полезно. Учебное пособие для самоподготовки к практическим занятиям по про
 Скачать 3.49 Mb.
|
|
Метод флюктуации. Используется при большом количестве жидкости в брюшной полости для подтверждения результатов перкуссии.Больной лежит на спине. Врач свою левую ладонь плотно прикладывает к боковой поверхности живота больного, а правой рукой наносит легкие отрывистые удары - толчки с противоположной стороны. Если в брюшной полости жидкость, эти удары ощущаются левой рукой в виде волны. Для исключения передачи этих ударов по брюшной стенке, помощник ставит плотно ребром свою ладонь по передней срединной линии на живот больному, что устраняет передачу волны к пальпирующей левой руке. 4.5. Аускультация живота У здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Аускультацию проводят в 5 точках: в правом и левом подреберьях, в правой и левой подвздошных областях, околопупочной области. При перитоните возможно 51 отсутствие кишечной перистальтики и полная тишина. При метеоризме и кишечной непроходимости (выше уровня препятствия) выявляется - усиление перистальтики. При наличии портальной гипертензии в области пупочного кольца может выслушиваться нежный шум Крювелье- Баумгартена, обусловленный движением крови через раскрывшиеся коллатерали пупочных вен в подкожные вены передней брюшной стенки. 4.6. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско Цель глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости состоит в определении ихрасположения, размеров, подвижности (легко смещаются или спаяны с окружающими тканями), болезненности, плотности, состояние поверхности (гладкая или бугристая), наличие или отсутствие, например урчания при пальпации. Перечисленные критерии позволяют врачу сделать заключение о наличии или отсутствии патологического процесса в исследуемом органе. Данная пальпация включает в себя четыре элемента: 1. установка рук врача перпендикулярно к оси пальпируемого органа или к его краю; 2. сдвигание кожи и образование кожной складки для последующего свободного движения пальпирующей руки; 3. аккуратное постепенное погружение руки в живот во время выдохов больного до задней брюшной стенки или до пальпируемого органа; 4. скольжение кончиками пальцев в направлении, перпендикулярном оси пальпируемого органа. Положение пальпирующей руки в соответствии с топографией органов брюшной полости показано на схемах Ф.О. Гаусмана (рис. 25). 4.6.1. Пальпация кишечника Порядок пальпации: 1. Сигмовидная кишка – пальпируется у 90-95% людей в левой подвздошной области на протяжении 20-25 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5-2 см. Пальпация 52 проводится четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки, сложенными вместе, или локтевым краем мизинца. Пальцы устанавливаются на границе средней и наружней трети линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, параллельно длиннику кишки. Просят больного сделать вдох и в это время смещают кожу в сторону пупка, создавая кожную складку. Во время выдоха больного пальцы погружают в брюшную полость и, достигнув задней брюшной стенки, скользят по ней в направлении передней верхней ости подвздошной кости, перекатываясь через сигмовидную кишку. При этом определяют толщину, консистенцию, характер поверхности, болезненность, перистальтику, подвижность и урчание кишки. Обычно она смещается в пределах 3-5 см, безболезненная, не урчит. 2. Нисходящая часть поперечно-ободочной кишки. Для пальпации применяется бимануальная пальпация. Кисть левой руки ладонной поверхностью подкладывают под правую половину поясницы и направляют навстречу пальпирующей правой руке, которая в свою очередь смещает кишку от центра живота кнаружи. Полусогнутые в суставах и сомкнутые пальцы правой руки устанавливают в области левого фланка по краю прямой мышцы живота, параллельно кишке. Во время вдоха больного создают кожную складку (в сторону пупка), во время выдоха (расслабление брюшного пресса) пальцы погружают в брюшную полость до задней брюшной стенки и, двигаясь от центра к левому краю, перекатываются через кишку, пальпируя ее. 3. Слепая кишка. Ее длинник расположен в правой подвздошной области справа сверху вниз и влево на границе средней и наружней трети линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю ость подвздошной кости. Пальпируют слепую кишку четырьмя сложенными вместе и полусогнутыми пальцами правой руки. Методика пальпации аналогична пальпации сигмовидной кишки. Слепая кишка пальпируется у 80-85% людей в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного цилиндра толщиной 2-3 см. В норме смещается в пределах 2-3 см, безболезненная, урчит. 