полезно. Учебное пособие для самоподготовки к практическим занятиям по про
 Скачать 3.49 Mb.
|
|
2.8. Определение резистентности грудной клетки Резистентность (ригидность, эластичность)определяется сдавлением ее руками спереди и сзади, с боков в нижних отделах. 24 Ладонь одной руки кладут на грудину (не на мечевидный отросток!), а другую ладонь - на том же уровне в межлопаточное пространство. Локти разведены в стороны. Надавливание производят основанием ладоней, пружинистыми движениями 2 – 3 раза. При этом у здорового человека слышен звук выходящего из легких воздуха. Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер и производят 2 – 3 сдавливания в боковом направлении. Грудная клетка у здорового человека дает ощущение эластичности, податливости. Односторонняя ригидность выявляется при наличии выпотного (экссудативного) плеврита или опухоли плевры межреберные промежутки становятся ригидными, уплотненными. Повышение резистентности всей грудной клетки наблюдается у лиц пожилого возраста (вследствие окостенения реберных хрящей), при развитии эмфиземы легких и пневмосклероза, а также при заполнении обеих плевральных полостей жидкостью (транссудатом или экссудатом). В таких случаях, при сдавлении грудной клетки как в переднезаднем так и в боковых направлениях, ощущается повышенное сопротивление. 2.9. Определение голосового дрожания Голосовое дрожание – это сила проведения низкочастотных звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. Оби ладони прикладывают к грудной клетке и предлагают больному громко произносить слова, содержащие букву «р» (например – «тридцать три»). Сравнивают голосовое дрожание на симметричных участках спереди в надключичных, подключичных областях, затем по срединно-ключичным линиям до III ребра слева. Далее, обходя область сердца, обе пальпирующие ладони располагаются справа по срединно-ключичной линии. Потом вновь симметрично слева и справа пальпация проводится по подмышечным линиям. Сзади пальпацию начинают симметрично с надостных, затем межлопаточных и заканчивают подлопаточными областями. 25 У здоровых людей голосовое дрожание более выражено в верхних отделах грудной клетки, менее – в нижних. Усиление голосового дрожания наблюдается при: - уплотнении легочной ткани - компрессионном ателектазе (поджатое легкое) - пневмосклерозе - при наличии полости, сообщающейся с бронхом. Ослабление голосового дрожания бывает при: - эмфиземе легких - при наличии жидкости или газа в плевральной полости - при утолщении грудной стенки или листков плевры. 2.10. Перкуссия грудной клетки Различают 4 вида перкуторных приёмов: 1) непосредственная (пальцем по телу) перкуссиия: а) по Ф.Г. Яновскому, б) по В.П. Образцову (рис. 7 А, Б); 2) опосредованная (пальцем по пальцу, прижатому к телу) перкуссия: а) по Г.И. Сокольскому, б) по А. Гольдшейдеру с постановкой пальца по Й. Плешу (рис. 7 В, Г). А Б В Г Рис. 7. Основные современные перкуторные приемы: А – по Г.Ф. Яновскому, Б – по В.П. Образцову, В – по Г.И. Сокольскому, Г – по А. Гольдшейдеру 26 2.10.1. Сравнительная перкуссия Применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого. Проводится строго в симметричных участках грудной клетки (рис. 8). Рис. 8. Положение пальца-плессиметра при перкуссии лёгких Сравнительная перкуссия всегда проводится в определенной последовательности: Вначале перкутируют надключичные зоны, поочередно слева и справа. Палец-плессиметр расположен над ключицей, параллельно ей. По ключице (непосредственная перкуссия по Яновскому). Ниже ключицы палец-плессиметр устанавливают в межреберные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки в I, II и III межреберьях По окологрудинным и срединно-ключичным линиям сравнительную перкуссию с обеих сторон проводят до уровня III ребра. Далее перкутируют только справа (слева находится сердце), сравнивая звуки, получаемые при перкуссии ниже расположенных участков. При проведении перкуссии по подмышечным линиям больному предлагают поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Перкуссию начинают из глубины подмышечной ямки, поставив палец – плессиметр вертикально. После чего палец – 27 плессиметр вновь ставится по ходу межреберий и перкуссию проводят по всем трем подмышечным линиям. Сзади вначале перкутируют надлопаточные области. Палец-плессиметр устанавливается чуть выше ости лопатки, параллельно ей. Перкутируют слева и справа поочередно. При перкуссии межлопаточных областей просят больного скрестить руки на груди, чтобы максимально отвести лопатки от позвоночника. Палец-плессиметр устанавливают вертикально по краю лопаток. При перкуссии подлопаточных областей, палец плессиметр ставят горизонтально ниже угла лопатки, поочередно слева и справа. В это время руки больного опущены. 