4.9.2. Пальпация печени
Рис. 29. Пальпация печени, выполняемая В.П. Образцовым
Пальпацию печениобычно проводят по методике В.П.
Образцова (рис. 29). Печень может хорошо пальпироваться как у здоровых, так и у больных людей. Во время исследования печени врач должен управлять дыханием больного
(приказывать сделать вдох или выдох), поскольку нижний край печени смещается при дыхании на 2-3 см: на вдохе печень опускается, выходит из подреберья, а на выдохе - поднимается в подреберную область. При пальпации правой доли печени левой рукой ограничивают подвижность нижних ребер справа, сжимая правую реберную дугу четырьмя пальцами левой руки со стороны спины, а большим пальцем левой руки спереди, а правой рукой проводят собственно пальпацию печени. Правая рука со слегка согнутыми пальцами помещается на 2 см ниже найденной перкуссией нижней границы печени. Затем кожная складка несколько оттягивается вниз и во время выдоха производится глубокое погружение правой руки под нижний край печени. Во время вдоха край печени проскальзывает по тыльной поверхности пальцев. Сначала пальпируют правую
62 долю, а затем, пройдя вдоль ее края, - левую долю.
Пальпаторное обнаружение нижнего края печени не говорит о ее патологии. Только значительное увеличение ее размеров, уплотнение, болезненность края печени могут указывать на наличие заболевания. При пальпации печени обращают внимание на степень увеличения той или иной ее доли, консистенцию органа, характер поверхности (гладкая, бугристая), особенности края (округлый, заострен).
4.10. Исследование желчного пузыря Обычно желчный пузырь не пальпируется, и становится доступным для пальпации при его значительном увеличении и напряжении стенок. Пальпируют желчный пузырь в области его проекции, в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги (
точка Маккензи) в положении больного лежа на спине с вытянутыми руками и ногами.
Увеличенный желчный пузырь пальпируется в виде яйцевидного образования
(
симптом Курвуазье).
Значительно чаще определяется не сам пузырь, а
болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем.
4.10.1. Болевые точки при патологии желчного пузыря (рис. 30)
Рис. 30. Болевые точки при заболеваниях желчного пузыря: 1 - пузырная точка (т. Кера), 2 - эпигастральная зона (в том числе т. Маккензи), 3 - холедохо - панкретическая зона, 4 - плечевая зона, 5 - надключичная точка (точка n. frenici), 6 - подлопаточная точка, 7 - точка у конца XII ребра, 8 - точки у VIII – XI грудных позвонков, 9 - точка правее XII грудного позвонка
63 1.
Точка Кера располагается на границе средней и верхней трети прямой, соединяющей пупок и середину правой реберной дуги. Выявляется болезненность при воспалении желчного пузыря.
2.
Точка Маккензи располагается в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дугой (соответствует ветвлению в коже веточки IX грудного нерва);
3.
Зона гиперальгезии-гиперестезии Захарьина–Геда - обширная зона правого верхнего квадранта живота.
4.10.2. Болевые симптомы при патологии желчного пузыря
Симптомы непосредственного раздражения желчного пузыря
Симптом Кера – появление боли и прерывание дыхания на вдохе во время пальпации в точке Кера.
Симптом Лепене – выявление болезненности при поколачивании в проекции желчного пузыря кончиком согнутого пальца.
Симптом
Гаусмана.
Определяется путем поколачивания живота согнутым пальцем врача в области правого подреберья на высоте глубокого вдоха больного, задержавшего дыхание с надутым животом, а затем во время максимального выдоха, при втянутом животе. Болезненность на высоте вдоха возникает при холецистите, а на выдохе - при патологии 12-перстной кишки.
Симптом Мэрфи.Больной сидит.Врач находится сзади пациента и на выдохе медленно вводит пальцы правой кисти в правое подреберье. Затем больного просят сделать глубокий вдох. В этот момент желчный пузырь опускается вниз и соприкасается с пальцами врача. Если пузырь воспалён, в момент вдоха возникает выраженная болезненность.
Симптомыопосредованного раздражения желчного пузыря
Симптом Ортнера-Грекова-появление болезненности при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
Симптом Айзенберга II - больного просят подняться на носки, а затем быстро опуститься на пятки и сотрясение желчного пузыря вызывает боль в правом подреберье.
