полезно. Учебное пособие для самоподготовки к практическим занятиям по про
 Скачать 3.49 Mb.
|
|
3.3.2. Определение границ абсолютной тупости сердца Для её определения обычно используют тишайшую перкуссию по Сокольскому или перкуссию по методу Гольдшейдера с постановкой пальцев по Плешу (рис. 17). Рис. 17. Определение границ абсолютной тупости сердца При определении правой границы палец-плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и передвигают кнутри. У здорового человека граница проходит вдоль левого края грудины. При определении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят параллельно левой границе 39 относительной тупости сердца и передвигаются кнутри. У здорового человека граница находится в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой границы относительной тупости. Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца и перкутируют вниз. У здорового человека она находится на верхнем крае IV ребра по левой окологрудинной линии. Рис. 18. Другой способ определения границ абсолютной тупости сердца Абсолютную тупость можно определить и быстрее – перкутируя от центра абсолютной тупости сердца (IV межреберье по левой парастернальной линии) к границам относительной тупости сердца (рис. 18). В данном случае используют перкуссию по Гольдшейдеру. 3.3.3. Определение границ сосудистого пучка Перкуторное определение границ сосудистого пучка проводится на уровне рукоятки грудины в 2 межреберье справа и слева от её краёв (рис. 19). Рис. 19. Определение границ сосудистого пучка 40 Палец-плессиметр ставят во 2 межреберье по срединно- ключичной линии параллельно ожидаемой тупости (вертикально). При перкуссии пользуются тихой перкуссией. Палец-плессиметр постепенно передвигают на 0,5 – 1 см по направлению к правому краю рукоятки грудины до появления притупленного звука. Затем таким же образом проводят перкуссию слева и находят левый край сосудистого пучка. Расстояние между границами найденного притупления измеряют сантиметровой лентой. В норме ширина сосудистого пучка составляет 4 – 5 см. Обычно притупление перкуторного звука от сосудистого пучка получается только на самой грудине. При расширении аорты и/или легочной артерии притупление перкуторного звука выходит за контур грудины. 3.4. Аускультация сердца При проведении аускультации сердца соблюдают следующие правила: 1. Положение врача лучше справа от больного или перед ним, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации. 2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку. 3. Используются определенные приемы аускультации сердца: а) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального вдоха или выдоха, б) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного. Места выслушивания клапанов сердца: митральный клапан выслушивают в области верхушки сердца, трехстворчатый - у основания мечевидного отростка, аортальный – II межреберье у правого края грудины и III межреберье у левого края грудины (точка Боткина-Эрба), клапан легочной артерии - II межреберье у левого края грудины (рис. 20). 3.4.1. Правило «восьмерки»: 1. Митральный клапан; 2. Аортальный клапан; 3. Клапан легочной артерии; 4. Трикуспидальный клапан; 5. Аортальный клапан в точке Боткина- Эрба. 41 3.4.2. Правило «круга»: 1. Митральный клапан; 2. Трикуспидальный клапан; 3. Аортальный клапан; 4. Клапан легочной артерии; 5. Аортальный клапан в точке Боткина-Эрба. Рис. 20. Точки аускультации сердца 3.5. Исследование пульса Пальпаторное исследование пульса можно проводить на лучевой, сонной, височной, бедренной, подколенной артерии и тыльной артерии стопы. При пальпации лучевой артерии кисти исследуемого охватывают в области лучезапястного сустава и, нащупав артерии, прижимают их 2-3 пальцами (рис. 21). Сначала проводят исследование на обеих руках для определения симметричности пульса. Неодинаковый пульс может быть при сужении просвета или аномалии расположения одной из артерий, либо при сдавлении подключичной артерии аневризмой аорты, опухолью, увеличенными лимфатическими узлами. Рис. 21. Исследование пульса на лучевой артерии 42 После сравнения пульса на обеих руках следует перейти к изучению его свойств на одной руке (если пульс различный — на той, на которой больше). 