2.10.2. Топографическая перкуссия Применяется для определения верхней и нижней границ легких, подвижности нижнего легочного края (таблицы 1 и 2). Таблица 1 Нижняя граница легких у здорового человека Место перкуссии Правое легкое Левое легкое Окологрудинная линия Верхний край VI ребра - Срединно- ключичная линия VI ребро - Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро Лопаточная линия X ребро X ребро Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка Нижние границы легких устанавливают, перкутируя сверху вниз (начиная со II межреберья) по топографическим линиям до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится абсолютно тупым. Слева по окологрудинной и срединно-ключичной линии топографическую перкуссию не проводят (сердце и пространство Траубе). 28 Верхняя граница легких определяется по высоте стояния их верхушек. Спереди для ее нахождения палец–плессиметр устанавливают параллельно ключице в надключичной ямке и перкутируют от середины ключицы вверх по лестничным мышцам до смены ясного легочного звука тупым. (у здорового человека на 3-4 см выше ключицы). Сзади – палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и перкутируют от ее середины по направлению к остистому отростку VII шейного до появления тупого звука. 2.10.3. Определение ширины полей Кренига Поля Кренига представляют собой зоны над верхушками левого и правого легкого, где перкутируется ясный легочный звук. Для их определения палец-плессиметр устанавливают на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю. Перкуссию ведут сначала медиально к шее, затем - латерально к плечу. Расстояние между двумя крайними точками, где ясный легочный звук сменился тупым и будет шириной полей Кренига. У здорового человека составляет от 4 до 7 см. 2.10.4. Определение подвижности нижнего легочного края Сначала при помощи перкуссии, по топографическим линиям находят нижнюю границу легкого при нормальном дыхании и отмечают ее. Затем больному предлагают сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. После этого начинают перкуссию вниз от первоначально найденной границы легких до появления абсолютного тупого звука и делают отметку. Далее больного просят сделать максимальный выдох и задержать дыхание. Перкуторно вновь определяют положение края легкого и отмечают его. При этом перкуссию можно вести либо от найденной при обычном дыхании границы (снизу вверх), либо так же, как определяли нижнюю границу легкого при нормальном дыхании, то есть сверху вниз. Оценивается расстояние между положением нижнего края легкого при 29 максимальном вдохе и максимальном выдохе (экскурсия нижнего края легкого). Таблица 2 Экскурсия нижних краёв лёгких Топографические линии Правое легкое Левое легкое На вдохе На выдохе Сум- марно На вдохе На выдохе Сум- марно Среднеключичная (l. medioclavicularis) 2-3 2-3 4-6 Не определяется ! Средняя подмышечная линия (l. axillaries media) 3-4 3-4 6-8 3-4 3-4 6-8 Лопаточная линия (l. scapularis) 2-3 2-3 4-6 2-3 2-3 4-6 2.11. Аускультация легких Легкие лучше всего выслушивать в положении больного сидя или стоя. Следует обязательно проводить сравнительную аускультацию по тем же точкам что и сравнительная перкуссия (сравнивают поочередно симметричные участки на обеих половинах грудной клетки). Необходимо соблюдать определенную последовательность аускультации: начинают с верхушек, выслушивая переднюю поверхность грудной клетки, затем боковые, далее – заднюю. При выслушивании передней поверхности легких слева проводят аускультацию до 3-его межреберья. При выслушивании легких по подмышечным линиям больной должен занести руки за голову, по лопаточным и околопозвоночным – слегка наклонить голову вперед и скрестить руки на груди. 