Пособие-Семиотика внутренних болезней. Учебное пособие Чита, 2008 Удк 616. 1. 4
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Тема 5. Аускультация легких. Цель занятия: Научить студента методике проведения аускультации легких, эгофонии, бронхофонии и трактовке полученных знаний. Научить выявлять основные и побочные дыхательные шумы и проводить дифференциальную диагностику между ними. К занятию студент должен знать: Анатомическое и гистологическое строение бронхолегочной системы; Физиологию и механику акта дыхания; Патологоанатомические изменения дыхательной системы; В итоге занятия студент должен уметь: Проводить аускультацию легких Проводить эгофонию Проводить бронхофонию Правильно трактовать полученные данные. Мотивация: аускультация один из важнейших методов исследования легких, позволяющий выявить патологию дыхательной системы, который успешно применяется в медицине с 1819 года. Исходные данные:
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ Стетоскоп изобретен Р. Лаэнеком в 1816 году. Данные аускультации сопоставлялись с данными вскрытия умерших больных. Он впервые описал везикулярное, бронхиальное дыхание, крепитацию и хрипы при патологии легких. Бинаурикулярный стетоскоп придумал Н.Ф. Филатов, а Остроумов и Образцов - фонендоскоп. Виды аускультации: посредственная и непосредственная. Непосредственная аускультация проводилась путем прикладывания уха врача к поверхности тела больного. При этом звук не искажался, но данные воспринимались с большей поверхности и не со всех мест грудной клетки. Данный метод не гигиеничен. Посредственная аускультация проводится с помощью фонендоскопа или стето-фонендоскопа гигиенична, выслушивает небольшой участок грудной клетки, но искажает звук. Правила аускультации: в помещении должно быть тихо, тепло; больной находится в положении стоя или сидя; стетоскоп плотно прилежит к поверхности тела; выслушивают симметричные области, в направлении сверху вниз, сначала спереди а затем сзади; при спокойном и форсированном дыхании. Основные дыхательные шумы: везикулярное и бронхиальное дыхание. Везикулярное дыхание (альвеолярное) – напоминает звук «Ф», слышен весь вдох и 1/3 выдоха, выслушивается в над- и подключичных областях, во 2 и 3 межреберьях латеральнее срединно-ключичных линий, в подмышечных областях, надостной ямке, межлопаточном пространстве, ниже углов лопаток. Образуется за счет суммации колебаний стенок альвеол во время дыхания. Выделяют 2 вида изменений везикулярного дыхания: количественные, качественные. Количественные изменения везикулярного дыхания – это усиление и ослабление. Усиление везикулярного дыхания бывает при тонкой грудной клетке (например: истощение), гипервентиляции. Причины ослабления везикулярного дыхания могут быть внелёгочные (ожирение, во время ночного сна) и лёгочные – при уменьшении количества вентилируемых альвеол (пневмония, туберкулез, пневмосклероз, пневмофиброз), уменьшении дыхательной экскурсии (спайки, гидроторакс, пневмоторакс), отеке и набухании стенок альвеол (отек легких, альвеолит), снижении вентиляции альвеол (обтурационный ателектаз, миастения, невриты, невралгии), снижении эластичности альвеол (эмфизема). Качественные изменения везикулярного дыхания - пуэрильное дыхание, жесткое дыхание, саккадированное дыхание. Пуэрильное дыхание (puer - мальчик), встречается у детей до 12-14 лет. Особенность этого дыхания заключается в том, что оно более громкое и продолжительное в обе фазы дыхания, что объясняется тонкостью и эластичностью грудной клетки, а также узость бронхов у детей этого возраста. Жесткое дыхание возникает за счет неравномерного сужения просвета мелких бронхов (микростенотическое), вследствие чего образуются дополнительные завихрения, проходящего через них воздуха, и звук становится более грубым с несколько удлиненным выдохом. Саккадированное (прерывистое) дыхание. Может наблюдаться при мышечной дрожи (смех, выслушивание на холоде). В патологии это дыхание часто бывает признаком туберкулеза (особенно в области верхушек), так как воздушная струя прерывается туберкулезными бугорками в просвете бронха. Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) – напоминает звук «Х», выслушивается на передней поверхности шеи, яремной вырезке, у места соединения тела и рукоятки грудины, сзади на уровне 3 и 4 грудных позвонков. Образуется за счет завихрений тока воздуха при прохождении через голосовую щель. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается при уплотнения легочной ткани (пневмония, туберкулез, компрессионный ателектаз, пневмофиброз, пневмосклероз). Разновидности бронхиального дыхания: амфорическое, металлическое, стенотическое дыхание. Амфорическое дыхание напоминает собой звук, который можно получить, если дуть над горлышком пустой бутылки. Выслушивается при наличии в легких тонкостенной полости диаметром 5-6 см соединенной с бронхом (кавернозный туберкулез, абсцесс легкого). Металлическое дыхание имеет высокий тембр и громкий звук, напоминающий удар по металлу. Возникает при открытом пневмотораксе. Стенотическое дыхание это усиление бронхиального дыхания. Возникает при стенозе гортани, опухолях гортани, сужении трахеи, сужении и опухоли бронхов, увеличении щитовидной железы. Везикуло-бронхиальное дыхание (смешанное) на вдохе напоминает звук «Ф», а на выдохе звук «Х». Выслушивается при очаговом уплотнении легочной ткани (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез легких). Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Хрипы бывают сухие и влажные. Сухие хрипы возникают при наличии в бронхах вязкой, густой мокроты, спазме гладкой мускулатуры бронхов, отеке стенки бронхов и образовании фиброзной ткани . Сухие хрипы делят на басовые (низкие) и дискантовые (высокие). При сужении мелких бронхов выслушиваются дискантовые, а при сужении бронхов среднего и крупного калибра басовые сухие хрипы. Сухие хрипы чаще выслушиваются при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и бронхоэктатической болезни. Влажные хрипы делятся на мелко -, средне - и крупнопузырчатые. Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через участок бронха заполненного жидкостью (кровью, экссудатом, транссудатом). Образующиеся при этом пузырьки воздуха, на границе сред жидкость-воздух, лопаются, что и создает звуковой феномен. Калибр влажных хрипов зависит от калибра бронхов, где находится патологический процесс. Мелкопузырчатые хрипы выслушиваются при отеке легких, альвеолитах, бронхиолитах. Среднепузырчатые хрипы выслушиваются при бронхитах. Крупнопузырчатые хрипы выслушиваются при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого и кавернозном туберкулезе. Крепитация возникает на высоте вдоха при разлипании спавшихся альвеол. Обязательным условием ее образования является наличие в полости альвеол небольшого количества жидкого секрета. Напоминает треск волос над ухом или хруст снега. Выслушивается при крупозной пневмонии в 1 и 3 стадию, при инфаркте легкого, инфильтративном туберкулезе и левожелудочковой недостаточности. Шум трения плевры возникает при исчезновении межплевральной жидкости, утолщении листков плевры, появлении неровностей и шероховатостей на поверхности плевры. Этот шум выслушивается на вдохе и выдохе, чаще в нижнелатеральных отделах грудной клетки. Шум трения плевры выслушивается при крупозной пневмонии, сухом плеврите, туберкулезе легких, раке легких, азотемической уремии. Дифференциальная диагностика побочных дыхательных шумов: только хрипы изменяются при покашливании; крепитация слышна только на высоте вдоха; шум трения усиливается при надавливании фонендоскопом; при имитации дыхания выслушивается только шум трения плевры. Бронхофония – метод исследования легких заключающийся в выслушивании проведения звука по бронхам на поверхность грудной клетки. Больной шепотом произносит фразу, содержащую буквы «Р» или «Ч». У здорового человека голос проводится одинаково на симметричные точки грудной клетки. Усиление бронхофонии определяется при синдроме уплотнения легочной ткани, при наличии пустой полости сообщающейся с просветом бронха. Ослабление бронхофонии наблюдается при кахексии, ожирении, эмфиземе, гидротораксе, пневмотораксе. Эгофония проводится точно так же как бронхофония, только обычным по громкости голосом. Данные эгофонии интерпретируются так же как голосовое дрожание и бронхофония. Контрольные вопросы Кто ввел аускультацию в план обследования больного? Кто придумал фонендоскоп? Назовите виды аускультации легких? Что такое везикулярное дыхание, как оно образуется? Где выслушивается везикулярное дыхание? Когда выслушивается ослабление везикулярного дыхания? Когда выслушивается усиление везикулярного дыхания? Что такое бронхиальное дыхание, как оно образуется? Как образуется патологическое бронхиальное дыхание? Назовите виды патологического бронхиального дыхания? Как образуются хрипы? Как образуется крепитация? Как образуется шум трения плевры? Что такое эгофония? Что такое бронхофония? Когда определяется усиление бронхо - и эгофонии? Когда определяется ослабление бронхо - и эгофонии? Ситуационные задачи Задача 1. У больного при осмотре выявлено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, болезненность при пальпации правой половины грудной клетки, усиление голосового дрожания ниже угла правой лопатки и притупленно-тимпанический звук. При аускультации выслушивается дыхательный шум напоминающий хруст снега, который выслушивается на высоте вдоха и не усиливается при надавливании фонендоскопом. Какой дыхательный шум выслушивается у больного? Как он образуется? Задача 2. При поступлении в клинику больной жаловался на колющие боли в грудной клетке при кашле, сухой кашель, повышение температуры тела до 37,8 о С. При осмотре отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, снижение дыхательной экскурсии левого легкого, ослабление везикулярного дыхания на фоне которого выслушивается дыхательный шум, усиливающийся при надавливании фонендоскопом, не исчезающий при имитации дыхания. Как называется данный дыхательный шум? Как он образуется? Задача 3. У больного крупозной пневмонией на фоне усиления голосового дрожания, тупого перкуторного звука, усиления бронхо- и эгофонии выслушивается слабый шум напоминающий звук «Ф». Как называется данный дыхательный шум? Как он образуется? Задача 4. У больного туберкулезом легких на фоне усиления голосового дрожания в области надостной ямки справа, тимпанического перкуторного звука и ослабленного везикулярного дыхания, выслушивается громкий дыхательный шум, напоминающий звук, который возникает, если дуть над горлышком пустой бутылки. Как называется данный дыхательный шум? Как он образуется? Когда выслушивается? Задача 5. При поступлении в стационар больной жалуется на приступы экспираторного удушья, непродуктивный кашель со стекловидной мокротой. При осмотре грудная клетка эмфизематозная, при пальпации ригидная, голосовое дрожание ослаблено, нижние границы легких опущены на 1 ребро, верхние смещены вверх, перкуторный звук коробочный. Как изменится аускультативная картина легких? Какие побочные дыхательные шумы можно выслушать при этом заболевании и как они образуются? Тема 6. Исследование функции внешнего дыхания. Цель занятия: Освоить возможные методы исследования функции внешнего дыхания в клинической практике, уметь при исследовании выявлять симптомы заболеваний и группировать их в синдромы. Уметь поставить диагноз и уметь использовать современные инструментальные данные для его подтверждения. В итоге занятия студент должен знать: 1.