3.5.1. Ритмичность пульсаопределяется работой левого желудочка сердца. Ритм может быть правильным (регулярным, ритмичным) и неправильным (нерегулярным, аритмичным). Неправильный ритм пульса наблюдается при экстрасистолии, фибрилляции предсердий, атриовентрикулярной блокаде 2 степени. При дыхательной аритмии пульс учащается на вдохе и замедляется на выдохе. При слипчивом и выпотном перикардите во время вдоха пульсовые волны почти полностью исчезают - парадоксальный пульс. 3.5.2. Частота пульса у здорового человека равна частоте сердечных сокращений (60-90 в минуту). При тахикардии пульс больше 90 в минуту, при брадикардии менее 60 в минуту. Подсчет частоты пульса производится в течение 1 минуты (при аритмии) и 30 секунд при правильном ритме. В последнем случае полученный результат удваивается. При фибрилляции предсердий, экстрасистолии количество крови, выбрасываемое в аорту левым желудочком, может быть настолько мало, что отдельные пульсовые волны не достигают периферии. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн называется дефицитом пульса. Лучше, если это будет сделано одновременно двумя исследующими. Однако в практике, когда с больным работает один медицинский работник, возможно в течение минуты подсчитать число сердечных сокращений, а затем – количество пульсовых волн. 3.5.3. Напряжение пульса зависит от величины систолического артериального давления и определяется по силе, с которой надо надавить на артерию, для того, чтобы исчезли ее пульсовые колебания. Твердый пульс характерен для гипертонии и склероза артериальной стенки. Мягкий пульс свидетельствует о пониженном тонусе сосудистой стенки вследствие артериальной гипотонии. 3.5.4. Наполнение пульса зависит от количества крови, выбрасываемой в аорту левым желудочком сердца. Оно может быть хорошим (полным) и плохим (пустым) при аритмии и гипотонии. 43 3.5.5. Величина пульса определяется его напряжением и наполнением и зависит от степени расширения артерии во время систолы, а также ее спадения во время диастолы. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называют большим или высоким (при недостаточности аортального клапана, тиреотоксикозе). При уменьшении ударного объема крови, малого колебания давления в артерии, повышения тонуса сосудистой стенки величина пульса снижается, и он становится малым (низким) - при стенозе устья аорты, сужении левого предсердно-желудочкового отверстия. Трудно определяемый малый мягкий пульс (нитевидный) отмечается при значительной кровопотере, острой сердечной и сосудистой недостаточности. В случаях тяжелых поражениях миокарда возможно чередование больших и малых пульсовых волн - перемежающийся (альтернирующий) пульс. 3.5.6. Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. Если пульсовая волна быстро поднимается и падает - пульс скорый, быстрый, скачущий, высокий (при недостаточности аортального клапана). Медленный пульс, когда пульсовая волна медленно поднимается и опускается, типичен для сужения (стеноза) устья аорты. Если вслед за пульсовым расширением лучевой артерии ощущается второе небольшое расширение ее, то говорят о дикротическом пульсе (понижение тонуса артерий при лихорадке, инфекционных заболеваниях). 3.6. Измерение артериального давления Артериальное давление (АД) может измеряться в положении сидя, лежа и стоя, но при этом середина манжеты тонометра должна находиться на уровне сердца. При измерении АД в положении сидя рука пациента должна быть удобно расположена на столе. При недостаточной высоте стола используют подставку для руки. Для измерения АД в положении стоя необходимо использовать специальные упоры либо рука поддерживается в области локтя. Во время первого визита пациента необходимо измерять давление на обеих руках. При выявлении устойчивой 44 асимметрии все последующие измерения выполняются на руке с более высокими цифрами. Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы средняя часть пневмокамеры находилась над проекцией артерии. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться 2 пальца, а ее нижний край располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки. Нельзя накладывать манжету на толстую ткань одежды или закатывать рукава. Стетофонендоскоп фиксируется у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии (определяется пальпаторно) без надавливания на кожу. При нагнетании воздуха в манжету фиксируются показания манометра в момент прекращения пульсации артерии, как оценочное значение систолического АД, после чего компрессия продолжается еще на 30 мм. Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2-3 мм рт. ст. за секунду. Появление первого тона соответствует систолическому АД, момент исчезновения тонов — диастолическому АД. Повторные измерения АД проводятся с интервалом не менее 2 мин. Если два первых показателя АД отличаются между собой не более чем на 5 мм рт. ст., за уровень АД принимают среднее значение. Если различие более 5 мм рт. ст., проводится третье измерение и высчитывается среднее значение. 45 4. Исследование системы органов пищеварения Объективное исследование органов пищеварения начинают с осмотра ротовой полости: наличие и состояние зубов; увеличение размеров языка, имеющиеся на нем отпечатки зубов, наличие налета на языке, состояние сосочкового слоя и цвет языка, его сухость. При осмотре слизистой ротовой полости важно отметить наличие язвочек, афт, кровоизлияний, а также трещин в углах рта (ангулярный стоматит), окраску слизистой: бледность при анемии, желтушность нижней поверхности языка и твердого неба при желтухе, гиперемию слизистой и наличие на ней афт при стоматитах. Отмечают и состояние десен (рыхлые, кровоточащие). Затем приступают к физическому (физикальному) исследованию органов брюшной полости. 4.1. Порядок физического (физикального) исследования органов брюшной полости 1. Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положениях; 2. Поверхностная (ориентировочная) пальпация живота; 3. Выявление зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда; 4. Перкуссия живота ориентировочная; 5. Аускультация живота; 6. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско; 7. Исследование желудка; 8. Исследование поджелудочной железы 9. Исследование печени; 10. Исследование желчного пузыря; 11. Исследование селезенки; 12. Пальцевое исследование прямой кишки. 4.1.1. Осмотр живота Осмотр живота проводится в вертикальном и горизонтальном положениях больного. При этом оценивают: А) Состояние кожных покровов: желтушность, бледность, цианоз. Наличие кровоизлияний, сосудистых звездочек (определяются на верхней половине туловища), «печеночные ладони и стопы» (покраснения в области thenar и hypothenar), 46 выпадение волос в подмышечных впадинах, оволосение по женскому типу у мужчин, гинекомастию. Б) Форма живота. В) Участие живота в акте дыхания. Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании является важнейшим признаком общего разлитого перитонита, местное локальное ограничение связано с развитием перивисцеритов или с возникновением местного перитонита. Г) Наличие равномерных и неравномерных выпячиваний или втяжений. Равномерное выпячивание (увеличение живота в объеме) наблюдается у гиперстеников, при ожирении, при метеоризме и при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При асците, наряду с равномерным увеличением живота, часто наблюдается выпячивание пупка при положении больного в вертикальном положении, а в горизонтальном положении уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота («лягушачий» живот). Неравномерное выпячивание встречается: а) при значительном увеличении органов (печени, селезенки, мочевого пузыря и др.); б) при больших опухолях и кистах в брюшной полости. Равномерно втянутый живот встречается при истощении больного. Рис. 22. Стрии на коже живота 47 Д) Наличие на коже живота рубцов и стрий. Стрии – растяжения в виде белесоватых или красноватых полосок, чаще на боковых поверхностях живота, встречаются у многорожавших женщин, при ожирении, асците, при заболеваниях эндокринных органов, например, при болезни и синдроме Иценко-Кушинга. Рубцы, имеющиеся на коже живота, обязательно отмечаются в медицинской документации. Надо указать (если известно) причину возникновения рубца (послеоперационные, после огнестрельного или ножевого ранения и др.). Оценивается форма, размеры, цвет рубца. Е) Расширение и извитость подкожных вен («голова медузы») встречается при затруднении кровообращения в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении опухолью или увеличенными лимфоузлами воротной вены). Ж) При осмотре можно выявить: наличие грыжевых выпячиваний. З) Усиленная перистальтика кишечника также иногда может быть выявлена во время осмотра больного. 4.2. Поверхностная (ориентировочная) пальпация живота Рис. 23. Порядок поверхностной пальпации живота При проведении ориентировочной поверхностной пальпации живота по Ф.