4. Восходящая часть поперечно-ободочной кишки пальпируется по той же методике, что и нисходящая часть. 53 Рис. 25. Схемы положения рук при пальпации кишечника: А – Билатеральная пальпация поперечно-ободочной кишки при максимальном сгибании пальцев. Положение руки – поперечное к длинной оси кишки. Пальпация проводится четырьмя пальцами. В – Билатеральная пальпация при опущенной поперечно- ободочной кишке. С – Пальпация боковой части поперечно- ободочной кишки рукой, наложенной плашмя поперечно к оси кишки. D – Пальпация поперечно-ободочной кишки согнутыми пальцами одной руки, наложенной поперечно к оси кишки. Е – Пальпация поперечно-ободочной кишки тремя пальцами. Положение руки косое к оси кишки. F - Пальпация поперечно- ободочной кишки локтевым краем руки. Положение руки параллельное к оси кишки. G - Пальпация поперечно-ободочной 54 кишки лучевым краем руки. Положение руки параллельное к оси кишки. H – Пальпация привратника тремя пальцами. Положение руки косое к оси кишки. I – Пальпация привратника «двойной рукой». K – Пальпация большой кривизны согнутыми пальцами. Положение руки продольное к длинной оси кривизны. L – Пальпация слепой кишки четырьмя согнутыми пальцами. Положение руки поперечное к длинной оси кишки. M – Пальпация слепой кишки тремя пальцами. Положение руки косое к оси кишки. Пальпация «двойной рукой». N – Пальпация слепой кишки шестью пальцами. . Положение руки косое к оси кишки. О – Пальпация pars coaecalis ilei и аппендикса «двойной рукой». Р – Положение руки для смещения вверх подвижной слепой кишки.Q – пальпация flexurae sigmoidea четырьмя согнутыми пальцами. Положение руки продольное к оси кишки 5. Поперечно-ободочная кишка пальпируется бимануально. Прежде чем проводить пальпацию данного отдела кишечника, необходимо определить границу большой кривизны желудка (см. ниже). После этого руки врача располагаются по обе стороны от срединной линии живота, параллельно длиннику искомой кишки (кишка провисает в виде дуги), на 2-3 см ниже большой кривизны желудка. Во время вдоха формируют кожную складку вверх, в сторону желудка. Затем постепенно погружают руки в живот во время выдоха больного и достигнув задней стенки живота движутся вниз и несколько расходясь в стороны, пальпируют кишку. Поперечно-ободочная кишка ощущается в виде безболезненного поперечно лежащего дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. При пальпации не урчит. 6. Терминальный отрезок подвздошной кишки. Местом пальпации является граница между наружней правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Терминальный отрезок подвздошной кишки в этом месте имеет направление изнутри кнаружи и снизу вверх. Пальцы правой руки, слегка согнутые в суставах устанавливаются в этом месте параллельно длиннику кишки. Кожная складка создается в сторону пупка. Во время выдоха пальцы погружаются в брюшную полость, прижимая 55 терминальный отрезок подвздошной кишки к задней брюшной стенке, и соскальзывают с него. В норме этот отрезок подвздошной кишки пальпируется у 75–85% людей в виде гладкого, плотного, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром 1 – 1,5 см., урчащего при пальпации. 7. Пальпация аппендикса. Пальпируется редко (у 1% людей) немного ниже терминального отрезка подвздошной кишки и параллельно ему в виде тонкого, не урчащего, безболезненного цилиндра диаметром 1 – 1,5 см. 4.6.2. Пальпация желудка В положении больного лежа, сложенные вместе полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в эпигастрии, на 5 см. ниже мечевидного отростка, параллельно большой кривизне желудка. Кожная складка создается в направлении мечевидного отростка. Во время выдоха больного пальцы погружаются в брюшную полость, достигая задней стенки, и делают скользящее движение сверху вниз. Во время выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы врача, движущиеся вниз, соскальзывают с дубликатуры желудка как со ступеньки. Определяют локализацию, консистенцию, поверхность, форму и болезненность. В норме поверхность желудка гладкая, безболезненная. Пальпацию желудка можно проводить и в положении больного стоя, что имеет преимущество при пальпации малой кривизны, но технически более сложно. 