Методику проведения известных функциональных исследований функции внешнего дыхания. 2. Методику оценки функции внешнего дыхания. 3. Методику выявления дыхательной недостаточности. К занятию студент должен уметь: Оценить данные исследования функции внешнего дыхания. Используя современные методы исследования функции внешнего дыхания выявить дыхательную недостаточность, определить ее тип и степень тяжести. Мотивация: исследование функции внешнего дыхания у больных с патологией органов дыхания является неотъемлемой частью в обследовании больного для постановки правильного диагноза. Только на основании правильной трактовки результатов этого исследования часто ставится правильный диагноз, оценивается эффективность проводимого лечения и обосновывается патогенетическая терапия. Исходные знания:
Учебные элементы Дыхание – газообмен между воздухом окружающей среды и тканями организма. Выделяют 2 вида дыхания: внешнее и внутреннее дыхание. 1) Внешнее дыхание - процесс газообмена, происходящий между воздухом окружающей среды и кровью легочных капилляров, обеспечивается рядом физиологических механизмов: легочной вентиляцией (газообмен между окружающей средой и воздухом альвеол), диффузией (газообмен между воздухом альвеол через альвеолярно-капиллярные мембраны и кровью легочных капилляров), легочным кровотоком, нервной регуляцией и т. д. Эти процессы взаимосвязаны и взаимозависимы. Обмен газов между легкими и кровью происходит в альвеолах. Поэтому не весь поступающий в организм воздух вступает в газообмен часть его остается в мертвом пространстве. В норме анатомическое мертвое пространство соответствует функциональному и составляет приблизительно 1/3 часть дыхательного объема. Мертвое пространство необходимо для согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха. 2) Внутреннее дыхание – газообмен между кровью и тканями организма. Доступнее исследовать внешнее дыхание. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ Все показатели легочной вентиляции можно разделить на статические или анатомические величины - легочные объемы и так называемые функциональные величины - непосредственно показатели легочной вентиляции. Все эти показатели вариабельны, они зависят от пола, возраста, веса и роста, положения тела, состояния нервной системы и т. д. Поэтому для правильной оценки функционального состояния аппарата внешнего дыхания определения абсолютного значения тех или иных величин недостаточно: необходимо сопоставить полученные абсолютные показатели с так называемыми должными величинами - соответствующими величинами у здорового человека того же возраста, веса, пола, роста. Это сопоставление выражается в процентах. Так как и у здоровых в зависимости от ряда причин (усталость, состояние нервной системы и др.) могут отмечаться отклонения от должных величин в пределах ± 15-20%, то патологическими могут считаться отклонения от должных более чем на 15-20%. Объемы газов меняются в зависимости от температуры и барометрического давления, поэтому при определении легочных объемов следует вводить поправку на температуру и барометрическое давление во время исследования. Полученные для легочных объемов величины необходимо пересчитать на 370, барометрическое давление и насыщение водяными парами при370. Условия проведения спирометрии: Перед исследованием необходимо измерить рост пациента, узнать его возраст, указать пол. Исследование проводится в первой половине дня (в 9-12 часов) натощак или после легкого завтрака. Амбулаторным больным необходим 20-минутный отдых перед исследованием. Необходим отказ от курения не менее чем за 2 часа до проведения исследования. При проведении исследования необходимо, прежде всего, полное взаимопонимание между пациентом и исследователем (важно хорошо объяснить технику выполняемого маневра, а при необходимости и показать). Пациент должен стоять в удобной позе, одежда не должна сдавливать шею и живот. В послеоперационном периоде и при тяжелой легочно-сердечной недостаточности исследование может быть проведено в постели больного. На нос надевается специальный зажим. Противопоказания к проведению исследования Невозможность достижения контакта с испытуемым (например, дети младшего возраста, умственно неполноценные пациенты, языковой барьер и т. д.). Возраст больного не является противопоказанием к проведению исследования. Различают четыре первичных легочных объема: 1) дыхательный объем (глубина дыхания); 2) резервный объем вдоха (дополнительный воздух); 3) резервный объем выдоха (резервный воздух); 4) остаточный объем (объем газа, остающегося после максимального выдоха) и легочные емкости. Легочные емкости включают несколько легочных объемов: 1) жизненная емкость легких состоит из суммы дыхательного объема, резервного объема вдоха и выдоха; 2) общая емкость легких состоит из жизненной емкости легких и остаточного объема; 3) функциональная остаточная емкость состоит из остаточного объема и резервного объема выдоха; 4) емкость вдоха состоит из дыхательного объема и резервного объема вдоха. ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ (ДО) – объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха при каждом дыхательном цикле. Ход исследования. На отрезке спирограммы вычисляется сумма величин дыхательных движений (по вдоху и выдоху) в миллиметрах, определяется средняя величина и делается пересчет на миллилитры в соответствии с масштабом шкалы спирографа. Нормальная величина дыхательного объема колеблется в пределах 300-900 мл и составляет в среднем 500 мл. Патологические отклонения. При рестриктивных (ограничительных) процессах в легких (двусторонний диффузный пневмосклероз, пневмофиброз, синдром Хаммана - Рича) дыхательный объем уменьшается, частота же дыхания увеличивается. Этот тип дыхания у подобного рода больных является более экономичным в смысле траты энергии. При обструктивных поражениях легких (хронический обструктивный бронхит, обструктивная эмфизема и др.) наиболее экономное расходование энергии достигается, наоборот, увеличением дыхательного объема и урежением частоты дыхания. Это объясняется тем, что существующее высокое сопротивление току воздуха по дыхательным путям при учащении дыхания может еще больше увеличиться, что требует дополнительной траты энергии для преодоления повышенного сопротивления. При малых же скоростях дыхания сопротивление току воздуха ниже, а следовательно, и меньше расход энергии. Уменьшение объема дыхания наблюдается также у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения, выраженным застоем в легких и пневмосклеротическими изменениями, при торможении дыхательного центра, ригидности грудной клетки и т. д. Сама по себе величина дыхательного объема не имеет большого диагностического значения; практическую значимость приобретает величина объема дыхания в сочетании с частотой дыхания. РЕЗЕРВНЫЙ ОБЪЕМ ВДОХА - максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного вдоха. Ход исследования. Резервный объем вдоха измеряется по спирограмме. После спокойного дыхания испытуемому предлагается сделать максимально глубокий вдох, через 30-40 секунд повторяется запись максимального вдоха, она повторяется 3-4 раза. Измеряется высота зубца максимального вдоха от уровня спокойного вдоха. Учитывается наибольшее измерение и производится пересчет на миллилитры в соответствии с масштабом шкалы спирографа. В норме резервный объем вдоха колеблется в пределах 1000-2000 мл. Величина его зависит от положения тела: в положении лежа он уменьшается, в положении сидя и стоя он увеличивается. Большого практического значения величина резервного объема вдоха не имеет, поскольку и у здоровых лиц он подвержен значительным колебаниям. Резкое уменьшение резервного объема вдоха наблюдается при снижении эластичности легочной ткани. РЕЗЕРВНЫЙ ОБЪЕМ ВЫДОХА - максимальный объем газа, который можно выдохнуть после спокойного выдоха. Ход исследования. После спокойного выдоха испытуемому предлагается сделать в спирометр или спирограф максимальный выдох. Исследование повторяется 3-4 раза с интервалами 30-40 секунд. Измеряется величина зубца максимального выдоха от уровня спокойного выдоха до вершины зубца. Учитывается максимальное значение и производится пересчет на миллилитры в соответствии с масштабом шкалы спирографа. В норме величина резервного объема выдоха колеблется в пределах 1000-1500 мл., он составляет около 25% жизненной емкости легких. Он уменьшается в положении сидя и стоя и увеличивается в положении лежа. Значительное уменьшение резервного объема выдоха наблюдается при эмфиземе легких, бронхиальной астме. Но в силу значительной индивидуальной вариабельности этот показатель большого практического значения не имеет. ЖИЗНЕННАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ (ЖЕЛ) - максимальное количество газа, которое можно выдохнуть после максимального вдоха. Ход исследования. После максимального вдоха делается максимальный выдох и определяется количество выдохнутого газа. Исследованиe проводится повторно, учитывается максимальная величина. ЖЕЛ может быть определена на любом спирометре, при спирографии. При определении ЖЕЛ по спирограмме определяется расстояние от вершины инспираторного колена до вершины экспираторного колена в миллиметрах и в соответствии с масштабом шкалы спирографа делается пересчет в миллилитры. При определении ЖЕЛ по спирограмме целесообразно учитывать форму кривой: острые вершины ее указывают на то, что глубина вдоха или выдоха не была максимально возможной. При максимальном вдохе на вершине кривой определяется выгнутая вверх дуга (так называемое инспираторное апноэ), а при максимально возможном выдохе на нижнем пике кривой образуется дуга, обращенная выгнутостью вниз (экспираторное апноэ). В норме ЖЕЛ составляет 3000-5000 мл. Величина ее зависит от возраста (до 35 лет она растет, затем постепенно снижается), пола (у женщин она ниже, чем у мужчин), роста и веса тела, а также от положения тела (лежа она ниже, чем сидя и стоя). Поэтому определение ЖЕЛ должно проводиться всегда в одном и том же положении исследуемого. В норме ЖЕЛ весьма вариабельна, может и у здоровых лиц отклоняться от должной величины на ± 15-20%. Поэтому практическое значение приобретает снижение ЖЕЛ ниже 80% должной. Патологические отклонения. Жизненная емкость снижается при различных заболеваниях легких. Наиболее выражено снижение ЖЕЛ при диффузных поражениях, сопровождающихся снижением эластической растяжимости легких, она снижена и при повышении не эластического сопротивления. Снижение ЖЕЛ прогрессирует по мере нарастания дыхательной недостаточности. Выраженное снижение жизненной емкости легких наблюдается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, оно нарастает по мере прогрессирования сердечной недостаточности и обусловлено застоем в малом