полезно. Учебное пособие для самоподготовки к практическим занятиям по про
 Скачать 3.49 Mb.
|
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА Учебное пособие для самоподготовки к практическим занятиям по про- педевтике внутренних болезней студентов 3 курса ле- чебного факультета Рязань, 2019 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России) КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ М.А. Бутов, В.Б. Ардатова, М.В. Борисова, А.С. Василевская, В.Ф. Гончаренко, И.А. Загравская, П.С. Кузнецов, О.А. Маслова, С.В. Папков, С.В. Шелухина Физические методы обследования человека Учебное пособие для самоподготовки к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней студентов 3 курса лечебного факультета Рекомендовано к изданию Учебно - методическим советом ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России 22.11.2018 г., протокол №…………. Рязань, 2019 УДК 616-07(075.8) ББК 53.4 Ф 505 Рецензенты: А.А. Низов, заведующий кафедрой внутренних болезней ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, доктор медицинских на- ук, профессор; С.С. Якушин, заведующий кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, доктор медицинских на- ук, профессор Авторы: М.А. Бутов, В.Б. Ардатова, М.В. Борисова, А.С. Василевская, В.Ф. Гончаренко, И.А. Загравская, П.С. Кузнецов, О.А. Маслова, С.В. Папков, С.В. Шелухина Ф 505 Физические методы обследования человека: учебное пособие для самоподготовки к практическим занятиям по пропе- девтике внутренних болезней студентов 3 курса лечебного фа- культета/ М.А. Бутов [и др.]. – Рязань: ФГБОУ ВО РязГМУ Мин- здрава России, 2019.- 78 с. Настоящее учебное пособие разработано в соответствии с тре- бованиями ФГОС по направлению подготовки 31.05.01 «Лечебное дело», дополняет изданную ранее учебную литературу современными представлениями по рассматриваемой проблеме. В нем даны пред- ставления о физических способах обследования здорового и больного человека, что поможет студентам 3 курса на доаудиторном этапе под- готовки к практическим занятиям самостоятельно освоить общекуль- турные, общепрофессиональные и профессиональные компетенции, предусмотренные ФГОС. Рекомендовано к изданию Учебно-методическим Советом ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России - протокол №…от 22.11.2018 г. УДК 616-07(075.8) ББК 53.4 © Авторы, 2019 © ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 2019 3 Введение В медицинском ВУЗе студенты должны овладевать не только теоретическими знаниями, но и умениями проведения обследования пациента физическими (физикальными) методами обследования. Умение проводить общее обследование пациента, интерпретировать его результаты абсолютно необходимо врачу любой клинической специальности для представления о состоянии организма в целом и понимания сущности патологических процессов происходящих у пациента. Никакие новейшие лабораторные и инструментальные методы обследования ни когда не заменят классические диагностические приемы, такие как расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, умелое использование которых обеспечит успешную работу врача любой специальности. Настоящее учебное пособие позволит студентам, изучающим пропедевтику внутренних болезней, лучше освоить учебный материал при самоподготовке к практическим занятиям, посвящённым физическим методам исследования больных. Изучение описанных в пособии методов физического исследования больных позволит студенту лучше сформировать компетенции, предусмотренные Программой и Картой компетенций (2018) ФГОС - ОПК-9 (способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач) и ПК-5 (готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных , патологоанатомических и иных исследований, в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания). Данное пособие является важным дополнением к учебнику «Пропедевтика внутренних болезней» (2018) и «Атласу по наружному осмотру больных» (2012), написанным сотрудниками нашей кафедры. 4 1. ОБЩИЙ ОСМОТР Осмотр больного должен проводиться в помещении с комфортной температурой, при естественном освещении или лампах дневного света. Врач располагается перед больным, или несколько справа от него. Общий осмотр лучше проводить в вертикальном положении больного, однако в зависимости от состояния пациента, он возможен и сидя и в горизонтальном положении обследуемого. 