Пособие-Семиотика внутренних болезней. Учебное пособие Чита, 2008 Удк 616. 1. 4
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Тема 8. Перкуссия сердца Цель занятия Научится правильно проводить перкуссию сердца, оценивать полученные данные, понимать причины изменения границ сердца и его конфигурации. К занятию студент должен знать: Анатомо-топографические взаимоотношения сердца и соседних органов. Методику и последовательность перкуторного исследования сердца. Границы относительной и абсолютной тупости в норме, анатомические отделы, образующие границы относительной и абсолютной тупости сердца и сосудистого пучка, нормальную конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. Патологические конфигурации сердца и причины их возникновения. В итоге занятия студент должен уметь: Правильно определять истинные размеры сердца – границы относительной тупости по трем точкам. Определять величину правого желудочка – границы абсолютной тупости сердца. Определять ширину сосудистого пучка и поперечный размер сердца. Определять конфигурацию сердца. Проводить ортоперкуссию. Оценивать полученные данные. Мотивация. Перкуссия сердца – один из наиболее важных методов исследования, позволяющий составить представление о положении, размерах сердца и его отделов и конфигурации сердца, знание которых необходимо для правильной диагностики патологии сердца. Поэтому каждый врач должен уметь определять границы относительной и абсолютной тупости, знать их показатели, которые должны быть в норме, выявлять изменения в величине, конфигурации и уметь интерпретировать полученные данные. Исходные данные
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ Последовательность перкуторного исследования сердца Определение границ относительно тупости сердца по трем точкам Определение абсолютной тупости сердца по трем точкам Определение конфигурации сердца, ширины сосудистого пучка и поперечного размера сердца Сила перкуссии Средней силы для определения границ относительной тупости сердца и контуры сердца. Тихая перкуссия для определения абсолютной тупости сердца. Последовательность определения границ относительной тупости: Определение правой границы (перед этим необходимо определить высоту стояния диафрагмы по срединно-ключичной линии). Определение левой границы (предварительно пальпируется верхушечный толчок). Определение верхней границы. Исходный пункт перкуссии: На одно ребро выше стояния диафрагмы по срединно-ключичной линии справа для определения правой границы относительной тупости сердца. На 2-3 см латеральнее верхушечного толчка при определении левой границы относительной тупости сердца. I межреберье по параллельной линии слева для определения верхней границы. Положение пальца-плессиметра: Перпендикулярно ребрам при определении правой и левой границы относительной тупости, параллельно ребрам для определения верхней границы. Направление перкуссии: Влево (к грудине) при определении правой границы, вправо (к грудине) при определении левой границы, вниз при определении верхней границы. Анатомические отделы, соответствующие границам: Правое предсердие (правая граница относительной тупости), левый желудочек (левая граница относительной тупости), левое предсердие (верхняя граница относительной тупости). Нормальные границы относительной границы тупости сердца: правая граница относительной тупости – 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины (в 4 межреберье) левая – 1-2 см внутрь от среднеключичной линии в V межреберье верхняя – 3-е ребро по парастернальной линии Последовательность определения границ абсолютной тупости сердца: Правая Левая Верхняя Исходный пункт перкуссии: от границы относительной тупости сердца. Положение пальца-плессиметра: перпендикулярно ребрам при определении правой и левой границы, параллельно ребрам при определении верхней границы. Сила перкуссии – тишайшая. Анатомический отдел, соответствующий границам абсолютной тупости: правый желудочек. Нормальные границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины левая – 1-2 см внутри от границы относительной тупости сердца верхняя – 4 ребро Последовательность при определении конфигурации сердца: определение правого контура сердца определение левого контура сердца Исходный пункт перкуссии: II, III, IV межреберья по среднеключичной линии для определения правого контура сердца II, III, IV межреберья по среднеключичной линии, в V межреберье на 1-2 см латеральнее верхушечного толчка при определении левого контура сердца Положение пальца-плессиметра: параллельно грудины. Направление перкуссии: к грудине. Измерение дуг сердца, последовательность: I дуга справа II дуга справа I дуга слева II дуга слева III дуга слева