круге кровообращения. Жизненная емкость легких может снижаться при ограничении подвижности грудной клетки, диафрагмы, при ограничении подвижности легочной ткани (пневмоторакс, плеврит) и т. д. Не следует переоценивать диагностическое значение изменений жизненной емкости легких: снижение ее может наблюдаться при различных заболеваниях легких и при нарушениях внешнего дыхания, не связанных с легочной патологией. Наряду с этим при некоторых выраженных функциональных нарушениях аппарата внешнего дыхания величина жизненной емкости легких может оставаться нормальной. Так, при обструктивных поражениях легких снижение ЖЕЛ наблюдается не всегда. В этих случаях большее диагностическое значение приобретает определение форсированной жизненной емкости легких, снижение которой характерно для процессов, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НОРМАЛЬНОГО ВДОХА И ВЫДОХА Ход исследования. По спирограмме при очень быстром движении бумаги (не менее 200 мм/сек) определяется в миллиметрах длительность обеих фаз дыхания и вычисляется отношение продолжительности фазы вдоха к продолжительности фазы выдоха. В норме это отношение равно 1 : 1,2. Патологические отклонения. Изменение этого отношения за счет значительного увеличения продолжительности выдоха (1 : 2 и 1: 3) наблюдается при обструктивных поражениях (обструктивная эмфизема, бронхиальная астма и др.). ОСТАТОЧНЫЙ ОБЪЕМ (00) - объем газа, остающегося в легких после максимального выдоха и функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) - количество газа, находящегося в легких после спокойного выдоха. Эти два показателя рассматриваются вместе, так как они определяются одновременно и по существу отражают одни и те же процессы. Это единственные легочные объемы, которые не могут быть определены методом прямой спирографии. Методы определения. Существующие методы определения остаточного объема и функциональной остаточной емкости делятся на методы открытой и закрытой систем. В норме остаточный объем составляет в среднем 1000-1500 мл. Величина его зависит от метода определения, возраста пациента (с возрастом он увеличивается), положения тела (в лежачем положении он ниже, чем в сидячем) и т. д. Для определения должного остаточного объема (в миллилитрах) предложено умножать первые четыре цифры третьей степени роста (в сантиметрах) на 0,38 (коэффициент получен эмпирически). Большое значение придается определению относительной величины остаточного объема - отношению абсолютной его величины к фактической общей емкости. Этот показатель в среднем составляет 25% и колеблется в пределах от 20 до 35%, а у стариков он может быть и выше. Патологические отклонения. Увеличение остаточного объема считается патогномоничным для эмфиземы легких. Увеличение остаточного объема может быть весьма значительным: при тяжелой эмфиземе абсолютная величина остаточного объема иногда превышает 3 л. ОБЩАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ (ОЕЛ) - количество газа, находящегося в легких после максимального вдоха. Вычисляется после определения остаточного объема и жизненной емкости легких – является их суммой. Величина общей емкости легких зависит от составляющих ее легочных объемов. В норме ОЕЛ составляет 3,5-6 л, она уменьшается с возрастом. Для определения должной общей емкости предложено исходить из величины должной ЖЕЛ. Патологическое отклонение. На ранних стадиях эмфиземы, когда еще нет резкого снижения ЖЕЛ, а увеличение остаточного объема выражено значительно, ОЕЛ увеличивается; в дальнейшем по мере прогрессирующего снижения ЖЕЛ уменьшается ОЕЛ. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ МЕРТВОЕ ПРОСТРАНСТВО - объем, в котором не происходит газообмена. У здоровых лиц оно практически соответствует анатомическому мертвому пространству, т. е. объему воздухоносных путей (около 150 мл.; у женщин оно меньше, чем у мужчин, и увеличивается с возрастом). Функциональное мертвое пространство увеличивается за счет появления плохо вентилируемых участков легких, а также вследствие нарушения кровотока в легких. ЛЕГОЧНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ - количество дыханий в минуту. В норме колеблется в пределах от 10 до 16 в минуту. В оценке состояния внешнeго дыхания приобретает значение в сочетании с объемом дыхания. МИНУТНЫЙ ОБЪЕМ ДЫХАНИЯ (МОД) - количество вентилируемого в легких воздуха в минуту. Ход исследования. Минутный объем дыхания может быть измерен при дыхании в мешок Дугласа, на газовых часах или по спирограмме. Определяется сумма дыхательных объемов в минуту. Спирографическое исследование проводится в течение 5-8 минут. МОД определяется на 3-4-й минуте исследования (когда закончился период адаптации и еще не возникло утомление). Часто вычисляется сумма дыхательных объемов в течение 3-5 минут и затем определяется средняя величина за минуту. Так как величина МОД определяется потребностью организма в кислороде и его утилизацией, которые в свою очередь зависят от состояния окислительных процессов в организме, то определение МОД должно проводиться в условиях основного обмена (в состоянии покоя, натощак, лежа). В норме в покое МОД колеблется в пределах 3,2-10 л (по данным разных авторов). Эти колебания зависят от метода исследования тех же факторов, что и остальные показатели внешнего дыхания. Поэтому для правильной оценки полученной величины необходимо приведение ее к должной. В норме допустимы отклонения от средней должной величины на ± 15-20%. Как правило, патологическими считаются отклонения, превышающие 20%. Патологические отклонения. При дыхательной