|
|
право. Учебное пособие 09 (черный текст). Учебное пособие для самостоятельной подготовки слушателей проходящих специальное профессиональное обучение по курсу
Раздел № 3.5 Особенности первой медицинской помощи
при огнестрельных ранениях
Огнестрельная рана - это повреждение тканей и органов с нарушением целостности их покрова (кожи, слизистой), вызванное огнестрельным ранящим снарядом и характеризующееся зоной первичного некроза и прекращений, обуславливающих образование в окружающих тканях очагово-вторичного некроза.
Признаки: боль, зияние кожного дефекта, кровотечение.
Первая медицинская помощь: остановка кровотечения, обезболивание, асептическая повязка, иммобилизация.
Огнестрельные ранения (в том числе и множественные) одной области человеческого тела носят название изолированных; ранения двух и более областей тела (голова и конечности, голова и грудь, живот и конечности и т.д.) называются сочетанными. Сочетанные ранения являются наиболее тяжелыми, и уровень летальности при некоторых из них достигает 60 - 80 %. Определить при первом осмотре обширность и глубину поражения не представляется возможным, поэтому пострадавшие с любыми огнестрельными ранениями подлежат немедленной госпитализации в многопрофильный хирургический стационар.
Ранение головы. В мирное время черепно-мозговые оружейные ранения гораздо разнообразнее огнестрельных ранений во время войны. Они причиняются огнестрельным табельным и не табельным оружием (ПМ, АК, охотничьи ружья, самопалы, газовое оружие и пр.), а также оружием неогнестрельным (ружья для подводной охоты, пневматические ружья, арбалеты и пр.).
Особенностью оружейных ранений черепа и головного мозга является, что входные ранения могут быть «точечными» (2 – 3 мм в диаметре), а само ранение — проникающим (например, при ранении из пневматического оружия, дробью или сечкой). Кроме того, таких точечных проникающих ранений может быть несколько (при ранении дробью). Сами же входные отверстия могут маскироваться в волосистой части головы, что затрудняет их диагностику. При выстрелах с близкого расстояния или в упор дробовой заряд причиняет очень тяжелое ранение, рана обширна и глубока.
К особенностям ранений головы относится и тот факт, что обширность раны не всегда свидетельствует о тяжести ранения: при касательном или рикошетирующем ранении рана может быть обширной, а повреждение мозга не столь большим, как при диаметральном или радиальном ранении.
Состояние больных оценивают по 2 параметрам: по открыванию глаз на звук и боль, словесному и двигательному ответам на внешние раздражители.
Первая медицинская помощь: Наиболее тяжело протекают взрывные ранения, которые, как правило, сопровождаются шоком. Травматический шок при огнестрельных ранениях головы может протекать на фоне бессознательного (коматозного) состояния.
Шок у большинства пострадавших протекает на фоне кровопотери (как наружное, так и внутреннее кровотечение), поэтому выведение такого пострадавшего из шока — задача весьма трудная. Шок на фоне ранения головы может протекать при снижении частоты сердечных сокращений. Это весьма грозный симптом, т.к. он может свидетельствовать о развитии внутричерепной травматической гематомы, требующей немедленного хирургического лечения.
Из шока пострадавшего с ранением головы выводят так же, как и любого другого пострадавшего. Ему дают ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства анальгетического действия (анальгин, аспизол, кеторолак и др.).
Торчащие из раны костные фрагменты, инородные тела удалять не следует, поскольку это может повлечь за собой тяжелое кровотечение, остановить которое в условиях скорой помощи невозможно.
При оказании доврачебной помощи следует ограничиться наложением на рану асептической повязки, при кровотечении — давящей.
Инородные металлические внутричерепные тела (пули, свинцовые отливки, осколки и пр.) при транспортировке могут смещаться как внутри черепа, так и внутри мозга. Поэтому транспортировку таких раненых необходимо осуществлять с повышенной осторожностью. При транспортировке раненого в коматозном состоянии (кома- это глубокая потеря сознания, свыше 10 минут, вызванная тяжелыми заболеваниями: сахарный диабет, заболевание печени и т.д.) его укладывают на бок с тем, чтобы предупредить проникновение рвотных масс в дыхательные пути. Нос, рот и глотку пострадавшего следует санировать от содержимого (рвотных масс, крови и пр.).