64
Ирритативные симптомы
Симптом Боаса – появление боли в точках Боаса при давлении пальцем в области свободных концов правых XI и XII ребер
Симптом Маккензи - болезненность субъективно и при пальпации в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дугой (точка Маккензи)
Симптом Айзенберга I - при постукивании пальцами или ребром ладони ниже угла правой лопатки возникает
«сквозная» боль, иррадиирующая в область желчного пузыря и боль в месте удара.
Сегментарные (вне иннервации желчного пузыря) симптомы
Симптом Бергмана – боль при пальпации в орбитальной точке Бергмана (над верхним краем правой глазницы, у переносицы)
Симптом Мюсси (френикус-симптом) - боль при надавливании на точку диафрагмального нерва между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа.
Симптом Харитонова - боль при пальпации возле позвоночника на уровне верхней трети лопатки (межлопаточная) и болезненность в подключичной ямке справа
4.11. Исследование селезенки 4.11.1. Перкуссия селезенки Во время исследования больной лежит на правом боку (рис.
32), левая рука согнута в локтевом суставе, правая - под головой, правая нога вытянута, левая согнута в коленной и тазобедренном суставах. Для нахождения задней границы селезенки палец- плессиметр устанавливают по ходу 10 ребра (перпендикулярно ребру) слева между задней подмышечной и лопаточной линиями.
Перкуссию ведут по ходу 10 ребра (рис. 31 А) в сторону пупка до появления притупленного звука (точка А). Точку В
(переднюю границу селезенки) определяют, ставя палец- плессиметр на переднюю брюшную стенку слева от пупка на уровне 10 межреберья и перкутируют по направлению к точке А
65 до появления притупления (точка В). Длинник селезенки (АВ) у здоровых людей составляет 6–8 см (рис. 31 Б).
А Б
Рис. 31. А – перкуссия селезенки, Б - размеры селезёнки на теле
человека
Определив длинник, делят его пополам и, перкутируя перпендикулярно 10 ребру, определяют поперечник. Для этого перкутируют с уровня 7–8 ребра под углом 90° к середине найденного длинника сверху вниз (точка С), а затем - снизу вверх от уровня 12 ребра (точка Д). Поперечник селезенки (СД) у здоровых людей составляет 4–6 см.
4.11.2. Пальпация селезенки
Положение пациента такое же, как и при перкуссии (рис.
32). Врач садится справа от больного и свою левую руку кладет на нижнюю часть левой половины грудной клетки пациента, слегка сдавливая ее. Свою правую руку со слегка согнутыми пальцами он устанавливает на передней брюшной стенке, параллельно реберной дуге, напротив 10 ребра. Расстояние от пальцев до реберной дуги зависит от результата перкуссии селезенки. Если перкуторные размеры ее в пределах нормы, пальцы врача устанавливаются на 3–4 см ниже реберной дуги.
Если при перкуссии определяется увеличение длинника селезенки, пальцы ставятся на 3–4 см ниже найденного полюса.
При проведении пальпации селезёнки врач обязательно управляет дыханием больного, как и при пальпации печени. Во время выдоха пальпирующую руку вводят в левое подреберье.
66
Во время вдоха опускающийся край селезёнки соприкасается с пальпирующими пальцами. Принято считать, что при пальпаторном обнаружении только краешка селезёнки объём её увеличен в 1,5 раза. Пальпация селезёнки позволяет оценить нижний край её, поверхность, консистенцию, форму и болезненность.
Рис. 32. Положение больного и врача при пальпации селезёнки Поверхность селезёнки обычно гладкая, плотная, с округлым краем, безболезненная.
4.12. Исследование прямой кишки Пальцевое исследование прямой кишкипроводят в коленно- локтевом положении больного после очистки кишки с помощью клизм или после введения в кишку лекарственного препарата, позволяющего очистить нижний отдел толстой кишки
(Микролакс). Во время пальпации врач надевает резиновую перчатку и
вводит в прямую кишку указательный палец, смазанный вазелином. Для облегчения процесса введения можно попросить больного слегка натужиться. Обследовав пальцем переднюю стенку кишки, поворачивают руку и обследуют боковые и заднюю стенки её. При этом врач составляет впечатление о состоянии слизистой оболочки кишки (наличие опухолей, варикозно расширенных узлов, отёчность слизистой, рубцовые сужения и др.), а также состояние тканей, окружающих прямую кишку.