недостаточности, обусловленной заболеваниями легких и сердца, отмечается повышение МОД, нарастающее по мере прогрессирования легочной или сердечной недостаточности. Увеличение МОД наблюдается при повышении обменных процессов - при тиреотоксикозе. Уменьшение минутной вентиляции наблюдается при угнетении дыхательного центра. Для выявления ранних (скрытых) форм дыхательной недостаточности большое значение приобретает определение МОД при физической нагрузки. При дыхательной недостаточности переход с дыхания воздухом на дыхание кислородом нередко сопровождается уменьшением МОД, Чего не наблюдается у здоровых лиц. Это также может служить косвенным признаком дыхательной недостаточности. МАКСИМАЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (МВЛ) (предел дыхания, максимальный минутный объем, максимальная дыхательная емкость) определяет максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано в течение минуты, характеризует функциональную способность аппарата внешнего дыхания. Метод определения. МВЛ может быть определена при помощи газовых часов, мешка Дугласа или при прямой спирографии. Существует несколько методов определения МВЛ: 1) вдыхание повышенных доз углекислоты; 2) возрастающая физическая нагрузка; 3) произвольное форсированное дыхание (в течение 15-20 секунд). Наиболее распространен последний метод. Длительность исследования не должна превышать 25 секунд, так как после этого наступает утомление и глубина дыхания уменьшается. Кроме того, длительная гипервентиляция ведет к повышенному выделению углекислоты из организма и гипокапнии, вследствие чего может возникнуть головокружение, обморочное состояние, рвота. Испытуемому предлагается в течение 15-20 секунд дышать в спирограф с максимально возможной быстротой и глубиной. Вычисляется сумма величин зубцов (в миллиметрах), в соответствии с масштабом шкалы спирографа делается пересчет на миллилитры и приводится к единице времени (вычисляется объем вентиляции за минуту). В норме МВЛ составляет 50-180 л, величина ее зависит от пола, возраста, веса и роста исследуемого, положения тела. Поэтому для правильной оценки полученных результатов необходимо приведение фактической МВЛ к должной. Патологические отклонения. МВЛ зависит от мышечной силы, растяжимости легких и грудной клетки, от сопротивления воздушному потоку. Уменьшение наблюдается при процессах, сопровождающихся снижением растяжимости легких и нарушением бронхиальной проходимости. МАКСИМАЛЬНАЯ ОБЪЕМНАЯ СКОРОСТЬ (МОС) – показатель МОС25 дает представление о бронхиальной проходимости на уровне бронхов крупного калибра, МОС50 – о бронхиальной проходимости на уровне бронхов среднего калибра, а МОС75 – о бронхиальной проходимости на уровне бронхов мелкого калибра. РЕЗЕРВ ДЫХАНИЯ показывает, насколько пациент может увеличить вентиляцию. Резерв дыхания - это разница между МВЛ и МОД. Отношение резерва дыхания к МВЛ, выраженное в процентах, является одним из ценных показателей функционального состояния аппарата внешнего дыхания. В норме резерв дыхания составляет 85-90% МВЛ. Патологические отклонения. В силу того, что при дыхательной недостаточности увеличивается МОД и уменьшается МВЛ, снижается и резерв дыхания. Его отношение к МВЛ резко уменьшается, снижаясь при III степени сердечной недостаточности до 60-70%, а при легочно-сердечной недостаточности - до 50-55%. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ПНЕВМОТАХОМЕТРИЯ Определение объемной скорости (мощности) вдоха и выдоха в л/сек. В норме мощность вдоха и выдоха одинаковые, у мужчин 5 – 8 л/сек., у женщин 4 - 6 л/сек. При нарушении бронхиальной проходимости снижается форсированный выдох (мощность выдоха. ОПРЕДЕЛНИЕ ИНДЕКСА ВОТЧАЛА – ТИФФНО Индекс Вотчала - Тиффно – это отношение ФЖЕЛ к ЖЕЛ, выраженное в процентах. В норме он составляет 80 – 85 % ФОРСИРОВАННАЯ ЖИЗНЕННАЯ ЕМКОСТЬ ЛЕГКИХ (ФЖЕЛ) ФЖЕЛ - количество воздуха, которое может быть выдохнуто при форсированном выдохе после максимального вдоха. Методика определения ФЖЕЛ (проба Tiffеnеаu и Pinelli). Используется спирограф с большими (10-50 мм/сек) скоростями протяжки бумаги. Записывается обычная ЖЕЛ, затем испытуемому предлагают сделать максимально глубокий вдох, на несколько секунд задержать дыхание и с предельной быстротой сделать максимальный выдох. Существуют различные способы оценки этой пробы: определение отношения общей величины ФЖЕЛ к ЖЕЛ, определение односекундной емкости, т. е. объем воздуха, который исследуемый может выдохнуть за первую секунду максимально форсированного выдоха. Эту величину также выражают в миллилитрах и в процентах к ЖЕЛ: Предложено также вычисление объема, выделенного за первые 3/4 секунды и за первые 1, 2 и 3 секунды (timed vita1 capasity американских авторов). В норме относительная односекундная емкость составляет 70-83% истинной ЖЕЛ, через 2 секунды выдыхают 94%, а через 3 секунды 97% фактической ЖЕЛ. Снижение относительной односекундной емкости ниже 70% считается патологическим. Патологические отклонения. Проба Tiffеnеаu (Тиффно) имеет большое значение в выявлении обтурационных процессов в легких. ФЖЕЛ резко снижена при бронхиальной астме, обструктивной эмфиземе легких, даже в тех случаях, когда еще сохраняется нормальная величина ЖЕЛ. Снижение односекундной жизненной емкости у этих больных может быть очень значительным. Относительная односекундная жизненная емкость у больных с ограничительными процессами (без явлений нарушения бронхиальной проходимости), как правило, не изменена (если она вычислена по отношению к фактической ЖЕЛ, а не к должной!). ПИКФЛОУМЕТРИЯ Пикфлоуметрия - метод