Пособие-Семиотика внутренних болезней. Учебное пособие Чита, 2008 Удк 616. 1. 4
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ Жалобы При патологии органы дыхания можно разделить на 2 группы: 1 – проявление бронхо-легочно-плеврального синдрома, 2 – проявление синдрома интоксикации. К проявлениям бронхо-легочно-плеврального синдрома относятся жалобы на: кашель, мокроту, боли в грудной клетке, одышку, удушение. Механизм возникновения жалоб: 1. Кашель – защитный рефлекторный акт, который возникает при раздражении кашлевых рецепторов инородными телами экзо- и эндогенного происхождения. Кашлевые рецепторы дыхательной системы находятся в слизистой воздухоносных путей (гортань, трахея и бронхи в местах разветвления). При раздражении кашлевых рецепторов импульсы идут в кашлевой центр в продолговатом мозгу и от туда распространяются по двигательным волокнам нижнего гортанного нерва, вызывая замыкание голосовой щели. Одновременного импульсы идут и по двигательным волокнам диафрагмального нерва к мышцам диафрагмы и по волокнам межреберных нервов к выдыхательным мышцам, обусловливая их сокращение и внезапный быстрый и сильный выдох. Так как голосовая щель в это время закрыта, происходит резкое повышение давления в воздухоносных путях, которое, достигнув определённой степени, с силой раскрывает голосовую щель. Воздух при этом вырывается через голосовую щель с большой скоростью и уносит инородные массы из дыхательных путей. Кашлевой центр может возбуждаться под влиянием раздражений, поступающих из других мест, расположенных вне дыхательных путей. Кашель может возникнуть при охлаждении кожи, раздражении слухового прохода, надавливание на печень. Кашель может иметь и отрицательное действие. Поскольку при кашле повышается внутрибронхиальное и внутриальвеолярное давление, кашель может способствовать развитию бронхоэктазов и эмфиземы. Перемещение инородных масс приводит к распространению инфекции по дыхательным путям. 2. Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле. Образуется при воспалительных и нагноительных процессах в бронхах, легких и плевре при сообщении их с бронхом. 3. Кровохарканье – возникает при нарушении целостности сосудов (разрушение сосудов при ране легкого, бронхоэктазах, абсцессах, гангрене легкого) и при повышении проницаемости сосудистой стенки (васкулиты). 4. Боли в грудной клетке возникают: В результате раздражения болевых рецепторов, которые имеются в листках плевры (но нет в бронхах и альвеолах). Эти боли носят колющий характер, усиливаются при глубоком вдохе, кашле, т.е. когда увеличивается экскурсия легких и происходит трение пораженных воспалительным процессом листков плевры и раздражение болевых рецепторов. Боли могут быть связаны с патологическим процессом в грудной стенке – межреберной невралгией (боли локализуются в межреберьях, усиливаются при наклоне в больную сторону), миозитом (боли усиливаются при глубоком вдохе и наклоне в здоровую сторону), заболеваниями ребер, (боль при пальпации ребер, при движениях, при пальпации неровность ребра, при переломе ребер – хруст). При заболеваниях сердца (коронарная болезнь) боли локализуются за грудиной, носят сжимающий характер, возникают при физических и эмоциональных нагрузках, купируются приемом нитроглицерина. 5. Одышка – отражает недостаток кислорода в организме. При патологии органов дыхания она возникает как результат нарушения функции внешнего дыхания – газообмена между внешней средой и кровью легочных капилляров, который включает вентиляцию (газообмен между внешним воздухом и альвеолами), диффузию и перфузию. Нарушение на любом этапе внешнего дыхания приводит к тому, что кровь в легких не подвергается достаточной оксигенации. В крови уменьшается количество кислорода и повышается содержание углекислоты, что вызывает раздражение дыхательного центра и появление одышки. Наиболее часто возникновение одышки связано с нарушением вентиляции. Причинами нарушения вентиляции могут быть: нарушение проходимых бронхов; ограничение объема дыхательных движений легких при поражении мышц, ребер, плевритах, асците, снижение эластичности альвеол (эмфизема); уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония, ателектазы, пневмосклероз). Реже одышка появляется в результате: нарушения диффузии газов из-за утолщения альвеолокапиллярной мембраны(при альвеолите, отеке легких) или ее уплотнения (альвеолярный склероз – болезнь Хамман). включения шунтового кровообращения (при гипертонии малого круга кровообращения кровь из артерии сбрасывается по шунтам в легочные вены, минуя капилляры, на уровне которых происходит диффузия газов и обогащение крови кислородом). при нарушении координации вентиляции и кровообращения. В норме в состоянии покоя в дыхании участвует только 1/12 – 1/8 часть легких, обеспечивая достаточную оксигенацию крови. Остальная часть легких находится в состоянии физиологического ателектаза, и сосуды в этой части легких находятся в состоянии спазма, не функционируют. Спазм сосудов – ответная реакция на уменьшение содержания кислорода и увеличение углекислоты в невентилируемых альвеолах, носит название рефлекса Эйлера-Лильестранда-Парина. Этот рефлекс обеспечивает координацию вентиляции и кровообращения и нормальную оксигенацию крови у здоровых. При заболеваниях легких эта координация может нарушаться. При прохождении крови через невентилируемые альвеолы насыщение ее кислородом снижается. 