1.1. Порядок общего осмотра пациента 1.1.1. Состояние больного может быть: удовлетворительное (заболевание не ограничивает жизнедеятельность больного, он в состоянии себя сам обслуживать), средней тяжести (признаки заболевания умеренно ограничивают функциональные возможности пациента, ему может потребоваться помощь посторонних при выполнении некоторых действий), тяжелое (функциональные возможности резко ограничены, постоянно нуждается в посторонней помощи), крайне тяжелое (пациент нуждается в неотложной помощи, реанимационных мероприятиях). 1.1.2. Сознание Сознание бывает ясное, изменённое (угнетение, возбуждение). Различают следующие формы угнетения сознания (ступор сопор, кома), а также различные формы возбуждения (бред, галлюцинации). Выделяют также состояние эйфории как вариант измененного сознания. Ступор – больной находится в состоянии оглушенности, вяло, с запозданием отвечает на вопросы, медленно реагирует на изменение ситуации. Сопор (спячка) – более выраженное нарушение сознания, больной не реагирует на окружающее, реагирует только на сильные раздражители, в том числе и болевые, рефлексы сохранены. 5 Кома – больной полностью безучастен, болевая чувствительность и рефлексы отсутствуют. Формы возбуждения сознания (бред и галлюцинации) чаще всего присутствуют при психоневрологических заболеваниях, но часто врачам других специальностей приходится сталкиваться с ними при различной тяжелой соматической патологии (инфекционные заболевания, инфаркт миокарда, инсульты, выраженные интоксикации). Бред – это объективно ложное, абсолютно не корригируемое суждение. Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, тактильные. Эйфорией называют форму болезненно-повышенного настроения, характеризующуюся благодушием, безмятежным блаженством, состоянием тихой радости. Это состояние наблюдается при первой степени опьянения, при приеме нарко- тиков, у лихорадящего больного, при инфаркте миокарда, после травматического шока. 1.2. Положение Положение больного бывает активное, вынужденное, пассивное. Активное положение фиксируют, если физическая активность пациента заметно не ограничена, хотя он и может испытывать при этом некоторый дискомфорт. Оно свойственно больным с легким течением болезни или на начальных стадиях тяжелых заболеваний. В больницах таких пациентов называют «ходячими». Вынужденное положение пациент занимает для облегчения своего самочувствия и состояния (уменьшение одышки, боли и др.). Пассивное положение отмечается у больного с нарушением сознания, у истощенных больных в случае крайней слабости. При этом «голова и конечности больного свешиваются под действием силы тяжести, пациент неподвижен, напоминает вид мертвого тела». Активное - больной может передвигаться сам, хотя и может испытывать при этом некоторый дискомфорт. 6 1.3. Тип конституции Различают типы конституции: астеник, нормостеник, гиперстеник (рис. 1). Для определения типа конституции необходимо измерить надчревный угол: ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток. Длина ног измеряется на ростомере в положении стоя и сидя. Тип конституции удобно определять по тому же алгоритму, что принят в медицине для общего описания больного: сверху - вниз, спереди - назад, снаружи – внутрь. Учитывая широкое распространение различных методов модификации фигуры (фитнес, культуризм, различные диеты и т.д.) упор в анализе конституции следует делать на соотношение частей тела, длину конечностей. А Б В Г Д Рис. 1. Конституциональные типы по М.В. Черноруцкому: A) астеник, Б) нормостеник, В) гиперстеник, Г) надчревный угол астеника, Д) надчревный угол гиперстеника Астенический тип: череп вытянутый (долихоцефал); шея относительно длинная; хорошо выражены над- и подключичные ямки; длина ног превышает длину туловища; ребра расположены выраженно косо, межреберные промежутки широкие; соотношение передне-заднего и фронтального размеров грудной клетки менее 0,65; надчревный угол меньше 90º. Тело как бы вытянуто вверх. Рост часто выше среднего. Степень развития мускулатуры зависит от физической активности субъекта. Из-за слабого, как правило, развития подкожно-жировой клетчатки мускулатура хорошо контурирована. 