67
5. Исследование системы органов мочевыделения При осмотре больного обращают внимание на окраску кожных покровов. При заболеваниях органов мочевыделения часто отмечается бледность кожи, которая зависит от спазма и сдавливания отечной жидкостью кровеносных сосудов кожи, а при хронических почечных заболеваниях также от развивающейся анемии.
Для патологии почек характерно развитие так называемых
«почечных» отеков. Появляются они, прежде всего в области век, затем распространяются на все лицо, а в последующем - на все тело с развитием полостных отеков и анасарки. Пропальпировать эти отёки можно в области скуловых дуг и на грудине, прижимая кожу с подкожной клетчаткой к подлежащей кости и фиксируя появление ямки на месте прижатия. Отеки эти при пальпации мягкие, подвижные.
Для выявления так называемых «скрытых» отеков используют определение водного баланса, динамическое взвешивание больного (утром после туалета, до завтрака) и волдырную пробу Мак Клюра - Олдриджа. При выполнении этой пробы больному внутрикожно в области ладонной стороны предплечья вводится 0,2 миллилитра физиологического раствора с появлением в месте инъекции «лимонной корочки» (волдыря).
Замечается время ее рассасывания. Среднее время рассасывания волдыря у здоровых людей составляет 40 минут. При отеках повышается гидрофильность тканей, и рассасывание волдыря происходит менее чем за 30 минут. При развитии анасарки волдырь может даже вообще не образовываться.
Необходимо провести термометрию тела больного, поскольку многие острые или хронические заболевания почек в период обострения протекают с повышением температуры тела.
При осмотре области поясницы обращают
внимание на выраженность поясничного лордоза, симметричность обеих сторон поясницы. При гнойном заболевании или при опухоли почек может быть выявлено напряжение мышц, припухлость и локальное повышение температуры в области поясницы на стороне поражения.
68
5.1. Пальпация почек
Пальпаторное исследование почек должно ответить на следующие вопросы: пальпируется ли орган вообще, каково местоположение органа, его подвижность, размеры, консистенция и характер поверхности.
Пальпаторное исследование почек (рис. 33) принято проводить при положениях больного в горизонтальном, вертикальном положении, на правом и левом боку. Обычно почки не доступны для пальпации. Почка прощупывается только при ее опущении или увеличении в 1,5–2 раза.
Рис. 33. Пальпация почек
Пальпация почек в вертикальном положении больного. При проведении исследования врач сидит на стуле перед стоящим к нему лицом больным. Пальпация бимануальная (двумя руками).
Левая рука врача кладется плашмя на соответствующую поясничную область так, чтобы указательный палец лег непосредственно под 12 ребро, и давлением руки на поясницу как бы подаем почку вперед. Правая ладонь располагается на соответствующем фланке животе, перпендикулярно левой руке, 2
69
– 5 пальцы чуть согнуты, направлены вверх и лежат непосредственно под реберной дугой. Больного просят сделать глубокий вдох, затем на выдохе проводят пальпацию, стремясь сблизить обе руки и захватить почку между ними. Если это удается, пальцы правой руки соскальзывают вниз, ощупывая почку. При этом составляют представление о консистенции органа,
характере поверхности, болезненности. При пальпации почки можно левой рукой делать толчки по пояснице, при этом удар как бы передается правой руке – подобное
баллотирование характерно для прощупывающейся почки. Преимуществом пальпации в положении стоя является более низкое положение почки (из-за собственного веса почка опускается на высоту одного позвонка, а иногда и более) и более низкое стояние диафрагмы, что увеличивает возможность пальпации органа.
Недостаток – в таком положении больному трудно достаточно расслабить мышцы живота, что затрудняет пальпацию.
Пальпация почек в горизонтальном положении. Больной лежит на спине, ноги вытянуты, дыхание спокойное. Врач сидит сбоку от больного, на уровне его таза, лицом к лицу больного.