Пострадавшие с огнестрельными ранениями головы должны быть госпитализированы в многопрофильный стационар, в котором есть нейрохирургическое отделение и дежурная нейрохирургическая служба. При отсутствии нарушений сознания, функций дыхания и кровообращения раненые в голову могут быть доставлены в приемное отделение стационара.
Наличие перечисленных выше нарушений является показанием к госпитализации пострадавшего в отделение реанимации.
Ранение шеи, груди, живота и таза. При ранении грудной клетки или живота нередко происходит повреждение и пограничных областей — шеи и таза. Характер возникающих осложнений, мероприятия по их устранению и в целом объем оказания помощи на догоспитальном этапе при этих видах ранений практически не отличаются.
Как и при любом внезапном расстройстве здоровья (заболевании, травме, отравлении) прежде всего на месте происшествия следует оценить тяжесть общего состояния пострадавшего: степень нарушения сознания, дыхания и сердцебиении.
Первая медицинская помощь: в отличие от огнестрельных ранений черепа сознание при огнестрельных ранениях другой локализации практически не страдает.
Нарушения дыхания (непроходимость верхних дыхательных путей). Непроходимость верхних дыхательных путей возникает при попадании в трахеобронхиальное дерево (рис. 7) большого количества крови из огнестрельной раны легкого или в случае ранения лицевого скелета, шейной или грудной части трахеи, бронхов. Причиной закрытия дыхательных путей могут быть также рвотные массы, инородные тела (зубные протезы). На месте происшествия полость рта освобождают при помощи салфеток.
При резком угнетении или отсутствии дыхания пострадавшему необходимо с первых минут обеспечить искусственное дыхание. Массивное продолжающееся кровотечение может быть наружным и (или) внутренним.
Наружное кровотечение.Чаще всего оно наблюдается из выходного отверстия и может быть достаточно интенсивным, поэтому на месте происшествия врач должен сразу осмотреть возможные места выходных отверстий, которые зачастую находятся на противоположной стороне туловища. Наружное кровотечение останавливают тампонадой стерильными салфетками и наложением асептической повязки. Наибольшие трудности в остановке наружного кровотечения возникают при огнестрельных ранениях шеи. В таких случаях, пальцем в стерильной перчатке (или через стерильную салфетку) с силой прижимает поврежденную артерию к шее ниже места ранения к шейным позвонкам. Такое сдавливание должно быть постоянным, вплоть до передачи пострадавшего дежурному врачу стационара. При длительной транспортировке приходиться менять руку или даже члена дежурной бригады.
Внутреннее кровотечение.Оказывающий первую помощь почти не имеет возможности влиять на интенсивность внутреннего кровотечения. Единственной, эффективной мерой спасения таких пострадавших является хирургическое вмешательство, поэтому необходимо как можно быстрее доставить пострадавшего в хирургический стационар.
Задача оказывающего помощь заключается в обеспечении безопасности транспортировки пострадавшего. Следует подчеркнуть, что чем больше времени прошло с момента ранения, тем меньше вероятность сохранения эректильной фазы шока. Известно, что хирурги практически не наблюдают (начальная эректильная фаза шока — характеризующаяся резким возбуждением центральной нервной системы, речевым и двигательным возбуждением, отсутствием критического отношения к своему состоянию).
При любом огнестрельном ранении шеи, груди, живота, таза показано применение обезболивающих препаратов.Приоритет следует отдавать внутривенному введению ненаркотических анальгетиков. Из наркотических обезболивающих средств можно использовать фентанил. Следует, однако, помнить, что морфин угнетает дыхание, а фентанил — сознание.
Сильное шокогенное воздействие на раненого оказывает выпадение внутренних органов при ранениях живота, когда из раны брюшной стенки выпадают прядь большого сальника или петли кишечника (неповрежденные или поврежденные). В таких случаях после применения обезболивающих средств на выпавшие органы следует наложить асептическую повязку, обращая особое внимание на недопустимость сдавливания выпавших органов. Вправлять выпавшие органы нельзя.
Транспортировать пострадавших с огнестрельными ранениями шеи
и живота в горизонтальном положении. С огнестрельными ранениями груди — в положении полусидя, с огнестрельными переломами таза — в горизонтальном положении, но с подложенными под область коленных суставов валиками.
