полезно. Учебное пособие для самоподготовки к практическим занятиям по про
 Скачать 3.49 Mb.
|
|
1.9. Мышцы Определяют степень развития мышечной системы, болезненность, наличие гипертрофий, атрофий. Оценивается тонус и мышечная сила (симметрично!). Регистрируется наличие тонических или клонических судорог. По степени развития различают: Слабая выраженность развития мускулатуры, при которой контур мышц (выпуклости) почти отсутствует, мышцы истончены, вялые, атоничные. Такое развитие мышечной системы наблюдается при гипофизарной кахексии, алиментарной дистрофии, чаще у детей (вследствие недоедания), а также при запущенных формах туберкулеза легких, злокачественных новообразованиях, хронической недостаточности кровообращения. 13 Средняя выраженность развития мускулатуры, при которой контур мышц (выпуклости) выражен достаточно четко, конечности умеренно полные. Значительная выраженность развития мускулатуры, при которой контур мышц резко выражен. Такое развитие мускулатуры наблюдается у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. Тонус мышц характеризует степень их плотности, которая определяется путем пальпации. При хорошем мышечном тонусе четко контурируется валик при напряжении мышцы, при сниженном – мышца контурируется слабо. Снижение мышечного тонуса наблюдается у больных с выраженным похуданием (кахексией), у лиц, находящихся длительное время в состоянии обездвиженности, а также при миастении, дерматомиозите, после травм, при заболеваниях нерв- ной системы. Повышение мышечного тонуса (гипертонус) наблюдается при поражениях нервно-мышечного аппарата и сопровождается обычно расстройством функции мышц. Рис. 4. Варианты определения мышечной силы кисти руки Мышечную силу лучше всего определять путем динамометрии. Она является показателем физического развития больного. С помощью динамометра исследуют силу симметричных мышц или групп мышц. Ориентировочно силу кистей рук можно определить, попросив больного сжать кисти рук врача одновременно обеими руками и по разнице в силе их сжатия определить асимметрию мышечной силы (рис. 4). При исследовании мышц–сгибателей плеча, больного просят согнуть руку в локтевом суставе и удерживать ее так. Врач же пытается 14 ее разогнуть. Соответственно, исследуя силу разгибателей плеча, просят больного разогнуть согнутую в локтевом суставе руку, преодолевая сопротивление врача. Аналогичным способом можно исследовать силу мышц ног. Снижение мышечной силы наблюдается у больных, страдающих миастенией, при выраженной атрофии мышц. Асимметричное снижение мышечной силы наблюдается у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, травму и др. Выявление болезненности и уплотнений отдельных мышц или мышечных групп производится методом пальпации. Указанные изменения наблюдаются при миозитах (воспалительных изменениях мышечной системы), заболеваниях нервной системы. Односторонняя атрофия или гипертрофия мышц конечностей может быть выявлена путем измерения сантиметровой лентой толщины больной и здоровой конечностей на одном и том же уровне. Атрофия или гипертрофия отдельных групп мышц может быть следствием операций, травм, переломов костей, а также наблюдаться при некоторых заболеваниях (ревматоидный артрит, полиомиелит). Наличие судорог (непроизвольных сокращений отдельных мышечных групп или отдельных мышц) имеет место при поражениях ЦНС (эпилепсия), печеночной недостаточности, нарушениях электролитного обмена, а также при некоторых инфекциях (столбняк, холера). Другие расстройства функции мышц – парез (ослабление активных мышечных движений), паралич (когда наступает полная невозможность производить движения) - наблюдаются, главным образом, при поражениях нервной системы: нарушение мозгового кровообращения, травма или сдавление спинного мозга в результате прорастания опухоли и т.д. 1.10. Кости Оценивается форма костей черепа, позвоночника и конечностей (искривление, деформация), болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза. Обследование проводится путем осмотра, пальпации и перкуссии. 