7 Гиперстенический тип: череп более шаровидной формы (брахицефал); шея относительно короткая и толстая; над- и подключичные ямки плохо выражены или даже не видны; длина туловища превосходит длину ног; межреберные промежутки узкие и направление ребер более горизонтальное; соотношение передне-заднего и фронтального размеров грудной клетки более 0,7; надчревный угол более 90º. Тело как бы более широкое. Рост может быть любым. Степень развития мускулатуры зависит от физической активности субъекта. Как правило, даже у спортсменов такого телосложения хорошо выражена подкожно- жировая клетчатка. Нормостенический тип: телосложение пропорциональное, длина конечностей и туловища гармоничные, соотношение передне-заднего и фронтального размеров грудной клетки от 0,65 до 0,7. Умеренно выражены над- и подключичные ямки, достаточно развита мускулатура туловища и конечностей. Положение ребер умеренно-косое, надчревный угол 90. 1.4. Лицо Часто особенности заболевания накладывают отпечаток на лицо больного, придающего ему характерный вид (лицо Гиппократа- лицо умирающего больного; лицо Корвизара- лицо больного с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, facies nephritika - при заболеваниях почек, facies mitralis - при ревматических пороках сердца и т.д.). Особенности лица пациента при различных видах патологии подробно описаны в учебнике. 1.5. Кожные покровы При осмотре оцениваются цвет, чистота (наличие или отсутствие сыпи, локальных изменений пигментации покровов), наличие рубцов и видимых опухолей, влажность покровов, состояние волос и ногтей. Цвет нормальной кожи обусловлен множеством факторов – расовой и национальной принадлежностью, пóлом пациента, толщиной кожи. При неизмененном цвете пишут: «обычный» или «не измененный». При наличии описываются патологические изменения цвета: бледность, покраснение, синюшность, 8 желтушность. При этом, изменение цвета кожных покровов может быть общим и местным (что также отмечается). Указывается и степень выраженности изменений окраски. Оценивается также наличие различных высыпаний на коже (пузырек, папула, везикула, волдыри, карбункулы и т.д.), их количество, место расположения. Необходимо так же описать наличие, форму, размер и состояние рубцов на коже после операций, травм, ожогов, ранений. Влажность покровов определяется на ощупь. Врач тыльной стороной кисти проводит по ладоням больного, передней, боковым и задней поверхности грудной клетки, оценивая влажность кожных покровов. При выраженной общей потливости часто видны капли пота на теле больного, влажное белье. Повышенная влажность может носить и локальный характер (указываем место и площадь). Тургор кожи определяется путем взятия кожной складки двумя пальцами на тыльной поверхности кисти (нормальный - если кожная складка быстро расправляется, снижен - если складка сохраняется некоторое время (рис. 2) (обезвоживание, пожилой и старческий возраст). Рис. 2. Снижение тургора кожи К придаткам кожи относятся ногти и волосы. Основной метод определения их состояния – визуальный. У здорового человека ногти бледно-розовые, имеют блеск, на них отсутствует поперечная исчерченность, они не ломкие. При оценке состояния волосяного покрова определяют соответствие его полу (мужской, женский или детский тип оволосения) и возрасту, наличие очагового выпадения. Обращают внимание на изменения волос – степень оволосения, ломкость, сухость, истонченность, 9 преждевременное выпадение ресниц, бровей, вросшие волосы и т.д. 1.6. Видимые слизистые К ним относят слизистые полости рта, глотки, конъюнктивы и склеры. Основной метод исследования – осмотр. Во время осмотра следует обратить внимание на их окраску, влажность, наличие на них патологических элементов, оценить сосудистый рисунок. В норме слизистые имеют бледно-розовую окраску, достаточную влажность, на них отсутствуют какие-либо патологические элементы. Сосудистый рисунок выражен не резко. При осмотре ротовой полости оценивают состояние зубов (их количество, наличие протезов, кариозные зубы); состояние десен (окраска, налеты, изъязвления – афты, кровоточивость), небных миндалин (форма, окраска, налет). При осмотре языка отмечают его размер, окраску, наличие налета и выраженность сосочкового слоя. У здорового человека язык имеет розовую окраску, влажный. На нем отсутствует налет. 