измерения максимальной скорости выдоха, пиковой скорости форсированного выдоха с помощью прибора пикфлоуметра. К настоящему времени использование одиночного форсированного выдоха как метода оценки способности легких становится все более популярным, главным образом из-за своей простоты и доступности для больных. Считается общепризнанным, что особенно информативно регулярное применение пикфлоуметрии при диагностике и лечении заболеваний, связанных с обратимой обструкцией дыхательных путей, прежде всего астмы. Клинические испытания показали хорошую корреляцию пиковой скорости форсированного выдоха (ПСФВ) с результатами форсированного за первую секунду (ОФВ1), полученными на спирографе. Однако пикфлоуметрия не заменяет глубокого детального исследования легочной функции, оставаясь наиболее полезной в мониторировании изменений в дыхательных путях, а также в клинических ситуациях, при которых применение более сложных методов невозможно. Пикфлоуметр - прибор для измерения пиковой скорости выдоха. Пикфлоуметр - это портативный прибор, позволяющий объективно оценить, насколько проходимы бронхи пациента. Он имеет на корпусе цифровую шкалу, показывающую пиковую скорость форсированного выдоха в л/с или л/мин, и съемный загубник. Пикфлоуметром нужно пользоваться следующим образом: Поставить указатель прибора у начала цифровой шкалы. Держать пикфлоуметр таким образом, чтобы пальцы не касались шкалы, при этом лучше встать или сидеть прямо. Сделать максимально глубокий вдох и сжать плотно губами мундштук. Выдохнуть как можно более сильно и быстро (например, задуть пламя свечи). Посмотреть результат на шкале прибора. Снова поставить указатель прибора у начала шкалы и повторить измерение еще два раза. Записать самый высокий из трех показателей. Точность измерений зависит от усилий пациента. Поскольку выдох при измерении необходимо проводить с большим усилием, Пикфлоуметр не может быть использован у тяжелобольных и неконтактных пациентов. Это в определенной мере является недостатком прибора. Самостоятельное ежедневное измерение пациентом пиковой скорости форсированного выдоха (ПСФВ) в стационаре или в домашних условиях (пик-флоу мониторинг) позволяет: диагностировать обструктивные нарушения дыхательных путей; установить контроль за степенью тяжести обструкции в динамике; определить факторы, усиливающие бронхиальную обструкцию; оценить эффективность проводимой терапии; подобрать дозу лекарственного препарата; корректировать терапевтический комплекс при длительной терапии. САТУРАЦИЯ КРОВИ Сатурация используется для оценки диффузии газов. Сатурация крови - процент насыщения кислородом артериальной крови. Целью исследования является косвенная оценка степени дыхательной недостаточности и эффективности терапии, определение показаний к кислородотерапии. Материальное оснащение - сатурометр. Методика проведения. Сатурометр - прибор, напоминающий прищепку, который надевается на ногтевую фалангу указательного или среднего пальца кисти, и определяет показатель процента насыщения кислородом в артериальной крови. Условия проведения. Для определения базальных показателей сатурации артериальной крови: необходим отказ от курения не менее чем за 2 часа; необходим отказ от приема вазодилататоров на время в зависимости от продолжительности их действия; необходим отказ от приема β2-адреномиметиков не менее чем за 8 часов. В зависимости от цели исследования измерение сатурации крови может выполняться: в спокойном состоянии; при физической нагрузке; при проведении кислородотерапии; после проведения кислородотерапии не менее чем через 20 минут. Нормальные показатели сатурации артериальной крови: SaO2 = 95-98% - норма. SaO2 < 95% - гипоксемия. Необходимо учитывать, что показатель сатурации крови может быть снижен при недостаточном кровоснабжении кистей рук, в холодном помещении. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Дыхательная недостаточность – это состояние, при котором нарушение любого функционального компонента системы внешнего дыхания приводит к нарушению адекватной оксигенации крови (как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке). Синдром дыхательной недостаточности подразумевает: наличие одышки; диффузного цианоза; увеличение МОД; снижение ЖЕЛ; снижение МВЛ. Структура системы внешнего дыхания. Воздухопроводящие пути: верхние дыхательные пути; нижние дыхательные пути. Респираторная зона легких: терминальная бронхиола; респираторные бронхиолы; альвеолярные ходы; альвеолы. Капиллярная сеть: альвеолокапиллярная мембрана. Малый круг кровообращения: правое предсердие; правый желудочек сердца; система легочных артерий; система легочных вен, включая бронхиальные вены: артериовенозные анастомозы между легочными артериолами и легочными венами. 4. Аппарат вентиляции: грудная клетка и межреберные мышцы; диафрагма; париетальная и висцеральная плевра. 5. Нейрогуморальный аппарат регуляции дыхания: Центральная нервная система: нейроны ретикулярной формации; дыхательный центр (продолговатый мозг); вазопрессинергические нейроны гипоталамуса. Периферическая нервная система. Для осуществления нормальной легочной вентиляции необходимо: - свободное прохождение воздуха по бронхиальному дереву до респираторных отделов; - достаточное количество альвеол, способных к газообмену, а также наличие достаточной поверхности, через которую осуществляется газообмен. Выделяют два типа нарушений вентиляционной способности легких: 1. Обструктивный - связанный с нарушением прохождения воздуха по бронхам. 