О. Гаусману больной лежит на спине, его ноги и руки вытянуты вдоль тела. Голова больного лежит на 48 низкой подушке, чтобы не вызывать излишнего напряжения мышц живота. Дыхание его должно быть спокойным, с участием живота, что также позволяет лучше расслабить переднюю брюшную стенку. Врач сидит на стуле рядом с койкой больного по правую сторону от него (таз врача - на уровне таза больного). Врач задаёт вопрос: «где больно?» и пальпация начинается с самого удаленного от боли участка живота. Если нигде боли нет, пальпацию начинают с левой подвздошной области (рис. 23). Ладонь правой руки врача плашмя кладется на живот больного и пальпация производится кончиками 2, 3 и 4 пальцев, легко надавливая на живот. Затем руку переносят на правую подвздошную область, сравнивая ощущение. И так, поднимаясь вверх к реберной дуге, пальпируют симметричные отделы живота справа – слева, сравнивая тонус мышц и болезненность. Задачи врача при проведении исследования: 1. выявление локальной и общей болезненности; 2. выявление локального мышечного напряжения стенки живота (дефанса); 3. выявление поверхностных пальпируемых образований (грыжевых выпячиваний, значительного увеличения органов, поверхностно расположенных опухолей). Напряжение мышц передней брюшной стенки указывает на возможность развития перитонита. При подозрении на перитонит следует дополнительно провести определение симптома Щеткина – Блюмберга. Его проводят следующим образом: врач медленно и осторожно надавливает на живот в области дефанса мышц передней брюшной стенки, а затем резко отнимает руку от живота. Если максимальная по силе боль появляется в момент отнятия руки от живота, то симптом считается положительным и указывает на раздражение брюшины. Для выявления грыж белой линии живота и пупочных грыж больного просят оторвать голову от подушки и удерживать ее так. В это время рука врача пальпирует белую линию живота и пупочное кольцо. Существует и другая, менее распространенная методика пальпации. При отсутствии болезненности, со слов пациента, пальпацию проводят, легко надавливая на живот, начиная с левой 49 подвздошной области против часовой стрелки до правой подвздошной области, далее от мечевидного отростка до надлобковой области (оценивая состояние белой линии живота и пупочного кольца). При наличии боли в животе пальпацию начинают с противоположной стороны. 4.3. Выявление зон кожной гиперестезии Захарьина-Геда Применяют два метода выявления зон кожной гиперестезии: 1. С помощью иголки: иглой наносят очень легкие уколы в симметричных областях брюшной стенки и просят больного сравнить ощущения. Там, где чувствительность выше – расположена зона гиперальгезии (метод применяется в неврологии). 2. Метод кожного валика (перекатывание кожного валика на передней и задней поверхностях тела больного в симметричных участках). Просят больного сравнить ощущения. Где чувствительность выше – там зона гиперестезии. При многих заболеваниях органов пищеварения возникают зоны кожной гиперестезии: при холецистите (правое подреберье и область правой лопатки), панкреатите (аналогические места слева), тифлите (правая подвздошная область), сигмоидите (левая подвздошная область) (рис. 24). Рис. 24. Зоны кожной гиперестезии при заболеваниях органов пищеварения: А - холецистите, Б – панкреатите, В – тифлите, Г - сигмоидите 4.4. Перкуссия живота ориентировочная Цель ориентировочной перкуссии живота: выявление свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости. 50 Перкуссия живота сначала проводитсяв вертикальном положении больного. Палец плессиметр располагают горизонтально (уровень асцитической жидкости у стоящего больного располагается горизонтально) несколько ниже мечевидного отростка и перемещаются его в процессе перкуссии сверху вниз по трем линиям: срединной линии живота и по среднеключичным линиям с обеих сторон. При переходе от кишечного тимпанита к тупому звуку ставят отметку. В том случае, если все три отметки находятся на одной горизонтальной линии, говорим о наличии жидкости в животе и ее уровне. Данный метод позволяет выявить даже небольшое скопление жидкости. Затем перкуссию проводят вгоризонтальном положении больного. Проводят перкуссия от срединной линии (от пупка) к боковым фланкам. Переход от кишечного тимпанита к тупому звуку отмечают на коже. Затем, не отрывая палец врача от выявленной границы перехода тимпанического в тупой звук, больного поворачивают на противоположный бок и продолжают перкуссию. При наличии жидкости в брюшной полости она стекает вниз, а петли кишечника всплывают вверх и на месте тупого звука появляется тимпанит. |