2.11.1. Бронхофония Бронхофония проводится для оценкипроведения голоса от гортани по воздушному столбу и стенкам трахеи и бронхов, через слой альвеол на поверхность грудной клетки. Исследуемый шепотом произносит слова, содержащие букву «ч» (например: чашка чая). Для выявления бронхофонии 30 следует выслушать всю поверхность грудной клетки, сравнивая при этом звучание на симметричных участках, как и при аускультации. Бронхофония меняется по тем же причинам, что и голосовое дрожание: ослабление происходит при увеличении воздушности легочной ткани (эмфизема), при обтурации приводящего бронха (обтурационный ателектаз). Усиление - при уплотнении легочной ткани (пневмония, компрессионный ателектаз); над полостью, соединенной с бронхом; открытом в бронх пневмотораксе. Отсутствует она над жидкостью (при экссудативном плеврите). 31 3. Исследование системы органов кровообращения 3.1. Осмотр области сердца Сердечный горб – выпячивание грудной клетки в результате врожденных или приобретенных пороков сердца в детском возрасте (рис. 9). Его появление указывает на то, что у пациента в детском возрасте (до формирования плотного скелета) были увеличены размеры сердца, прежде всего, правого желудочка. Сердечный горб следует отличать от врождённых деформаций скелета и после перенесенного рахита. Рис. 9. Сердечный горб Верхушечный толчок образован ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. У здорового человека он виден несколько кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. 3.2. Пальпация области сердца При пальпации области сердца, прежде всего, оценивают характеристики верхушечного толчка: а) локализацию; б) высоту; в) площадь. Для выявления верхушечного толчка кладут ладонь руки на грудь обследуемого основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области между 4 и 7 ребрами, причем первые фаланги должны располагаться приблизительно на уровне средне-подмышечной линии (рис. 10А). Затем мякотью концевых 32 фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место верхушечного толчка, продвигая их по межреберьям в сторону до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. После этого кисть разворачивают вертикально и устанавливают локализацию верхушечного толчка (рис. 10Б). А Б Рис. 10. Этапы определения верхушечного толчка Характеристики верхушечного толчка у здорового человека: а) локализация – в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии; б) площадь – в норме 2 см 2 ; в) высота – амплитуда колебания грудной стенки, в норме 0,5 см; г) резистентность определяется силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Рис. 11. Определение верхушечного толчка Сердечный толчок определяется в III-IV межреберьях слева от грудины и в эпигастральной области (рис. 11). Он 33 пальпируется всей ладонью в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). У здорового человека он отсутствует. Следом за сердечным толчком у больных определяется передаточная пульсация в эпигастральной области (рис. 12). Определение эпигастральной пульсации желательно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении пациента. Врач размещает пальпирующую руку в эпигастрии концами пальцев вплотную к мечевидному отростку по передней срединной линии и определяет передаточная это пульсация или пульсация брюшного отдела аорты. Рис. 12. Определение эпигастральной пульсации Рис. 13. Определение пульсации дуги аорты Эпигастральная пульсация появляется при пульсации аневризмы брюшной аорты, увеличении в размерах правого желудочка, передаточной пульсации печени. Её лучше определять на высоте глубокого вдоха, когда сердце, расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз. 34 У больных с высоким пульсовым давлением, гипертоническим состоянием, некоторыми пороками сердца, гипертрофии левого желудочка сердца может определяться передаточная пульсация дуги аорты в яремной вырезке (рис. 13). Симптом «кошачьего мурлыканья». При пальпации сердечной области иногда можно выявить сотрясение грудной стенки, напоминающее ощущения, возникающие при поглаживании мурлыкающей кошки. Этот феномен так и назван Корвизаром - «frémissement cataire» (кошачье мурлыканье). Frémissement cataire появляется только при препятствии движению крови через сердце в физиологическом направлении и не появляется при ретроградном движении крови. Различают систолическое и диастолическое кошачье мурлыканье. Для определения диастолического «кошачьего мурлыканья» ладонь накладывается на область верхушки сердца (при митральном стенозе), систолического – во II межреберье справа и слева от грудины (при стенозе аотрального отверстия и легочной артерии соответственно). 