагноз заболевания при гиперсекреции глюкокортикоидов устанавливается на основании клинической картины (характерный внешний вид больного) и дополнительных лабораторных исследований. Для суждения о глюкокортикоидной активности коры надпочечников исследуют экскрецию суммарных 17-оксикортикостероидов в суточной моче, суточный ритм секреции кортизола и адренокортикотропный гормон. Для дифференциальной диагностики решающее значение имеют функциональные пробы с дексаметазоном, адренокортикотропный гормон и др. Коарктация аорты Коарктация аорты - врожденное органическое сужение аорты, чаще в зоне перешейка и дуги, относится к редким формам АГ. Для диагностики большое значение имеет повышенное АД на верхних конечностях при наличии нормального или пониженного АД на нижних. Пульсация на артериях нижних конечностей ослаблена, тогда как на лучевой артерии пульс не изменен. Выслушивается систолический шум на основании сердца и со спины в левом межлопаточном пространстве. Диагноз подтверждается при ангиографии, МРТ. Лекарственная форма АГ К лекарственным средствам, способным повысить АД относятся: стероидные и нестероидные противовосполительные препараты, гормональные противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины, лакрица. При опросе пациентов необходимо узнать, какие средства назначались ранее и в настоящее время. Генетические изменения при АГ ГБ имеет многофакторную этиологию и сопровождается полигенными изменениями. В клинической практике важно обнаружить или исключить редкие, моногенные формы наследственной АГ. К ним относятся, в частности патология амилоридчувствительных эпителиальных натриевых каналов, синдром кажущейся избыточности минералокортикоидной активности и синдром глюкокортикоидзависимого подавления гиперальдостеронизма. ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Основная цель лечения больных артериальной гипертонии состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение артериального давления до нормального уровня, но и коррекция факторов риска.Целевым уровнем артериального давления при лечении артериальной гипертонии принят менее 140/90 мм рт.ст. у всех больных. После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину артериального давления. Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии факторов риска. Они позволяют: - снизить артериальное давление; - уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить эффективность; - благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска; - осуществить первичную профилактику гипертонической болезни и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Немедикаментозные методы включают в себя: - отказ от курения; - нормализацию массы тела(индекс массы тела менее 25кг/м.кв; - снижение потребления алкогольных напитков(менее 30г алкоголя в сутки у мужчин и 20г/сут у женщин; - увеличение физической нагрузки (по 30мин не менее 4 раз в неделю); - снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут; - изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе кальция, калия, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых и магния содержащегося в молочных продуктах. Рекомендовано раннее начало антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным уровнем артериального давления и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (больные ишемической болезнью сердца или сахарным диабетом, а также перенесших мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака). При умеренном риске фельдшер решает когда начинать медикаментозную терапию. Лечение назначают при устойчивом повышении артериального давления более 140/90 мм рт. ст. Общими принципами медикаментозного лечения артериальной гипертонии являются следующие: - начало лечения с минимальных доз одного препарата; - переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости; - использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению; - использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений. В настоящее время для терапии рекомендованы следующие классы антигипертензивных препаратов: - диуретики; - бета-адреноблокаторы; - антагонисты кальция; - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; - блокаторы альдостероновых рецепторов; - агонисты имидазолиновых рецепторов: НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ Состояния, требующие неотложной терапии - снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов. Неотложная терапия необходима при таком повышении АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней: нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, острой недостаточности левого желудочка, расслаивающей аневризмы аорты, эклампсии, мозгового инсульта. Незамедлительное снижение АД показано при травме ЦНС, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др. АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт.ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро во избежании ишемии ЦНС, почек и миокарда. При АД более 180/120 мм. рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 мин. Показания к госпитализации - неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще неинвазивных, методах исследований для уточнения формы артериальной гипертонии; - трудности в подборе медикаментозной терапии - частые гипертонические кризы, рефрактерная артериальная гипертония. Показания к экстренной госпитализации: - гипертонический криз не купирующийся на догоспитальном этапе; - гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии; - осложнения гипертонической болезни, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: мозговой инсульт, субарохноидальное кровоизлияние, остро возникающие нарушения зрения, отек легких и др. Формулировка диагноза. -Гипертоническая болезнь II стадии. Степень артериальной гипертонии 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). -Гипертоническая болезнь III стадии. Степень артериальной гипертонии 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4(очень высокий). |