Пальпация проводится бимануально. Левую руку открытой ладонью врач подводит под поясницу больного на уровне XII ребра так, чтобы указательный палец находился сразу же ниже
XII ребра. Правая ладонь врача располагается на передней брюшной стенке больного, кнаружи от наружного края прямой мышцы живота, кончиками 4 чуть согнутых пальцев едва не касаясь реберной дуги. Пальпацию ведут перпендикулярно положению левой руки и параллельно позвоночнику. Больного просят делать глубокие и медленные вдохи и выдохи. С каждым дыхательным движением правая рука врача все глубже погружается в брюшную полость, в то же время его левая рука приподнимает поясничную область больного вверх, приближая почку кпереди и облегчая пальпацию. При максимальном сближении ладоней больной делает глубокий вдох животом.
Нужно попытаться захватить почку между двумя сближающимися ладонями. При увеличении размеров почки или при ее опущении удается прощупать нижний полюс органа, реже
– всю почку, определить ее величину, консистенцию, характер поверхности.
70
При пальпации левой почки врач, не меняя своего положения, проводит свою левую ладонь вдоль поясницы больного до XII ребра слева, а
пальпирующая правая ладонь ложится, соответственно, кнаружи от левой прямой мышцы живота.
Пальпация почек в положении больного на боку. Больного кладут на противоположный по отношению к исследуемой почке бок, колени поджаты к туловищу, дыхание глубокое, открытым ртом. Врач, находящийся лицом к больному, кладет правую руку ладонью на поясничную область, а левую – на живот в области фланка ниже реберной дуги. Больного просят дышать глубоко, при этом сближают ладони, стремясь захватить почку между ними.
На основании данных пальпации можно выявить опущение почки (нефроптоз) – патологическое состояние, когда почка выходит из своего ложа и в вертикальном положении тела смещается за пределы физиологической подвижности. Нефроптоз может быть фиксированным и подвижным (блуждающая почка).
Различают 3 степени нефроптоза.
1. При первой степени на вдохе пальпируется нижний полюс почки, но при выдохе она уходит в подреберье.
2. При второй степени нефроптоза вся почка выходит из подреберья в вертикальном положении больного.
В горизонтальном положении почка уходит в подреберье.
3. При третьей степени почка полностью выходит из подреберья, смещается в большой или малый таз.
Пальпаторно также можно прощупать переполненный мочой мочевой пузырь, но удобнее, в данном случае, применить перкуссию.
5.2. Перкуссия почек Перкуссия нормально расположенной почки невозможна из- за мощного слоя мышц, ее покрывающего, а также из-за того, что плотность почек близка к плотности окружающих ее безвоздушных тканей. Зато перкуссия мочевого пузыря широко применяется в практике. Перкуссия мочевого пузыря чаще проводится в положении стоя и осуществляется по направлению от пупка к лобку по передней срединной линии. Палец-
71 плессиметр располагается параллельно лобку, перкуссия тихая.
При пустом мочевом пузыре слышен только кишечный тимпанит. При переполненном, выступающем над лобком пузыре, тимпанический звук меняется на тупой. При обнаружении изменения звука целесообразно перкутировать также от уровня пупка по продолжениям срединно-ключичных линий вниз с обеих сторон. При переполненном мочевом пузыре граница изменения перкуторного звука (появление тупого звука) у стоящего больного будет иметь не горизонтальный (как при асците), а куполообразный характер. Эта тупость не изменится при перемене положения тела больного из вертикального положения в горизонтальное.
5.3. Определение симптома Ф.И. Пастернацкого Ф.И. Пастернацкий для выявления болевого синдрома при мочекаменной болезни предлагал больному приподняться на носках и толчком опуститься на пятки. Возникающее сотрясение паранефральной области сопровождалось появлением боли на стороне поражения почки. Кроме выявления боли Ф.И.
Пастернацкий описывал и кратковременное появление или усиление эритро- и/или
лейкоцитурии при мочекаменной болезни, пиело- и паранефрите, гидронефрозе и застойной почке при сотрясении паранефральной области. Одна только боль может появляться и при невралгиях, поражениях мышц поясницы.
Рис. 35. Определение симптома поколачивания 72
В последующем исполнение симптома Пастернацкого в клинике трансформировалось в более простой симптом поколачивания - выявление болезненности при поколачивании в поясничной области.
5.4. Симптом поколачивания Определяется в вертикальном положении больного (рис.
35). Ребром ладони правой руки наносят отрывистые удары по тыльной поверхности ладони левой руки, располагающейся на поясничной области в проекции почки (
не непосредственно по телу больного!). В случае возникновения при этом боли говорят о положительном симптоме поколачивания.
Скачать 3.49 Mb.