15 1.11. Суставы Оценивается конфигурации, объем симметричных суставов, болезненность при пальпации, температура тела, цвет кожных покровов над суставами. Определяется объем активных (выполняет сам больной) и пассивных (выполняет с посторонней помощью) движений в суставе, болевые ощущения, хруст при движении, симптом «плавающей льдинки». У здорового человека суставы не увеличены в объеме, внешне они не деформированы, негорячие на ощупь, окраска соответствует окраске кожных покровов, при пальпации безболезненные. Движения в суставах осуществляются в полном объеме без ограничения, активные. Изменение конфигурации суставов может быть обусловлено разными причинами. При воспалительном процессе в суставе наблюдается его дефигурация– увеличение в объеме, сглаженность контуров, их припухлость. Эти изменения связаны с воспалительным отеком синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, наличием выпота в полости сустава. Деформация сустава – это более стойкое изменение формы сустава, обусловленное костными изменениями суставных концов костей, костными разрастаниями. При осмотре суставов можно выявить: Изменение формы и величины суставов с одновременной их деформацией. Такие изменения возникают вследствие отека периартикулярной ткани, развития грубой соединительной (фиброзной) ткани, а также за счет подвывихов суставов. Это наблюдается при разнообразных воспалительных, обменно-дистрофических заболеваниях суставов: остеоартроз, болезнь Бехтерева, ревматизм, подагра, ревматоидный артрит и др. Изменение окраски покровов над суставом, болезненность и повышение температуры (суставы становятся горячими на ощупь) наблюдается при остром суставном ревматизме, артритах любой этиологии. Изменение подвижности суставов, ограничение подвижности вплоть до развития полной неподвижности сустава (анкилоз) наблюдается при ревматоидном артрите, деформирующих артрозах, болезни Бехтерева и др. 16 Кожные изменения над пораженным суставом проявляются в виде гиперемии и повышения кожной температуры (определяем тыльной стороной ладони). Подвижность определяется объёмом активных и пассивных движений в суставе. При определении активной подвижности сустава необходимо попросить больного самостоятельно производить сгибательные или разгибательные движения в различных суставах. При определении пассивной подвижности врач сам производит движения в исследуемом суставе в соответствии с его физиологическими нормами (сгибание, разгибание, ротация, пронация, супинация). При этом отмечают ограничение объема движений. Пальпаторно, во время движения в суставе, может определяться крепитация (хруст). Слабая, едва различимая крепитация, как правило, свидетельствует о воспалении синовиальной оболочки, сумки или сухожильного влагалища. Грубая крепитация указывает на поражение хряща или кости. 17 2. Исследование системы органов дыхания Осмотр системы органов дыхания начинают с оценки состояния верхних дыхательных путей. 2.1. Нос Дыхание через нос свободное или затрудненное определяется путем поднесения ватки или клочка бумаги сначала к одной, затем другой ноздре больного. Просят дышать через одну ноздрю, при этом другую ноздрю больной закрывает своим пальцем. По амплитуде отклонения ватки или бумажки во время вдоха и выдоха судят о свободе прохождения воздуха через ноздри. Затем осматривают слизистую носа, осторожно сдвигая кончик носа больного вверх. Оценивают выделения из носа, их характер, цвет, количество. Осторожно, кончиком одного пальца проводят перкуссию в проекции придаточных пазух носа с целью определения болезненности. 2.2. Гортань Оценке подлежит голос больного: чистый, сиплый, афония. Так же спрашивают о наличие боли при разговоре или глотании. 2.3. Осмотр грудной клетки. Осмотр проводится стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем. 2.3.1. Определение формы грудной клетки В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают конституциональных типа грудной клетки (нормальные формы) (рис. 1 Г, Д.) и патологические формы. 2.3.1.1. Нормальные формы грудной клетки Нормостеническая (коническая) грудная клетка. Её переднезадний диаметр ее меньше бокового, их соотношение около 0,7. Над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол составляет 90 о , лопатки прижаты и контурируются нерезко. 18 Астеническая грудная клетка плоская, узкая, удлиненная. Соотношения переднезаднего размера и поперечного размеров примерно 0,65. Отчетливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90 о . Плечи опущены, мышцы плечевого пояса развиты относительно слабо. Лопатки отстают от спины. Гиперстеническая грудная клетка широкая, соотношения переднезаднего и поперечного размеров примерно 0,8. Над- и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Ребра располагаются более горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура массивная, развита хорошо. 