3.3. Перкуссия сердца Перкуторно определяют правую, верхнюю и левую границы сердца. Нижняя граница сердца не определяется! При перкуссии сердца обычно пользуются опосредованной перкуссией пальцем по пальцу. Чаще всего используется перкуссия по Сокольскому. При определении границ абсолютной тупости сердца часто используется тишайшая пороговая перкуссия по Гольдшейдеру с постановкой пальца по Плешу. Некоторые клиницисты, особенно в педиатрической практике, пользуются перкуссией по Образцову или по Яновскому. 3.3.1. Определение границ относительной тупости сердца Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного. При горизонтальном положении 35 больного врач находится справа, при вертикальном положении — напротив него. 1. Определение правой границы относительной тупости сердца (рис. 14). Вначале перкуторно находят верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу правого легкого). П алец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого или верхний край печени), находящейся у здоровых людей на уровне V межреберья. Затем палец- плессиметр переставляют на одно межреберье выше печеночной тупости, то есть в IV межреберье. Положение пальца- плессиметра меняется на вертикальное - параллельно ожидаемой границе сердца. Перкутируют от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет смена ясного перкуторного звука на притупленный. Отметка на коже делается по пальцу со стороны ясного лёгочного звука (на рис. 14 указано стрелкой). Рис. 14. Определение границ относительной тупости сердца Появление притупленного звука соответствует наиболее удаленной точке правого контура сердца. У здорового человека правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1—1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием. 2. Определение левой границы относительной тупости сердца. 36 Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение левой границы относительной тупости сердца, в качестве ориентира следует пропальпировать верхушечный толчок. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методом перкуссии ведут по V и по VI межреберьям, в направлении от левой передней подмышечной линии к сердцу. Палец-плессиметр кладут вертикально, то есть параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. У здорового человека левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком сердца. 3. Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят по левой парастернальной линии (на 2 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межреберья вниз до появления притупления перкуторного звука). У здорового человека верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне нижнего края III ребра или в III межреберье, у астеников - у верхнего края IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия. У здорового человека расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3-4 см, а от левой 8-9 см. Сумма этих расстояний (11-13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 15.1). Длинником сердца называется расстояние от правого сердечно – сосудистого угла (место пересечения границы сердечной тупости с нижним краем 3 ребра) до границы верхушки сердца (левая граница относительной тупости сердца) 37 (рис. 15.2). У здорового человека длинник сердца составляет 13 – 15 см. Рис. 15. Определение поперечника (1) и длинника (2) относительной тупости сердца Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию последовательно в каждом межреберье: справа от II до IV, слева от II до V. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой. Типы конфигурации сердца: А) правильная и ее разновидности: каплевидная (вертикальная, у астеников), «лежачая» (горизонтальная, у гиперстеников); Б) «митральная» (у пациентов с пороками митрального клапана). Она характеризуется увеличением левого предсердия сердца. При митральной конфигурации сердца происходит сглаживание или даже выбухание талии сердца за счёт резкого увеличения левого предсердия; В) «аортальная» (у пациентов с пороками аортального клапана). Она характеризуется значительным изолированным увеличением левого желудочка. Талия сердца при этом становится подчёркнутой, угол, образующий её, приближается к прямому. Конфигурацию сердечной тупости при этом сравнивают с формой сапога или и позой сидящей утки; Г) «трапециевидная» (треугольная, у пациентов с экссудативным перикардитом); |