4.6.2.1. Методы определения нижней границы желудка 1. Перкуссия: при помощи тихой перкуссии, двигаясь от пупка вверх, определяют место перехода высокого тимпанита кишечника в низкий тимпанит желудка; 2. Аускультоперкуссия. Фонендоскоп устанавливается в проекции газового пузыря желудка. Пальцем свободной руки наносят ряд легких ударов по передней брюшной стенки от мечевидного отростка к пупку. Нижняя граница желудка соответствует месту исчезновения звука удара. Можно проводить перкуссию и снизу (от пупка) вверх и фиксировать момент 56 появления звука, когда перкутирующий палец окажется над желудком. 3. Аускультоаффрикция. Фонендоскоп устанавливается в проекции газового пузыря желудка, пальцем свободной руки наносят легкие штриховые касания по передней стенке живота. Нижняя граница желудка соответствует месту исчезновения звука шуршания. Как и в предыдущем случае, возможны штриховые движения пальцем снизу вверх, до момента появления звука. 4. Сукуссия (по шуму плеска): предварительно выпив стакан воды, больной принимает горизонтальное положение, врач четырьмя согнутыми пальцами наносит легкие толчки по передней стенки живота, двигаясь к пупку. По исчезновению шума плеска определяют нижнюю границу желудка. 5. Глубокая пальпация нижней границы желудка по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско. Правая рука на выдохе постепенно проникает глубоко в полость живота и по возможности доходит до задней стенки, затем скользящим движением сверху вниз находит нижнюю границу большой кривизны желудка. Большая кривизна пальпируется в 50-60% случаев в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам (10-12 см) от него. Располагается обычно на 2-3 см выше пупка. Следует отметить, 2 последние методики могут быть нагрузочны для пациента, поэтому в практике применяются редко. 4.6.3. Пальпация привратника На расстоянии 3 – 4 см выше пупка справа под прямым углом к передней срединной линии проводим линию. Образовавшийся прямой угол делим пополам – это и есть ориентировочная проекция привратника. Сложенные вместе и чуть согнутые пальцы устанавливаются под углом 45° к белой линии живота в проекции привратника и на выдохе погружаются в брюшную полость до задней стенки, а потом, скользя вправо и вниз, осуществляют пальпацию. Обычно привратник пальпируется у 20 – 25% людей в виде плотного, безболезненного перистальтирующего цилиндра около 2 см в диаметре. 57 4.7. Определение болевых точек при заболеваниях желудка Различают вентральные и дорзальные болевые точки при заболеваниях органов пищеварения. На рис. 26 представлены некоторые болевые точки при заболеваниях желудка (рис. 26). 1. Эпигастральная точка. Определяется в эпигастральный области по срединной линии на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. 2. Пилородуоденальная точка. Располагается на границе средней и нижней трети прямой, соединяющей пупок и середину правой реберной дуги. Определяется при язве привратника и двенадцатиперстной кишки. 3. Точки Гербста. Располагаются по остистым отросткам V, VI, VII грудных позвонков. Выявляются при язве желудка высоких отделов. 4. Точки Опенховского. Располагаются по остистым отросткам от VIII грудного до I-II поясничных позвонков. Болезненность их характерна для язвы тела, пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. 5. Точки Боаса. Расположены параллельно точкам Опенховского, паравертебрально. Болезненность в этих точках слева характерна для язвы тела желудка, а справа – привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки. 6. Точка Певзнера. Располагается в месте пересечения биссектрисы угла, образованного позвоночником и XII ребром с прямой мышцей спины справа. Выявляется при язве в области задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. 7. Точка Мейо-Робсона. Располагается на границе средней и нижней трети прямой, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Определяется при поражении поджелудочной железы. 8. Точка Штернберга. Точка находится на границе средней и верхней трети прямой, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги, или на 3 – 4 см ниже левой реберной дуги по левой парастернальной линии. Болезненна при поражении лимфоузлов корня брыжейки. 