1.7. Подкожно-жировая клетчатка В первую очередь оценивается визуально: развита умеренно, чрезмерно, недостаточно. Затем, для изучения состояния подкожно-жировой клетчатки используется определение толщины кожной складки, которая в норме составляет: на передне-боковой поверхности живота на уровне пупка – 2 см., на внутренней поверхности плеча- 0,5 см., на груди по среднеключичной линии – 1 см., бедре – 1 см. Врач кожу вместе с подкожной клетчаткой берет в складку и измеряет с помощью линейки толщину этой складки. Полученный результат делится на 2 и получает толщину кожи и подкожно-жировой клетчатки в данном месте. Подсчет индекса массы тела. ИМТ - величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. Индекс массы тела рассчитывается по формуле: I =m/h² (кг/м².), 10 где: m - масса тела в килограммах; h - рост в метрах Результат оценивают по таблице ИМТ. Отеки – это скопление жидкости в подкожно-жировой клетчатке и тканях вследствие прохождения жидкой части крови через стенку капилляров. Скопившаяся жидкость может быть воспалительного, аллергического происхождения (экссудат), либо может возникать вследствие застоя крови при заболеваниях сердца, почек (транссудат), обменных нарушениях. По распространенности выделяют общие, местные и скрытые отеки. Общие отеки характеризуются распространением по всему телу (достигая нередко степени анасарки) или возникают на симметричных областях (лицо, нижние конечности). По степени выраженности выделяют следующие разновидности отеков: 1. Пастозность – незначительные отеки, которые не обнаруживаются при осмотре, тогда как при надавливании выявляется едва заметная ямка. 2. Выраженные отеки, определяемые на глаз, характеризуются припухлостью, натяжением и гладкостью кожи, а также сглаженностью внешнего контура данной части тела. При надавливании выявляется достаточно глубокая ямка (рис. 3). Рис. 3. Отёки на голени – видны ямки после нажатия пальцем, следы от давления резинки носков Так называемые скрытые отеки наблюдаются в ранних стадиях истинного отека, когда в интерстициальном пространстве может скопиться внешне незаметно до 4-5 литров жидкости. Клинически это проявляется нарастанием веса, снижением диуреза. Скрытые отеки выявляются путем систематического взвешивания, измерения суточного диуреза, а также проведения 11 специальных проб выявления «отечной готовности» ткани (проба Мак Клюра-Олдрича). Способы выявления отеков: 1. Осмотр. 2. Пальпация. 3. Динамическое взвешивание (ежедневно, лучше – натощак после утреннего стула), в одной и той же одежде, на одних и тех же весах). Следим за динамикой веса. 4. Исследование водного баланса (из количества выпитой за сутки жидкости вычитают количество выделенной). Обычно количество выделенной жидкости составляет 80% от количества выпитой. 5. Волдырная проба Мак Клюра-Олдрича. Внутрикожно (!), в кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,2 мл физиологического раствора. В норме образовавшийся волдырь должен рассосаться примерно через 40 минут. Чем выше отечность тканей, тем быстрее он рассосется. При выраженной анасарке волдырь может вообще не образоваться. При обезвоживании время рассасывания волдыря увеличивается В случае появления локальных отёков на конечностях возможно измерение окружности отёчной конечности и сравнение ее с симметричной. 1.8. Лимфатическая система Оценка лимфатических узлов проводится, путём осмотра или пальпаторным методом. При этом обращают внимание на: размеры (в см или в сравнении с объектами известных размеров – горошина и др.), форму, консистенцию, подвижность, болезненность и спаянность с окружающими тканями. Доступны для пальпации: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, подколенные и паховые лимфоузлы. Кончиками 2 – 5 пальцев производят скользящие круговые движения в области локализации группы лимфоузлов и по возможности прижимают их к плотным образованиям (кости, мышцы), оценивая их свойства. При пальпации подчелюстных лимфоузлов их прижимают к внутренней поверхности нижней челюсти. 12 Шейные узлы пальпируют по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Надключичные и подключичные лимфоузлы пальпируют соответственно над- и под- ключицей. Локтевые лимфоузлы располагаются в области внутреннего желобка бицепса, ближе к локтю. Рука больного при этом согнута под прямым углом, мышцы расслаблены. Паховые лимфоузлы пальпируют движение руки поперек пупартовой связке. При пальпации подмышечных лимфоузлов больного просят поднять руки в стороны. Врач кладет ладони со слегка согнутыми пальцами вертикально в подмышечные впадины. Затем просит больного опустить свои руки. В это время одним скользящим движением сверху вниз врач пытается прощупать лимфузлы. У здорового человека пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером с чечевицу, подмышечные – горошину, паховые с фасоль, при пальпации они безболезненные, легко смещаемые, не связанные с окружающей тканью и между собой, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов: затылочные, подбородочные, околоушные, задне - и переднешейные, под- и надключичные, локтевые, подколенные обычно не определяются. |