6. Удушье (астма) – резко выраженная одышка, возникающая в виде приступа. При заболеваниях легких удушье обусловлено внезапно возникающем нарушением вентиляции в результате нарушается проходимость бронхиол или верхних дыхательных путей (гортань, трахея). Детализация жалоб. Каждая жалоба должна быть детализирована. При жалобе на кашель выясняют: Силу кашля (при набухании голосовых связок (ларингите) кашель громкий, лающий, при разрушении голосовых связок кашель беззвучный) Характер кашля (сухой или с мокротой). Сухой кашель бывает при плевритах (при трении листков плевры раздражаются не только кашлевые, но и болевые рецепторы, поэтому кашель болезненный), при бронхитах, когда кашлевой рефлекс связан с одним лишь набуханием слизистой оболочки бронха и повышением чувствительности кашлевых рецепторов или когда мокрота очень вязкая и не приводится в движение кашлевыми толчками. Продолжительность. Постоянный кашель наблюдается при хронических бронхитах, хронических заболеваниях гортани или трахеи, при длительном застое крови в легких у больных с патологией сердца. Периодический кашель бывает при вдыхании при вдыхании холодного воздуха у чувствительных к холоду больных, при кавернах, бронхоэктазах вследствие накопления мокроты в ночное время, утром при ее передвижении возникает кашель с большим количеством мокроты. Периодический кашель возникает при попадании инородного тела в дыхательные пути. Время появления. Утренний кашель у больных хроническим бронхитом, ночной кашель при туберкулезе, лимфогрануломатозе, злокачественных новообразованиях. Увеличение лимфоузла средостения при этих заболеваниях раздражают рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно у больных с повышенным тонусом блуждающего нерва. При наличии мокроты выясняют: Цвет (бесцветная мокрота при остром бронхите, бронхиальной астме, ржавая при крупозной пневмонии, зелёная при нагноительных заболеваниях легких) Запах Гнилостный при распаде легкого, нагноительных хронических заболеваниях – абсцесс легкого, гангрене, бронхоэктазах. Количество (скудная при бронхиальной астме, обильная гнойная при абсцессе, гангрене легкого, бронхоэктазах) Консистенция (вязкая, стекловидная мокрота при бронхиальной астме, вязкая ржавая при крупозной пневмонии, светлая жидкая при очаговой пневмонии) Положение, способствующее отделению мокроты. При наличии кровохарканья у больных спрашивают: продолжительность (постоянное оно или приступообразное) количество крови При жалобе больного на боль в грудной клетке необходимо узнать: локализацию характер продолжительность связь с дыхательными движениями (боль при заболеваниях органов дыхания – обычно связана с глубоким дыханием и кашлем). При жалобе на одышку или удушье выясняют: Характер одышки или удушья. Он может быть экспираторным, инспираторным и смешанным. Экспираторная (с затруднением выдоха) одышка развивается в результате спазма бронхиол и нарушения их проходимости. Инспираторная одышка (с затруднением вдоха) возникает при нарушении проходимости верхних дыхательных путей и препятствия для вхождения воздуха. Смешанная одышка возникает при снижении эластичности альвеол, уменьшение объема легких, поражениях плевры, грудной стенки (ребер, мышц, межреберных нервов). Приступ экспираторного удушья характерен для бронхиальной астмы (в основе приступа спазм мелких бронхов). Инспираторное удушье возникает при попадании инородных тел в дыхательные пути. Удушье смешанного характера – проявление сердечной астмы (при отеке легких снижается эластичность легочной ткани). Время возникновения. Условия возникновения. Бронхиальная астма возникает при вдыхании резких запахов, пыли, сердечная – чаще возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке. Продолжительность. Чем купируется – приступы бронхиальной астмы купируются введением бронхолитиков, сердечная – введением мочегонных и сердечных гликозидов. Факторы, способствующие и влияющие на возникновение и течение заболевания: Синдром интоксикации проявляется следующими симптомами: лихорадка, ознобы, потливость, головные боли, общая слабость, снижение аппетита, нарушение стула, боли в мышцах. Анамнез: -переохлаждение -запыленность воздуха -курение -частые простудные заболевания -контакт с больными туберкулезом -перенесенные в прошлом