2.3.1.2. Патологические формы грудной клетки Эмфизематозная грудная клетка (синонимы: бочкообразная, цилиндрическая или коническая (расширенная в нижних отделах)). Соотношение переднезаднего и поперечного размеров стремится к 1. Эпигастральный угол более 90º. Почти горизонтальное положение ребер и увеличенные межреберные промежутки. В надключичных областях часто выявляется выбухание. Грудная клетка как бы застыла на вдохе. Паралитическая грудная клетка. Для этой формы грудной клетки характерна асимметрия и атрофия мышц. Грудная клетка уплощена спереди назад. Соотношения переднезаднего и поперечного размеров примерно 0,5. Над- и подключичные ямки западают. Выражены широкие межреберные промежутки. Лопатки крыловидно отстают от туловища. Эпигастральный угол менее 60º. Рахитическая грудная клетка встречается у лиц, перенесших рахит. Переднезадний размер увеличен, грудина выступает вперед в виде «киля». Переднебоковые поверхности сдавлены, ребра соединяются с грудиной под острым углом, в месте соединения образуя утолщения. Имеется втяжение нижней части грудной клетки соответствующее месту прикрепления 19 диафрагмы. Сверху такая грудная клетка выглядит как треугольник, одним из углов которого является грудина. Воронкообразная грудная клетка (синоним – «грудь сапожника) имеет вдавление в нижней части грудины. Это врожденная аномалия развития скелета. Ладьевидная грудная клетка имеет продолговатое углубление в нижней и средней части грудины. Это врожденная аномалия развития. Кифосколиотическая грудная клетка образуется при патологическом искривлении позвоночника кзади (кифоз), вперёд (лордоз) и/или в боковых направлениях (сколиоз). 2.3.2. Оценка симметричности половин грудной клетки Проводится путем визуального осмотра. Увеличение объема одной половины может быть при накоплении в плевральной полости значительного количества жидкости (экссудат, транссудат, кровь) или воздуха (пневмоторакс) Увеличение объема только нижней части грудной клетки может быть при значительном увеличении печени или (и) селезенки, при асците, метеоризме Ограниченное выпячивание грудной клетки бывает при периостите, перихондрите, опухоли ребра, абсцессе грудной стенки. Уменьшение объема одной половины грудной клетки может быть при пневмосклерозе (сморщивание больших участков легкого в результате перенесенного воспалительного процесса); при наличии плевральных спаек или полном заращении плевральной щели после рассасывания длительного находившегося в ней экссудата; при ателектазе (спадении) легкого вследствие закупорки просвета бронха опухолью или инородным телом; при оперативном удалении легкого или его доли. 2.3.3. Тип дыхательных движений Больному предлагают глубоко дышать и следят за экскурсией грудной клетки. 20 Грудной (реберный) тип дыхания – чаще встречается у женщин. Дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межреберных мышц. У мужчин появление этого типа дыхания может быть обусловлено воспалением диафрагмы или брюшины (перитонит), повышением внутрибрюшного давления (асцит). Брюшной (диафрагмальный) тип дыхания – чаще встречается у мужчин. Дыхательные движения осуществляются преимущественно мышцами брюшного пресса и диафрагмой. У женщин этот тип наблюдается при сухом плеврите, межреберной невралгии, переломе ребер. Смешанный тип дыхания – участвуют межреберные мышц и диафрагма. Может быть у здоровых мужчин и женщин. 2.3.4. Определение симметричности участия обеих половин грудной клетки в дыхании Определяется путем осмотра грудной клетки спереди и сзади при глубоком дыхании больного. При этом ориентирами спереди являются положение реберных дуг и их дыхательная экскурсия. Можно поставить пальцы рук врача на межреберные промежутки обеих половин грудной клетки больного и следить за симметричностью их смещений при дыхании. При осмотре сзади ставят большие пальцы обеих рук на нижние углы лопаток больного и оценивают симметричность их положения и одинаковость смещения при дыхании больного. В норме движения обеих половин грудной клетки симметричны. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании свидетельствует о наличии патологического процесса в этой половине, что может быть при пневмонии, новообразованиях легкого, сухом плеврите, переломе ребер, межреберной невралгии, воспалении межреберных мышц, при параличе или парезе соответствующей половины тела. 2.4. Подсчет числа дыхательных движений (ЧДД) Определяют по движению грудной или брюшной стенки. При подсчете дыхательных движений врач имитирует подсчет частоты пульса (например, на руке), отвлекая тем самым внимание больного, а свою свободную руку кладет ему на 21 грудную клетку или на живот. В норме ЧДД составляет 12-20 дыханий в минуту. При физической нагрузке, после обильной еды дыхание учащается, во время сна – урежается. Патологическое учащение дыхания наблюдается при сухом плеврите, воспалении легких, ателектазах, эмфиземе, высокой температуре тела. Патологическое урежение дыхания бывает в случае угнетения функции дыхательного центра (заболевания головного мозга, интоксикация, почечная, печеночная недостаточность, кома). 2.4.1. Определение глубины дыхания Судят о ней по активности дыхательной мускулатуры, участвующей в дыхании и выделяют поверхностное и глубокое дыхание. 2.4.2. Определение ритмичности дыхания Ритмичное– одинаковая частота дыхательных движений Не ритмичное (дыхательная аримия) – ритм дыхательных движений прерывается паузами (периодами апноэ). Возникает при тяжелых интоксикациях, поражениях головного мозга, комах. Рис. 5. Определение дыхательной экскурсии грудной клетки 2.5. Определение дыхательной экскурсии грудной клетки Сантиметровая лента охватывает грудную клетку больного (рис. 5), проходя сзади на уровне нижних углов лопаток, спереди на уровне 4 ребра (у места прикрепления его к грудине). 22 Отмечают 3 размера окружности грудной клетки: при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разность между максимальным вдохом и выдохом соответствует экскурсии грудной клетки. 2.6. Пальпация грудной клетки Пальпация проводится в теплом помещении ладонями и ладонными поверхностями пальцев обеих рук на симметричных участках. Положение больного стоя или сидя. Для точного указания локализации выявленных изменений грудную клетку условно разделяют горизонтальными и вертикальными топографическими линиями. Горизонтальные линии располагаются по ходу ребер и межреберьев. Отсчет ребер спереди ведут, начиная с I ребра (у большинства людей оно располагается под ключицей) или со II ребра. Сзади ориентируются на остистые отростки позвонков (легко прощупывается остистый отросток VII шейного позвонка). Вертикальные линии (рис. 6): Рис. 6. Топографически линии на грудной клетке Передняя срединная линия проходит посередине грудины через середину яремной вырезки и мечевидный отросток. Грудинные правая и левая идут соответственно по правому и левому краям грудины. 23 Срединно-ключичные правая и левая – начинаются от середины ключицы и направляются перпендикулярно вниз. Окологрудинные правая и левая – располагаются ровно по середине между срединно-ключичными и грудинными линиями. Передние подмышечные правая и левая – направляются вертикально вниз по передним краям подмышечных впадин. Средние подмышечные правая и левая – идут вертикально вниз из середины подмышечных впадин. Задние подмышечные правая и левая – направляются вертикально вниз по задним краям подмышечных впадин. Лопаточная правая и левая – проходят вертикально вниз через нижний угол лопатки. Задняя срединная – проходит по остистым отросткам позвонков. Околопозвоночная правая и левая линии идут на середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями. 2.7. Выявление болезненности грудной клетки Пальпацию грудной клетки с целью выявления болезненности производят кончиками пальцев на симметричных участках, надавливая на грудную клетку в определенной последовательности. Спереди начинают с надключичных и подключичных областей, затем области больших грудных мышц, нижнелатеральных отделов грудной клетки, по аксиллярным линиям сверху вниз. Сзади начинают пальпацию с надостных областей, переходят на межлопаточную область, подлопаточные зоны, заднелатеральные отделы грудной клетки. Определение болезненности остистых отростков позвоночника и межостистых промежутков проводят большим пальцем правой руки. Боль, ощущаемая при пальпации по ходу межреберьев, чаще всего бывает при воспалении межреберных мышц или нервов. В случае перелома ребер, боль ощущается на ограниченном участке, подлежащие ткани отечны, при смещении отломков слышен хруст. |