Анатомические отделы, соответствующие дугам сердца: I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой вены (I-II межреберье) II дуга справа образована правым предсердием (III-IV межреберье) I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты (I-II межреберье) II дуга слева образована легочной артерией (ствол и левая ветвь) и ушком левого предсердия (II-III межреберье) III дуга слева образована левым желудочком (III-V межреберье) Место измерения дуг: расстояние измеряют от средины грудины до наружного контура сердца. I дуга справа измеряется во II межреберье справа II дуга справа – в IV межреберье справа I дуга слева – во II межреберье слева II дуга слева – по III ребру III дуга слева – в V межреберье Размеры дуги в норме: I дуга справа – 2-2,5см II дуга справа – 3-3,5см I дуга слева – 2-2,5см II дуга слева – 4-4,5см III дуга слева – 8-9см Ширина сосудистого пучка: 4-5см (сумма I дуги справа и I дуги слева) Поперечный размер сердца: 11-13,5см (сумма II дуги справа и III дуги слева) Патологические конфигурации Виды конфигурации: митральная аортальная треугольная Смещение границ относительной тупости: Вверх при митральной конфигурации. При митральном стенозе смещение вверх сочетается с увеличением правой границы относительной тупости, а при митральной недостаточности со смещением левой границы влево и вниз. Влево и вниз при аортальной конфигурации. Вправо и влево – при треугольной конфигурации. Смещение границ абсолютной тупости: Увеличение границ митральной конфигурации (митральный стеноз). Изменение контуров сердца: При митральной конфигурации увеличивается II дуга слева, при митральной недостаточности одновременно увеличивается III дуга слева, а при митральном стенозе увеличивается II дуга справа. При аортальной конфигурации увеличивается III дуга слева. При треугольной конфигурации увеличивается II дуга справа и III дуга слева (широкое основание сердца внизу с постепенным сужением по направлению вверх к сосудистому пучку). Причины: Гипертрофия и (или) дилатация (расширение) отделов сердца. Гипертрофия – увеличение объема мышечных волокон в ответ на длительную перегрузку какого-то из отделов сердца. Гипертрофия сердца с одновременной его дилатацией называется эксцентрической. Гипертрофия без дилатации называется концентрической. Тоногенная дилатация – расширение полостей сердца вследствие повышенного кровенаполнения полостей вызывает увеличение напряжения мышечных волокон, но при этом они не изменяются в размерах. Миогенная дилатация – расширение полостей сердца с перенапряжениеммышц и снижением их тонуса (сократительной способности). Митральная конфигурация появляется при митральных пороках (гипертрофия и дилатация левых предсердия и желудочков). Аортальная конфигурация – при аортальных пороках, гипертонической болезни (гипертрофия левого желудочка). Треугольная – при накоплении жидкости в полости перикарда (экссудативный перикардит). Контрольные вопросы Цель перкуторного исследования сердца. Какую информацию получаем при определении границ относительной тупости сердца? Диагностическое значение определения границ абсолютной тупости. Какие анатомические отделы сердца образуют правую, левую и верхнюю границу относительной тупости? Какой силы перкуссия используется для определения границ относительной и абсолютной тупости? Как определяется правая граница относительной тупости сердца? Как определяется верхняя граница относительной тупости сердца? Конфигурации сердца (митральная, аортальная, треугольная), механизм их формирования. Как определяется конфигурация сердца? Какие анатомические отделы формируют дуги сердца? Как изменяются дуги сердца в зависимости от конфигурации сердца? Как определяется ширина сосудистого пучка, его размеры в норме? Как определяется поперечный размер сердца, его размеры в норме? Ситуационные задачи Задача 1. Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца: правая – 1см от правого края грудины, левая – по передней аксиллярной линии, верхняя – верхний края III ребра. Границы абсолютной тупости: правая – левый край грудины, левая – 2см внутрь от передней аксиллярной линии, верхняя – IV ребро. Признаки какого синдрома имеются у больного? дилатация левого желудочка дилатация правого желудочка дилатация левого предсердия и левого желудочка дилатация левого предсердия и правого желудочка Задача 2. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая – 3,5см вправо от правого края грудины, левая – 1см внутрь от левой срединно-ключичной линии, верхняя – верхний края II ребра. Границы абсолютной тупости: правая – 1см от правого края грудины в право, левая – 1см внутрь от левой срединно-ключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. Признаки какого синдрома имеются у больного? дилатация левого желудочка дилатация правого желудочка дилатация левого предсердия и левого желудочка дилатация левого предсердия и правого желудочка Задача 3. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая – 3см от правого края грудины вправо, левая – 1см внутрь от левой срединно-ключичной линии, верхняя – верхний края III ребра. Границы абсолютной тупости: правая – правый край грудины, левая – 1см внутрь от левой срединно-ключичной линии, верхняя – IV ребро. Признаки какого синдрома имеются у больного? дилатация левого желудочка дилатация правого желудочка дилатация левого предсердия и левого желудочка дилатация левого предсердия и правого желудочка Задача 4. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая – 1см вправо от правого края грудины, левая – 2см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя – II ребро. Границы абсолютной тупости: правая – левый край грудины, левая – 2см внутрь от срединно-ключичной линии, верхняя – IV ребро. Признаки какого синдрома имеются у больного? дилатация левого желудочка дилатация правого желудочка дилатация левого предсердия и левого желудочка дилатация левого предсердия и правого желудочка Задача 5. Ортоперкуссия: I дуга справа – 2см от середины грудины, II дуга справа – 3,5см от середины грудины, I дуга слева – 2см от середины грудины, II дуга слева – 4см от середины грудины, III дуга слева – 9см от середины грудины. Какая конфигурация сердца у больного? нормальная митральная аортальная треугольная Задача 6. Ортоперкуссия: I дуга справа – 2см от середины грудины, II дуга справа – 4,5см от середины грудины, I дуга слева – 2см от середины грудины, II дуга слева – 5,5см от середины грудины, III дуга слева – 9см от середины грудины. Какая конфигурация сердца у больного? нормальная митральная аортальная треугольная Задача 7. Ортоперкуссия: I дуга справа – 2см от середины грудины, II дуга справа – 3,5см от середины грудины, I дуга слева – 2см от середины грудины, II дуга слева – 4см от середины грудины, III дуга слева – 12см от середины грудины. Какая конфигурация сердца у больного? нормальная митральная аортальная треугольная Задача 8. Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая – 3 см от правого края грудины кнаружи, левая – 2см от левой срединно-ключичной линии кнаружи, верхняя –III ребро. Границы абсолютной тупости: правая –2,5см от правого края грудины кнаружи, левая – 2см от срединно-ключичной линии кнаружи, верхняя – III ребро. Ортоперкуссия: I дуга справа – 2см от средины грудины, II дуга справа – 5см от средины грудины, I дуга слева – 2см от средины грудины, II дуга слева – 5см от средины грудины, III дуга слева – 11см от средины грудины. Какая конфигурация сердца у больного? нормальная митральная аортальная треугольная Тема 9. Аускультация сердца. Тоны сердца и их происхождение. Изменение тонов сердца при патологии. Цель занятия: используя знания нормальной, топографической и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии сердечно-сосудистой системы, изучить правила аускультации сердца, механизмы возникновения тонов сердца и их изменение при патологии. К занятию студент должен знать: Строение сердца, внутрисердечную гемодинамику, большой и малый круги кровообращения, периоды и фазы сердечного цикла; Общие правила аускультации сердца, проекцию клапанов на переднюю грудную стенку, порядок и точки выслушивания клапанов сердца; Количество тонов сердца, их компоненты и механизм возникновения тонов, отличительные признаки I и II сердечных тонов, критерии оценки тонов; Варианты и механизмы изменения количества и громкости тонов сердца, их частоты, ритма, «мелодии». В итоге занятия студент должен уметь: Показывать на грудной клетке места проекции и места выслушивания клапанов сердца; Различать I и II сердечные тоны; Давать правильную характеристику и диагностическую оценку тонам сердца. Мотивация: Умение выслушивать сердце является необходимым навыком для врача любой специальности. Работа сердца сопровождается звуковыми явлениями, анализ и диагностическая оценка которых имеет существенное значение, особенно в распознавании патологии сердечно-сосудистой системы. Чтобы качественно оценить выслушиваемые звуки, необходимы достаточные теоретические знания, постоянные тренировки для приобретения навыков аускультации. Исходные знания:
Учебные элементы Общие правила аускультации сердца 1) Положение больного. Аускультацию сердца следует проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного. Ограничиваться выслушиванием только в одном положении нельзя, так как, например, систолические шумы лучше выслушиваются в положении лежа, а диастолические – в вертикальном положении. В ряде случаев аускультацию дополнительно проводят в положении на левом боку, на животе, при наклоне вперед (так как сердце ближе прилежит к грудной клетке, что облегчает выявление звуковых явлений, например, диастолических шумов). Также аускультацию сердца рекомендуется проводить после физической нагрузки, так как при этом неясно выслушиваемые звуковые явления усиливаются благодаря ускорению кровотока. Митральный клапан лучше выслушивается в положении на левом боку и при наклоне вперед, а аортальный клапан – после физической нагрузки. 2) Дыхание больного. Для того, чтобы отличить звуковые явления, связанные с работой сердца от дыхательных шумов, аускультацию сердца необходимо производить еще и при задержке дыхания. Следует учитывать, что физиологическое расщепление I тона выслушивается только на высоте выдоха, а физиологическое расщепление II тона – только на высоте вдоха. 3) Выбор инструмента. Для оптимального восприятия высокотональных звуков (I и II тоны, шумы при аортальной и митральной недостаточности, шум трения перикарда) лучше пользоваться фонендоскопом, а для выслушивания низкотональных звуков (III и IV тоны, шум при митральном стенозе) лучше использовать стетоскоп. Порядок и точки аускультации Возникновение тонов связано, прежде всего, с состоянием и колебаниями клапанов сердца, каждому из которых соответствует определенная область выслушивания. Причем эти так называемые точки аускультации не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку.
Фазовая структура сердечного цикла Для более полного понимания механизма образования тонов сердца необходимо знание фазовой структуры сердечного цикла. Импульс, зарождающийся в синусовом узле, переходит на предсердия – происходит их сокращение (систола предсердий). При этом кровь через атриовентрикулярные отверстия попадает в желудочки. К этому моменту (окончание систолы предсердий) импульс проходит до АВ-узла и передается далее на желудочки через ножки пучка Гиса – начинается систола желудочков. В ней выделяют: фазу асинхронного сокращения – когда еще не все участки желудочков охвачены сократительным процессом и внутрижелудочковое давление еще не повышено. фазу изометрического сокращения – когда сократительным процессом охвачена основная масса миокарда. Створки АВ-клапанов при этом закрываются, и значительно повышается внутрижелудочковое давление. фазу быстрого изгнания – при повышении внутрижелудочкового давления выше уровня давления в аорте и легочном стволе открываются полулунные клапаны. фазу медленного изгнания, которая заканчивается моментом закрытия полулунных клапанов, в результате чего преграждается ток крови из аорты и легочного ствола обратно в желудочки. С момента закрытия полулунных клапанов наступает период диастолы желудочков (их расслабление), в которой выделяют: фазу изометрического расслабления желудочков – в это время давление в желудочках быстро падает, все клапаны напряжены и закрыты. фазу быстрого наполнения – наступает, как только давление в желудочках сравнивается с предсердным давлением (последнее в это время медленно возрастает, так как наполнение предсердий не прекращается), и предсердно-желудочковые клапаны открываются. фазу медленного наполнения. К концу диастолы желудочков, когда они лишь частично наполнены кровью, начинается систола предсердий, активно переводящих остатки крови в желудочки. Цикл повторяется. Нормальные тоны сердца С физической точки зрения звуковые явления, выслушиваемые в области сердца у здорового человека правильнее называть шумами, так как они состоят из нескольких звуков с разной амплитудой колебательных движений. Но поскольку интервалы между этими звуками очень малы, наше ухо воспринимает их как единый звук, который мы называем тоном. В норме, как правило, выслушивается 2 тона (у детей и у молодых худощавых лиц возрасте до 30 лет их может быть 3 или 4). I тон (систолический) – возникает в начале систолы. Лучше выслушивается на верхушке. По характеру продолжительный и низкий. Образован рядом компонентов (в порядке их возникновения): предсердный компонент – колебания, связанные с сокращением предсердий во время систолы предсердий, когда кровь активно изгоняется из предсердий в желудочки; клапанный компонент – колебания створок 2-х- и 3-х-створчатых клапанов в момент их закрытия в фазу изометрического сокращения желудочков; хордальный компонент – колебания сухожильных нитей при их натяжении во время закрытия АВ-клапанов; мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического сокращения; сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания. II тон (диастолический) – возникает в начале диастолы. Лучше выслушивается на основании сердца (2 и 3 точки аускультации). По характеру короткий и высокий. Состоит из двух компонентов: клапанный компонент – колебания полулунных клапанов в момент их закрытия; сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола. Следует отметить, что пауза между I и II тоном называется систолой, а пауза между II и I тоном – диастолой, которая, в свою очередь, делится на протодиастолу, мезодиастолу и пресистолу (см. рис.1). Признаки отличия I и II тонов