заболевания легких и плевры Осмотр грудной клетки, оценка дыхания Формы грудной клетки: нормальные и патологические Нормальные формы грудной клетки. Нормостеническая – характеризуется симметричностью, пропорциональность между поперечным и переднезадним размерами, надчревный угол равен 90º, ребра спереди назад направляются косо вниз, межреберные промежутки заметны, но не резко выражены. Над и подключичные ямки слабо выражены, ключицы почти не выступают, имеют умеренно косое направление, плечи стоят под прямым углом к шее. Лопатки при опущенных руках плотно прилегают к спине, ости лопаток и их углы контурируются не резко. Астеническая – грудная клетка выглядит плоской и узкой. Ребра направлены косо вниз, надчревный угол менее 90º, межреберные промежутки широкие, ясно выраженные, ключицы хорошо, над и подключичные ямки резко выражены, плечи опущены и составляют тупой угол с шеей. Лопатки отстоят от спины (крыловидные), ости и углы их хорошо заметны. Гиперстеническая – грудная клетка выглядит широкой, направление ребер приближается к горизонтальному, надчревный угол тупой, межреберные промежутки узкие, слабо выражены, иногда не видны. Над и подключичные ямки едва намечены, плечи прямые, широкие, шея короткая. Патологические формы грудной клетки. Эмфизематозная – развивается как последствия эмфизематозного расширения легких. При эмфиземе легких эластичной легочной ткани резко уменьшается, легкие при выдохе спадаются незначительно, поэтому грудная клетка постоянно находится в инспираторном положении и приобретает сходство с гиперстенической. Дыхательная экскурсия при этой форме грудной клетки уменьшена, переднезадний размер увеличен. Паралитическая – характеризуется теми же чертами, что и астеническая, но более выраженными. Это форма грудной клетки появляется в результате длительных заболеваний легких и плевры, часто туберкулезного характера. Разрастание соединительной ткани в легких или плевральных листках с последующим их сморщиванием ведет к западанию над- и подключичных ямок и межреберных промежутков. Вызванная постоянной интоксикацией атрофия и функциональная слабость мышц плечевого пояса, межреберных мышц передних зубчатых мышц ведет к опущению ребер, плеч, отставанию лопаток. В отличие от астенической, паралитическая грудная клетка менее симметрична. Рахитическая – возникает в результате неправильного формирования скелета в детстве и отличается гребневидным выступанием вперед грудины (Куринная грудь). Кроме того, отличается втяжением нижней части грудной клетки, соответственно месту прикрепления диафрагмы. В местах соединения ребер с из хрящами образуются утолщения (рахитические четки), переднезадний размер этой формы грудной клетки удлинен, переднебоковые поверхности вдавлены внутрь так, что поперечный размер ее приближается по форме к треугольнику, основание которого соответствует спине, а вершина – грудине. Воронкообразная – характеризуется воронкообразным вдавлением внутрь грудины в нижней ее части и зоне мечевидного отростка. Ладьевидная – характеризуется вертикальным, продолговатым, с закругленным дном вдавлением верхней части передней поверхности грудной клетки. Такая форма грудной клетки описана при сирингомиелии. Увеличение размеров одной половины грудной клетки отличается при накоплении большого количества экссудата в плевральной полости или газа (пневмоторакс). Уменьшение размеров одной половины грудной клетки может быть при обширных процессах, сморщивании легочной ткани, вследствие разрастания соединительной ткани (туберкулез, после абсцесса легкого, при бронхоэктазах). Уменьшение объема легкого при его сморщивании оказывает присасывающее действие на грудную стенку, что приводит к ее западанию. Уменьшение объема легкого может быть связано с обтурационным ателектазом. Причиной патологической формы грудной клетки могут быть искривление позвоночника: Сколиоз – искривление позвоночника в сторону, чаще развивается вследствие неправильного положения туловища у школьников. Кифоз – искривление позвоночника выпуклостью назад, чаще отмечается при туберкулезе позвоночника, реже в результате травм. Лордоз – искривление позвоночника выпуклостью вперёд. Характеристика дыхания. Оценка дыхания. Для оценки дыхания необходимо знать: -частоту (в норме 16-20 в минуту) -глубину (в норме 300-900 мл, среднее 500 мл) -ритм (в норме дыхание ритмичное) Нарушение дыхания. Изменение частоты: Тахипноэ(учащённое) может быть при: -сужении просвета бронхов -уменьшении дыхательной поверхности легких -поражении грудной клетки -повышении внутрибрюшного давления (высокое стояние диафрагмы) Брадипноэ (уреженное) может быть при: -угнетении дыхательного центра, снижении его возбудимости -препятствии к вхождению воздуха -сужении крупных дыхательных путей, удлинении вдоха Изменение глубины дыхания Поверхностное дыхание может быть обусловлено: -угнетением дыхательного центра -снижением эластичности легких -сужением голосовой щели или трахеи Глубокое дыхание отмечается при: -раздражении дыхательного центра кислыми продуктами при комах (диабетической, уремической, печеночной) -повышении внутричерепного давления (травмы черепа, опухоли, кровоизлиянии) -тяжелых интоксикациях. Нарушение ритма Дыхание Чейн-Стокса (периоды постоянно увеличивающегося, а затем уменьшающегося по глубине дыхания сменяются нормами остановки дыхания на 15-60 секунд) говорит об угнетении дыхательного центра, глубоких расстройствах кровообращения в головном мозгу (декомпенсация сердечной деятельность, уремия, печеночная недостаточность, отравления). Дыхание Биота (поверхностные дыхательные движения сменяются паузами в дыхании) – признак крайней степени угнетения дыхательного центра. Дыхание Куссмауля – редкое глубокое дыхание с большими дыхательными движениями, сопровождается громким шумом, отличается при глубоких комах. Пальпация грудной клетки Цель: Выявление болезненности Определение эластичности Определение голосового дрожания Техника пальпации Для определения болезненности ладонной поверхности пальцев рук укладывают на симметричные участки грудной клетки. Пальпируют ребра, межреберные промежутки, мышцы грудной клетки. При отсутствии патологических процессов грудной стенки (в норме) болезненность не определяется. Боль по ходу межреберий говорит о межреберной невралгии, боль и хруст по ходу ребер, деформация ребер говорит об их травме. Болезненность мышц отличается при миозите. Для определения эластичности сдавливают грудную клетку, укладывая руки на грудину и позвоночник на одном уровне и на боковые поверхности грудной клетки. В норме у людей молодого и среднего возраста грудная клетка эластична (поддается сдавлению). Снижение эластичности (ригидность грудной клетки) может быть при эмфиземе легких, экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, при окостенении реберных хрящей в пожилом возрасте. Для определения голосового дрожания ладони прикладывают на симметричные участки грудной клетки вначале на верхние отделы спереди, затем на боковые области в верхних и нижних отделах, затем сзади надлопаточные, межлопаточные и надлопаточные области и предлагают сказать несколько слов с буквой «Р», меняя руки. Голосовое дрожание – это колебание голосовых связок, которые возникают при произношении слов и проводятся по воздушному коридору воздухоносных путей (трахея, бронхи) на поверхности грудной клетки. В норме голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки и выражено умеренно. Ослабление голосового дрожания с одной стороны может быть при: -нарушении проходимости бронха (опухоль, инородное тело) -наличии препятствия для проведения звуков в плевральной полости (экссудативный плеврит, пневмоторакс, гидроторакс). Ослабление голосового дрожания с обеих сторон отмечается при эмфиземе легких из-за повышения воздушности легких. Усиление голосового дрожания с одной стороны может быть при: -улучшении проведения звука в результате уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого, компрессионный ателектаз) -наличии полости, сообщающейся с бронхом. Контрольные вопросы Перечислить основные жалобы при заболеваниях органов дыхания Механизм возникновения кашлевого значения При каких условиях возникает сиплый и беззвучный кашель? При каких заболеваниях выделяется большое количество мокроты в определенном положении больного? Какие заболевания дыхательной системы сопровождаются болями в грудной клетке? Механизм возникновения болей в грудной клетке Что такое одышка, механизм возникновения при заболеваниях органов дыхания? Механизм возникновения экспираторного удушья и одышки Механизм возникновения одышки смешанного характера Механизм возникновения инспираторного удушья и одышки При каких заболеваниях бывает кровохарканье, причины возникновения Что такое брадипноэ? Диагностическое значение Что такое тахипноэ? Диагностическое значение Патологические формы грудной клетки, их характеристика, диагностическое значение Нормальные типы грудной клетки Что такое лордоз? Что такое кифоз? Что такое сколиоз? При каких заболеваниях отмечается асимметрия грудной клетки? При каких заболеваниях бывает лающий кашель? При каких патологических состояниях кашель усиливается при перемене положения больного? Причины появления резистентности грудной клетки Что такое голосовое дрожание? С чем связано появление болезненности грудной клетки при пальпации Как изменится голосовое дрожание при наличии жидкости в плевральной полости? Как изменится голосовое дрожание при наличии воздуха в плевральной полости? Как изменится голосовое дрожание при уплотнении легочной ткани? Как изменится голосовое дрожание при обтурационном ателектазе? Основные синдромы при патологии органов дыхания. Данные осмотра и пальпации.
|