9. Точка Поргеса. При заболеваниях кишечника отмечается болезненность в этой точке, находящейся на 2 см левее и ниже пупка. 58 10. Точка Мак-Бурнея располагается на границе средней и нижней трети прямой, проведенной от пупка к середине правой подвздошной ости. Болезненна при аппендиците. Рис. 26. Болевые точки при заболеваниях желудка:1 пилородуоденальная, 2, 3 – эпигастральные, 4 – Гербста, 5 – Опенховского, 6 – Боаса, 7 – Певзнера 4.8. Исследование поджелудочной железы Пальпация поджелудочной железыу здорового человека обычно невозможна. Лишь у редких худых лиц с дряблой брюшной стенкой удаётся пропальпировать поджелудочную железу. Вероятность пальпации поджелудочной железы возрастает при её опухолях и хроническом панкреатите. Н.А. Скульский (1932) рекомендовал для исследования поджелудочной железы использовать толчкообразную «пальпаторную перкуссию» кончиками слегка согнутых четырёх пальцев правой руки. Уплотнённая и увеличенная поджелудочная железа может быть определена через желудок на 2–3 см выше большой кривизны желудка или на 4–5 см выше пупка левее передней срединной линии. Для пальпации поджелудочной железы предложен ряд специальных методик. Метод Гротта имеет 3 модификации. При первой больной лежит на спине с подложенными под поясницу руками, которые попеременно сжимает в кулак. Врач проводит пальпацию, стремясь пальцами обеих рук проникнуть как можно глубже в область между пупком и левым подреберьем. По второй 59 модификации больной стоит, слегка наклонившись вперёд и влево. Врач стоит сзади от него и правой рукой стремится проникнут в живот между пупком и левым подреберьем. По третьей модификации этого метода больной лежит на правом боку со слегка приведенными к животу коленями. Врач правой рукой пальпирует живот между пупком и левым подреберьем. Метод Мейо-Робсона и Малле-Ги. Больной лежит на правом боку с наклоном туловища до 45˚. Правая нога больного вытянута, а левая согнута в коленном суставе и лежит на правой ноге. Врач пальпирует поджелудочную железу пальцами левой руки, а правой фиксирует левую реберную дугу пациента также как при пальпации селезёнки по методу Сали. При заболеваниях поджелудочной железы имеет диагностическое значение болезненность, определяемая в зонах Шоффара и Губергрица – Скульского (рис. 27). Для нахождения зоны Шоффара делят по биссектрисе верхний правый угол, образуемый двумя взаимно перпендикулярными линиями, одна из которых, горизонтальная, проведена через пупок, а вторая - передняя срединная линия. Симметрично ей, слева, находится зона Губергрица – Скульского. Рис. 27. Болевые точки и болевые зоны при заболеваниях поджелудочной железы и кишечника: 1 – зона Шоффара; 2 – зона М.М. Губергрица–Н.А. Скульского; 3 – точка Штернберга; 4 – точка Дежардена; 5 – точка Мэйо - Робсона; 6 – проекция поджелудочной железы; 7 – точка Поргеса При поражении хвоста поджелудочной железы часто определяется болезненность при пальпации в точке Мэйо – 60 Робсона. А.Я. Губергриц и С.А. Тужилин предложили свой способ выявления болезненности поджелудочной железы при её патологии. Они предложили проводить обследование больного в положении стоя. Врач надавливает пальцами в области проекции поджелудочной железы, после чего пациент должен нагнуться. При этом пациент ощущает боль, либо уже имеющаяся боль усиливается. Аналогичное усиление боли происходит у больного, находящегося в положении лёжа, при попытке приподняться во время пальпации области поджелудочной железы. 4.9. Исследование печени 4.9.1. Перкуторное определение размеров печени по М.Г. Курлову Рис. 28. Определение размеров печени по М.Г. Курлову (пояснения в тексте) Перкуссию (рис. 28) начинают с определения верхнего края правой доли печени (проводится идентично определению нижнего края легкого) по правой среднеключичной линии (начало перкуссии - точка А). Обычно у здоровых людей она находится на уровне 6 ребра (точка В). Через точку В проводят горизонталь до пересечения с передней срединной линией (точка С). Затем, проводя перкуссию снизу вверх из мезогастрия (а при необходимости и из гипогастрия) по правой среднеключичной линии от кишечного тимпанита к печеночной тупости, находят нижний край печеночной тупости (точка D). Точно также проводят перкуссию по передней срединной линии (точка Е) и вдоль края левой реберной дуги (точка F). Нормальными размерами печени по М.Г. Курлову считаются: по правой |