I тон  II тонIV тон III тон      0,12-0,15”    Систола Протодиастола Мезодиастола Пресистола Рис.1. Тоны сердца в 1 точке аускультации. III тон – возникает в первой половине диастолы (протодиастола), выслушивается после II тона (через 0,12-0,15”). Обусловлен колебаниями миокарда в фазу быстрого (пассивного) наполнения желудочков кровью. В норме выслушивается у детей и у молодых худощавых лиц возрасте до 30 лет. В патологии III тон определяется при снижении сократительной способности миокарда (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз, дистрофия миокарда и т.д.). IV тон – возникает в конце диастолы (пресистола), выслушивается сразу перед I тоном (см. рис.1). Обусловлен сокращением предсердий в фазу активного наполнения желудочков, т.е. это предсердный компонент I тона, который не сливается с остальными его компонентами. В патологии возникает вследствие АВ-блокады 1 степени. Общая характеристика тонов По количеству (числу): двухчленный ритм; трехчленный ритм; раздвоение или расщепление тонов По частоте: нормокардия (ЧСС = 60 – 80 ударов в минуту); тахикардия (ЧСС более 80 ударов в минуту); брадикардия (ЧСС менее 60 ударов в минут); По ритму: правильный (ритмичные) или неправильный (неритмичные); По громкости: громкие (ясные); приглушенные (при умеренном ослаблении громкости); глухие (при резком ослаблении громкости); По тембру (мелодии) В норме выслушивается двучленный ритм (I и II тоны), тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их над всеми точками сохранено (на верхушке лучше выслушивается I тон, а на основании – II тон, причем звучность его во 2 м/р справа и слева одинакова). Причины изменения тонов Причины изменения громкости тонов Экстракардиальные: Приглушение: выраженная подкожно-жировая клетчатка, эмфизема, отеки, перикардиты, плевриты. Усиление: тонкая грудная клетка, высокое стояние диафрагмы, сморщивание легких, опухоли заднего средостения («придавливают» сердце к грудной клетке), крупные воздушные полости в легких (тоны резонируют). Интракардиальные (связаны с влиянием на сердце вегетативной нервной системы, изменением сократительной способности миокарда, изменением структуры клапанов, сужением клапанных отверстий, гипертензией какого-либо круга кровообращения): Ослаблении обоих тонов: при всех заболеваниях миокарда, сопровождающихся снижением его сократительной способности (миокардиты, инфаркт миокарда и др.). Усиление обоих тонов: повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (физическая нагрузка, психоэмоциональное возбуждение), тиреотоксикоз, анемии, повышение артериального давления. Изменение силы I тона Ослабление(необходимо сравнить со II тоном – в норме на верхушке звучность I тона выше приблизительно в 2 раза): при недостаточности клапанов – за счет ослабления клапанного компонента в результате отсутствия периода замкнутых клапанов. при гипертрофии левого желудочка, когда мышца сокращается более медленно и все компоненты I тона растягиваются по времени. Усиление I тона При малом наполнении кровью левого желудочка (митральный стеноз, экстрасистолия), когда он быстро сокращается и все компоненты первого тона сближаются. Кроме того створки митрального клапана закрываются с большей амплитудой. Изменение силы II тона Ослабление(необходимо сравнить с I тоном – в норме на основании сердца звучность II тона больше): на аорте: 1) при недостаточности аортального клапана – за счет ослабления клапанного (отсутствие периода замкнутых клапанов) и сосудистого (из-за возврата крови в левый желудочек колебания сосудистой стенки уменьшаются) компонентов. Если аортальный клапан значительно разрушен, то II тон может и вовсе не выслушиваться. 2) при аортальном стенозе – вследствие уменьшения способности к колебаниям спаянных между собой створок (ослабление клапанного компонента) и уменьшения колебаний сосудистой стенки из-за меньшего поступления крови в аорту (ослабление сосудистого компонента). 