Пособие-Семиотика внутренних болезней. Учебное пособие Чита, 2008 Удк 616. 1. 4
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ Методы перкуссии: посредственная и непосредственная перкуссия. Инструменты: Молоточек и плессиметр требуются для посредственной перкуссии. Они могут быть сделаны из метала. В настоящее время перкуссия осуществляется пальцами рук, где роль плессиметра выполняет 3-ий палец левой руки, а роль молоточка 3-ий палец правой руки. Основные перкуторные звуки у здорового человека: Легочный Тупой Тимпанический Условия возникновения звуков: Над нормальными легкими при обычном соотношении воздуха и плотных элементов возникает легочный звук – громкий, продолжительный и низкий. При отсутствии воздуха возникает тупой звук, который является тихим, коротким и высоким. Полости, заполненные воздухом создают условия для тимпанического звука, т.к. в них возникают условия для правильных, длительных, с большой амплитудой колебательных движений и возникновения продолжительного, громкого, низкого звука, приближающегося к тону. Техника перкуссии: Врач находится справа от больного при перкуссии спереди и слева от больного при перкуссии справа. Больной в положении стоя или сидя, обнажен до пояса. Палец плессиметр плотно прилегает к поверхности тела, но не давит. Удары наносятся 3-им пальцем правой руки при движении всей кисти, быстро, одинаково по силе. Удар наносится перпендикулярно плессиметру (концевой фаланги 3-го пальца левой руки) Правила перкуссии: Направление перкуссии – от ясного звука к тупому Положение пальца-плессиметра – параллельно искомой границе Направление движения пальца-плессиметра – перпендикулярно искомой границе Отметка о границе органа отмечается со стороны ясного звука Виды перкуссии: Сравнительная Топографическая Сравнительная перкуссия. Цель: Выявление патологического очага при сравнении перкуторных звуков, получаемых на симметричных участках грудной клетки Сила:Зависит от размера и глубины расположения патологического очага (чем глубже расположен очаг и чем больше его размеры, тем громче должна быть перкуссия). Последовательность: Вначале проводится сравнительная перкуссия на симметричных участках передней поверхности грудной клетки справа и слева, затем по боковым, затем по задней поверхности грудной клетки. Направление перкуссии:сверху вниз. Топографическая перкуссия. Цель: Определение границ легких Последовательность: Определяют верхние границы легких спереди и сзади Ширину полей Кренига Нижние границы легких Подвижность нижнего края легких Исходное положение пальца-плессиметра: при сравнительной перкуссии спереди над ключицами параллельно им, сзади – над лопатками параллельно лопаточной ости. При определении верхней границы легких спереди – над ключицами параллельно им. При определении верхних границ легких сзади – от середины лопаточной ости параллельно ей. При определении ширины полей Кренига – от середины трапецевидной мышцы. При определении нижних границ легких – по топографическим линиям грудной клетки на 2 – 3 межреберья выше предполагаемой границы. Направление перкуссии:При определении верхних границ легких спереди – внутрь и вверх. При определении верхних границ легких сзади – к 7шейному позвонку. При определении ширины полей Кренига - сначала внутрь, затем кнаружи до появления притупления легочного звука. При определении нижних границ легких – вниз до притупления легочного звука. Данные, получаемые в норме: При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук. Акустические характеристики легочного звука: громкий, продолжительный и низкий.Верхние границы легких спереди – на 3-4 см выше ключиц. Верхние границы легких сзади – на уровне седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига -3-8 см.
Определение подвижности легочных краев Последовательность: Определяют нижнюю границу легких по одной из линий (подмышечной, лопаточной) справа и слева. Определяют нижнюю границу легких по той же линии при задержке дыхания на вдохе справа и слева. Определяют нижнюю границу легких по той же линии при задержке дыхания на выдохе справа и слева. Измеряют расстояние между нижними границами легких на вдохе и выдохе. Экскурсия легких в норме: по подмышечным линиям 6-8 см, по лопаточной 4-6 см. Возможные изменения перкуторного звука: притупление тупость коробочный тимпанический притуплено-тимпанический Причины изменение перкуторного звука: Притупленный звук возникает при понижении воздушности легких. Тупой звук – при отсутствии воздуха. Коробочный– при увеличении воздушности и потере эластичности альвеол. Тимпанический– при наличии гладкостенной полости, заполненной воздухом (при условии ее достаточной величины не менее 4-6 см в диаметре, залегания на глубине не более 1-2 см, при умеренно напряженной стенке полости). Притуплено-тимпанический – при снижении воздушности в сочетании с уменьшением тонуса альвеол. Патологические состояния, приводящие к изменению перкуторного звука: Притуплениезвука возникает при крупозной пневмонии, ателектазах (компрессионных и обтурационных), пневмосклерозе, отеке легких, утолщении плевры (плевральные шварты), больших абсцессах легких до их опорожнения. Тупой звук возникает при экссудативном плеврите, гидро и гемотораксе. Коробочныйзвук при эмфиземе легких. Тимпанический звук при кавернах, пневмотораксе, абсцессе легкого после его опорожнения. Притуплено-тимпанический звук при I ст. крупозной пневмонии, начальной стадии отека легких, начальной стадии ателектаза. Возможные изменения границ легких: Смещение нижних границ легких вверх. Смещение нижних границ легких вниз. Увеличение верхних границ легких и полей Кренига. Уменьшение верхних границ легких и полей Кренига. Патологические состояния, при которых изменяются границы легких и их экскурсия Смещение нижних границ легких вверх происходит при: пневмосклерозе нижних долей или диффузном пневмосклерозе ателектазе в нижних долях экссудативном плеврите гидро- и гемотораксе справа – при увеличении печени асците, метеоризме Смещение нижних границ легких вниз происходит при: острой и хронической эмфиземе легких спланхноптозе Викарной эмфиземе при выключении одного легкого из дыхания (одностороннее) Смещение верхних границ легких вверх и расширение полей Кренига происходит при эмфиземе легких. Снижение верхних границ легких и полей Кренига происходит при пневмосклерозе верхних долей (чаще при туберкулезе легких). Ограничение экскурсии легкихпроисходит при тех же патологических состояниях с локализацией патологического процесса в нижних долях легких, в плевре, при снижении эластичности легких (эмфизема), плевральных швартах, пневмотораксе. Основные синдромы при патологии органов дыхания. Данные осмотра, пальпации и перкуссии.