Раненый со стабильной гемодинамикой может быть доставлен в приемное отделение стационара, где будет решен вопрос о необходимости предоперационного обследования.
Пострадавший с резкими нарушениями дыхания и нестабильной гемодинамикой должен быть доставлен непосредственно в операционную многопрофильного ближайшего стационара. Госпитализация тяжелораненых в реанимационное отделение является серьезной ошибкой, т.к. приводит к потере времени, что может стоить жизни пострадавшему.
Особенности огнестрельных ранений опорно-двигательного аппарата. Огнестрельные ранения опорно-двигательного аппарата, вызванные пулями или осколками, сопровождаются выраженной кровопотерей, обусловленной обширными повреждениями мягких тканей, костей и магистральных сосудов. Высокая энергия ранящего снаряда обусловливает переломы, носящие оскольчатый и мелкооскольчатый характер, нередко с вторичным повреждением костными отломками крупных сосудов. Минно-взрывные ранения часто сопровождаются не только непосредственным повреждением осколками, но и вторичным внедрением в ткани конечностей инородных тел (щепки, осколки стекла, обрывки ткани). Удаление на месте травмы инородных тел может вызвать дополнительное повреждение сосудов и увеличить кровопотерю. При огнестрельных повреждениях конечностей особое внимание необходимо обращать на характер повреждения - слепое или сквозное ранение. Это обусловлено тем, что выходное пулевое отверстие может быть расположено вдали от входного отверстия (на другом сегменте конечности). Неполноценная диагностика способна привести к недостаточно полной остановке кровотечения и усугубить общее состояние раненого при транспортировке.
Первая медицинская помощь: еще в период Великой Отечественной войны была сформулирована и использована на практике военно-медицинская доктрина о лечении огнестрельных ран. Она включает следующие положения: все огнестрельные раны являются первично инфицированными. Единственно надежным методом предупреждения развития инфекции служит своевременная хирургическая обработка ран. Большая часть пострадавших нуждается в ранней первичной хирургической обработке ран, хирургическая обработка, проведенная в первые часы после ранения, обеспечивает лучший прогноз. Эти положения доктрины являются неизменными и в настоящее время, однако методы их осуществления стали иными. Медицинскими задачами оказания помощи на догоспитальном этапе являются: временная остановка кровотечения, иммобилизация конечности, восполнение кровопотери и обезболивание.
Первая медицинская помощь при различной локализации повреждений:
Повреждение кисти
Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки, возвышенное положение конечности. При отсутствии эффекта от этих мероприятий накладывают кровоостанавливающий жгут на предплечье или на кисть. При размозжении кисти — иммобилизация шиной.
Повреждение предплечья
Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки. Позиционная остановка кровотечения путем сгибания предплечья в локтевом суставе (при локализации повреждения в нижней трети — средней трети сегмента). Жгут может быть наложен на предплечье.
При повреждении предплечья в верхней трети и в области локтевого сустава показаны наложение давящих повязок и иммобилизация в шинах, которые захватывают два сегмента конечности (предплечье и плечо).
Кровоостанавливающий жгут накладывают на нижнюю треть плеча.
Повреждение плеча
Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки или кровоостанавливающего жгута. Пережатие сосудов на протяжении путем наложения шин. При продолжающемся кровотечении пальцевое пережатие магистральных сосудов области подмышечной впадины, а также использование с этой целью валиков из подручных материалов с фиксацией поврежденной конечности к грудной клетке.
Повреждение стопы
Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки. При размозжении стопы — иммобилизация шиной.
Повреждение голени
Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки. Иммобилизация конечности шинами.
Огнестрельная травма требует наиболее быстрой доставки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. От того, как быстро и насколько правильно будет оказана помощь, зависят течение и исход поражения.
При наличии у раненого шока и выраженной кровопотери (обусловленной артериальным кровотечением, потребовавшим наложения кровоостанавливающего жгута). Пострадавшего следует транспортировать в приемное отделение больницы.
В современном обществе с тяжелой политической обстановкой, нередко приходиться иметь дело с огнестрельными ранениями. Важно, чтобы каждый сотрудник ОВД хорошо владел знаниями и приемами оказания помощи при ранениях, кровотечениях и показанию к их применению, от которых зависит человеческая жизнь и здоровье.
|
|
|
Скачать 4.19 Mb.