3) при снижении артериального давления – за счет ослабления сосудистого компонента на легочном стволе: при недостаточности клапанов легочного ствола (очень редкий порок) – за счет ослабления обоих компонентов (механизм см. выше). при снижении давления в малом круге кровообращения. Усиление или акцент (необходимо сравнить II тон над аортой и легочным стволом – в норме их звучность одинакова): на аорте: при атеросклерозе аорты – при ударе крови о склерозированные стенки аорты II тон приобретает металлический оттенок. при повышении артериального давления – за счет усиления сосудистого компонента. Следует помнить, что для акцента II тона на аорте должны выполняться 2 условия: 1) целостность аортального клапана (при недостаточности аортального клапана, несмотря на более выраженную гипертрофию левого желудочка и более высокое систолическое артериальное давление, чем при других пороках, акцента II тона никогда не будет); 2) сохранение сократительной способности левого желудочка – при ее снижении акцент II тона также не определяется. на легочной артерии: при повышении давления в малом круге кровообращения (митральные пороки, хронические обструктивные заболевания легких, первичная легочная гипертензия, снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки) – за счет усиления гидравлического удара крови при закрытых клапанах. Изменение тембра тонов I тона – «хлопающий» при митральном стенозе (механизм см. выше). II тона – «металлический» при атеросклерозе аорты (механизм см. выше). Изменение численности тонов Расщепление или раздвоение тонов Появляется при неодновременном возникновении составляющих тон звуковых компонентов, т.е. зависит от асинхронизма в деятельности правой и левой половин сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению I тона, неодновременное закрытие полулунных клапанов – к раздвоению II тона. Физиологическое раздвоение I тона (выслушивается только на глубоком выдохе) – из-за повышения внутригрудного давления во время глубокого выдоха кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует закрытию митрального клапана (отщепление клапанного компонента). Физиологическое раздвоение II тона (выслушивается над легочным стволом только на глубоком вдохе) возникает из-за асинхронизма систол правого и левого желудочков. Во время глубокого вдоха происходит уменьшение количества крови, притекающей к левому желудочку, так как часть ее задерживается в расширенных сосудах легких. В результате систола левого желудочка заканчивается раньше (следовательно, створки аортального клапана закрываются раньше), в то время как систола правого желудочка удлиняется из-за увеличения его ударного объема (следовательно, створки клапана легочного ствола закрываются позже). Патологическое раздвоение I тона (выслушивается независимо от фазы дыхания) наблюдается при блокаде ножек пучка Гиса, в результате чего систола одного из желудочков задерживается. Патологическое раздвоение II тона на аорте может наблюдаться при аортальном стенозе и при артериальной гипертензии (отставание захлопывания створок аортального клапана). Патологическое раздвоение II тона на легочном стволе (выслушивается независимо от фазы дыхания) наблюдается при гипертонии малого круга кровообращения. Появление добавочных тонов Систолический щелчок – выслушивается между I и II тонами, звук высокий, имеет «щелкающий» характер. Может наблюдаться при пролапсе митрального клапана (выбухание или выпячивание створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка, возникающего вследствие удлинения сухожильных нитей или поражения сосочковых мышц). Тон открытия митрального клапана – появляется во время диастолы через 0,07-0,13” после II тона. Характерен для митрального стеноза. Выслушивается на верхушке. Механизм образования ТОМК: при митральном стенозе склерозированные, сросшиеся между собой по краям створки митрального клапана не могут полностью отойти к стенкам желудочка, поэтому при ударе о клапан струи крови, изливающейся из предсердия, возникают звуковые колебания, образующие добавочный тон. Хлопающий I тон в сочетании с ТОМК образуют своеобразный трехчленный ритм, называемый ритмом «перепела». хлопающий I тон хлопающий I тон  II тон II тон   ТОМК ТОМК 0,07-0,13” Рис. 2. Ритм «перепела» (1-я точка аускультации) Появление III или IV тонов образуют характерный трехчленный ритм галопа. Появление III тона образует протодиастолический ритм «галопа» (рис. 3). При снижении тонуса миокарда происходит более быстрое растяжение стенок в начале диастолы (фаза быстрого наполнения), вследствие чего возникают звуковые колебания (миокард «дребезжит»), воспринимаемые как добавочный тон после II тона. I тон II тон I тон II тон  III тон III тон Систола Протодиастола Мезодиастола Пресистола Рис. 3. Протодиастолический ритм «галопа» (1-я точка аускультации) Появление IV тона образует пресистолический ритм «галопа» (Рис. 4). Чаще наблюдается при замедлении атриовентрикулярной проводимости. При этом