2. Рестриктивный - связанный с уменьшением суммарной площади газообмена. Основными патофизиологическими механизмами бронхиальной обструкции, могут быть следующие процессы: 1) спазм гладкой мускулатуры бронхов; 2) воспалительная инфильтрация и отек слизистой бронхов; 3) увеличение количества вязкого секрета в бронхах; 4) деформация бронхов; 5) опухоли бронха, инородные тела и др., 6) экспираторный коллапс мелких бронхов (менее 2 мм в диаметре, не имеющих хрящевого скелета), лишенных "эластической поддержки" легочной ткани. Этот процесс наиболее выражен при эмфиземе легких. Рестриктивную вентиляционную недостаточность могут вызывать следующие нарушения: 1) собственно заболевания органов дыхания (воздухопроводящих путей и легочной паренхимы); а) инфильтративные изменения легoчной ткани; б) пневмосклероз; в) уменьшение объема функционирующей паренхимы легкого - резекция легкогo, ателектаз, врожденная гипоплазия; г) заболевания плевры, ограничивающие экскурсию легкого; 2) внелегочные нарушения: а) изменения грудной клетки (кифосколиоз, деформация позвоночника и грудной клетки, и т.д.); б) нарушения деятельности дыхательной мускулатуры; в) левожелудочковая недостаточность (венозная гиперемия легкого); г) увеличение объема брюшной полости (асцит, метеоризм, беременность), болевой синдром, что приводит к ограничению подвижности диафрагмы. Признаки обструкции – снижение скорости форсированного выдоха и вдоха, объема форсированного выдоха за 1 секунду, объема форсированного вдоха за 1 секунду, максимальной вентиляции легких, а также жизненной емкости легких и форсированной жизненной емкости легких, снижение индекса Тиффно, повышение остаточного объема легких. Бронхиальную обструкцию наиболее удобно диагностировать по снижению максимальной скорости выдоха 50 или максимальной скорости выдоха 75-25, так как эти показатели чувствительны и достаточно специфичны. Рестрикция легочной ткани диагностируется по снижению ЖЕЛ менее 80%, повышается минутный объем дыхания, снижается максимальная вентиляция легких, индекс Тиффно остается нормальным. Классификация дыхательной недостаточности (по Дембо) I степень – латентная дыхательная недостаточность, возникает при обычной физической нагрузке, которая ранее была выполнима больным. Показатели ФВД не менее 80%. II степень – симптомы дыхательной недостаточности возникают при минимальной физической нагрузке. Показатели ФВД в пределах 70- 80%. III степень – сердечно – легочная недостаточность. Контрольные вопросы 1. Компоненты системы внешнего дыхания. 2. Определение дыхательной недостаточности. 3. Типы нарушения вентиляции. 4. Причины возникновения бронхиальной обструкции. 5.Нарушения, вызывающие развитие рестриктивной дыхательной недостаточности. Ситуационные задачи Задача 1. Мужчина, 44 года. Больным считает себя около 8 лет, ухудшение самочувствия связывает с переохлаждением. Предъявляет жалобы на приступы экспираторного удушья, одышку с затрудненным выдохом, кашель с трудноотделяемой мокротой. При осмотре вынужденное положение (сидит, руками опираясь на подлокотники кресла, дыхание звучное, шумное, свистящее; выраженный диффузный цианоз). Грудная клетка эмфизематозно расширена, число дыханий в 1 мин = 24. Над симметричными участками легких перкуторный звук с коробочным оттенком, экскурсия нижнего края легких ограничена, дыхание жесткое. Выслушиваются множество сухих свистящих и жужжащих хрипов. Пульс 88 ударов в I мин., АД = 125/75. При проведении спирометрии обнаружено снижение ОФВ1, и ФЖЕЛ < 75 %. В мокроте слизистого характера выявлены эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. В крови - эозинофилия, СОЭ 16 мм/час. Рентгенологически выявлено повышение прозрачности легочной ткани, уплотнение корней, выражен бронхолегочной рисунок. Определите тип нарушения вентиляции, предполагаемый диагноз. Задача 2. Мужчина 58 лет. Болен 16 лет, ухудшение отмечает после переохлаждений с отделением скудной мокроты слизистого характера, чаще в утренние часы. При осмотре обращает внимание диффузный цианоз, число дыханий в 1 мин-26, грудная клетка эмфизематозная. При перкуссии легочной звук с коробочным оттенком, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, множественные рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС - 82 в 1 мин, АД 120/80. При исследовании функции внешнего дыхания: МВЛ-58%, ЖЕЛ-72%, Проба Тиффно-Вотчала - 67%. В слизистой мокроте лейкоциты единичные и плоский эпителий. Рентгенологически: усиление бронхиального рисунка, расширение корней легких. Каков Ваш диагноз? Тип нарушения вентиляции? Задача 3. Женщина 26 лет. Заболела остро после переохлаждения: появились колющие боли в левой половине грудной клетке, связанные с кашлем, глубоким дыханием; кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты в количестве 60 мл. за сутки; повысилась температура тела до 38 гр., слабость, недомогание. Самостоятельно лечилась жаропонижающими препаратами без эффекта, обратилась за медицинской помощью. Объективно: кожные покровы бледные, температура тела до 38,3 гр. выраженная потливость, грудная клетка правильной формы, голосовое дрожание усилено в подлопаточной области слева, при перкуссии там же притупление перкуторного звука, при аускультации – обильная крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы. Со стороны других органов патологии не отмечается. В крови: лейкоцитоз 10,5x109, СОЭ-38 мм/час. При исследовании ФВД: ЖЕЛ-74%, МВЛ-58% Проба Тиффно-Вотчала - 77%. Рентгенологически: в нижней доле левого легкого выявляется среднеинтенсивная инфильтрация легочной ткани, корень слева расширен и уплотнен. Ваш диагноз? Тип нарушения вентиляции? |