Контрольные вопросы: Метод перкуссии, роль Ауэнбругера, Боткина, Захарьина, Образцова, Янтеского, Илори, Сокольского в развитии этого метода. Физические основы перкуссии, основные перкуторные звуки, выслушиваемые над телом человека. Методы перкуссии, преимущества и недостатки посредственной и непосредственной перкуссии, инструментарий, используемый при посредственной перкуссии. Техника перкуссии. Условия, в которых должно проводится перкуторное исследование. Правила перкуссии. Цель сравнительной перкуссии, методика ее проведения, данные, получаемые в норме. Топографическая перкуссия, методика ее проведения, данные, получаемые в норме. Определение экскурсии легких. Патологические перкуторные звуки и их характеристика. Причины изменение перкуторного звука. Патологические состояния, при которых изменяется перкуторный звук над легкими. Возможные изменения границ легких. Патологические состояния, при которых изменяются границы легких. Причины, вызывающие изменения экскурсии легких. Данные перкуссии при основных патологических синдромах, их сочетание с данными осмотра и пальпации. Ситуационные задачи Задача 1. Больной А., 40 лет. Жалуется на одышку смешанного характера. Левая половина грудной клетки увеличена в объеме, межреберные промежутки выбухают, отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание над левой половиной грудной клетки не определяется, перкуторно над всей поверхностью левого легкого звук тимпанический. Признаки какого синдрома у больного? воспалительное уплотнение доли легкого жидкость в плевральной полости воздух в плевральной полости компрессионный ателектаз обтурационный ателектаз полость в легком, сообщающаяся с бронхом Задача 2. Больной Т., 30 лет. Жалобы на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры до 40º, боли в правой половине грудной клетке при глубоком вдохе, сухой кашель. При осмотре: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание над нижней половиной грудной клетки справа усилено, перкуторный звук в этой зоне тупой. Признаки какого синдрома у больного? воспалительное уплотнение доли легкого жидкость в плевральной полости воздух в плевральной полости компрессионный ателектаз обтурационный ателектаз полость в легком, сообщающаяся с бронхом Задача 3. Больной С., 70 лет. Жалуется на одышку смешанного характера при быстрой ходьбе. При осмотре грудная клетка бочкообразная, при пальпации грудная клетка ригидная, голосовое дрожание ослаблено одинаково над симметричными участками грудной клетки. При перкуссии границы легких опущены на 1 ребро, перкуторный звук коробочный, экскурсия легких ограничена. Признаки какого синдрома у больного? воспалительное уплотнение доли легкого жидкость в плевральной полости воздух в плевральной полости эмфизема легких полость в легком, сообщающаяся с бронхом Задача 4. Больной Н., 60 лет. Жалуется на одышку смешанного характера при ходьбе в гору, подъеме по лестнице, быструю утомляемость. При обследовании выявлено: грудная клетка ассиметрична, правая половина грудной клетки уменьшена в размерах – западание межреберий в нижних отделах, отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание над нижними отделами грудной клетки справа не определяется, перкуторный звук ниже у ребра справа тупой. Признаки какого синдрома у больного? воспалительное уплотнение доли легкого обтурационный ателектаз компрессионный ателектаз полость в легком, сообщающаяся с бронхом Задача 5. Больной Е., 30 лет. Жалуется на тяжесть в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 39º, озноб, одышку смешанного характера при обычной ходьбе. При обследовании левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание над нижней частью левой половины грудной клетки не определяется, перкуторно над нижней частью левой половины грудной клетки определяется тупой звук. Признаки какого синдрома у больного? воспалительное уплотнение доли легкого жидкость в плевральной полости воздух в плевральной полости обтурационный ателектаз полость в легком, сообщающаяся с бронхом Задача 6. Больной Р., 60 лет. Жалуется на приступы экспираторного удушья, сухой приступообразный кашель в течение 2-х часов. Общее состояние тяжелое. Положение вынужденное – сидя, опираясь обеими руками на кровать. Диффузный цианоз. Грудная клетка застывшая в положении вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Дыхание свистящее, выдох удлинен. Грудная клетка ригидная, голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно над легкими звук коробочный, границы опущены на 1 ребро, экскурсия легких ограничена. Признаки какого синдрома у больного? воздух в плевральной полости жидкость в плевральной полости обструкции мелких бронхов (бронхиальная астма) Задача 7. Больной Н., 35 лет, рабочий. Жалобы на кашель с отделением большого количества (до 200 мл) мокроты с неприятным запахом больше по утрам, быструю утомляемость. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание в надключичной области справа усилено. Перкуторно по передней поверхности грудной клетки справа между среднеключичной и передней подмышечной линией на уровне II-III межреберий определяется тимпанический звук. Признаки какого синдрома у больного? жидкость в плевральной полости воздух в плевральной полости полость в легком, сообщающаяся с бронхом воспалительное уплотнение доли легкого |