предсердия сокращаются вовремя, в то время как возбуждение желудочков запаздывает, что обуславливает отщепление предсердного компонента от четырех остальных, воспринимаемого как добавочный тон перед I тоном. I тон II тон I тон II тон IV тон IV тон Систола Протодиастола Мезодиастола Пресистола Рис. 4. Пресистолический ритм «галопа» (1-я точка аускультации) Таким образом, ритм «перепела» в отличие от ритма «галопа»: 1) выслушивается только на верхушке; 2) сочетается с хлопающим I тоном. Контрольные вопросы: Изобразите графически схему большого и малого кругов кровообращения. Расскажите внутрисердечную гемодинамику и работу сердца в течение сердечного цикла. В каких положениях больного проводят аускультацию? Какими приемами пользуются для уточнения данных аускультации? Что такое тон? Сколько тонов выслушивается в норме? Охарактеризуйте тоны по частоте, амплитуде и другим физическим параметрам. Перечислите составные компоненты каждого тона. Назовите места проекций клапанов на переднюю грудную стенку. Назовите места и порядок выслушивания каждого из 4-х клапанов. Перечислите отличительные признаки I и II тонов. Перечислите экстракардиальные и интракардиальные причины глухости тонов. Перечислите экстракардиальные и интракардиальные причины усиления тонов. Механизм возникновения хлопающего I тона. Назовите причины усиления II тона на аорте. Что такое ритм «галопа»? Механизм его возникновения. Что такое ритм «перепела»? Механизм его возникновения. Как отличить ритм «перепела» от ритма «галопа»? Ситуационные задачи Задача 1. Больная В., 42 лет. В течение 10 лет страдает ревматизмом, митральным стенозом. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данной больной при аускультации? Ритм «перепела» Ритм «галопа» Мерцательная аритмия Акцент II тона на легочной артерии Акцент II тона на аорте Ослабление II тона на аорте Приглушенность тонов сердца Ослабление I тона на верхушке Задача 2. Больной А., 56 лет. Поступил в отделение реанимации с крупноочаговым инфарктом миокарда в переднебоковой стенке. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации? Ритм «перепела» Ритм «галопа» Мерцательная аритмия Акцент II тона на легочной артерии Акцент II тона на аорте Ослабление II тона на аорте Приглушенность тонов сердца Ослабление I тона на верхушке Задача 3. Больной Г., 60 лет, путевой рабочий. В течение многих лет страдает хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации? Ритм «перепела» Ритм «галопа» Мерцательная аритмия Акцент II тона на легочной артерии Акцент II тона на аорте Ослабление II тона на аорте Приглушенность тонов сердца Ослабление I тона на верхушке Задача 4. Больная Д., 49 лет. Длительное время страдает артериальной гипертензией с высокими цифрами артериального давления. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данной больной при аускультации? Ритм «перепела» Ритм «галопа» Мерцательная аритмия Акцент II тона на легочной артерии Акцент II тона на аорте Ослабление II тона на аорте Приглушенность тонов сердца Ослабление I тона на верхушке Задача 5. Больной К., 23 лет. Находится в отделении кардиологии с диагнозом подострый септический эндокардит, недостаточность аортального клапана 3 степени. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации? Ритм «перепела» Ритм «галопа» Мерцательная аритмия Акцент II тона на легочной артерии Акцент II тона на аорте Ослабление II тона на аорте Приглушенность тонов сердца Ослабление I тона на верхушке Тема 10. Аускультация шумов сердца Цель занятия: изучить механизм образования сердечных шумов, используя знания нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии системы кровообращения, их классификацию, методику выслушивания. К занятию студент должен знать: Механизм образования шумов Классификацию шумов Характеристику органических шумов (по отношению к фазам сердечной деятельности, по изменению звучности во времени, точки выслушивания и проведения) Функциональные шумы Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум). В итоге занятия студент должен уметь: Выслушивать шумы в нужных точках Различать систолический и диастолический шум; органический и функциональный Выявить шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум Давать правильную характеристику и диагностическую оценку шумам сердца. Мотивация: аускультация шумов сердца является одним из важных диагностических методов в кардиологии. Правильная диагностика пороков сердца невозможна без верной интерпретации шумов. Чтобы качественно оценить выслушиваемые звуки, необходимы достаточные теоретические знания, постоянные тренировки для приобретения навыков аускультации. Исходные данные:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||