Фоновые заболевания детей раннего возраста. Учебное пособие для студентов Чита 2007 удк 616 053. 2 056. 54 (07) ббк
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
Гипотрофия III степени, или атрофия, отмечается в основном у детей первых 6 месяцев жизни и характеризуется резким истощением ребенка. Дефицит массы тела превышает 30%. Индекс упитанности Чулицкой отрицательный. Масса тела по центильным таблицам соответствует 1 коридору и ниже. Отставание в росте составляет более 4см. Задержка психомоторного развития проявляется отсутствием новых и утратой уже приобретенных навыков. Подкожная клетчатка исчезает на всех участках тела, иногда сохраняется очень тонкий слой на щеках. Клиника - анорексия, мало пьет, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо выражает страдание, а в терминальный период - безразличие. Резко нарушена терморегуляция, ребёнок быстро охлаждается, отмечаются периодические подъемы до субфебрильных цифр, отсутствует разница между подмышечной и ректальной температурой. Лицо - старческое, щеки запавшие, атрофируются даже комочки Биша. Складка кожи на уровне пупка до 0,2 см (практически исчезает). Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апное. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальной гипотонии. Резко нарушена толерантность к пище, нарушены все виды обмена. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно - известковыми опорожнениями. Слизистые оболочки бледные, сухие, во рту элементы кандидозного стоматита (молочницы). Инфекционные процессы протекают малосимптомно. Нередко имеются признаки подостро текущего рахита. Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (32-33), брадикардией 60-49 уд. в мин, гипогликемией. Больной угасает постепенно и умирает незаметно, как "сгорающая свеча" (Дж.Парро). Оценка массы тела недоношенного ребенка на первом году жизни проводится по центильным таблицам с учетом его постконцептуального возраста. Постконцептуальный возраст младенца рассчитывается путем суммирования срока гестации и его возраста после рождения. Параметры развития оцениваются в соответствии с постконцептуальным гестационным возрастом ребенка. Например, 8 – недельный ребенок (2 мес.), родившийся на 27 – неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 35 нед., и его параметры физического развития сравниваются с показателями данного гестационного возраста. Ежемесячную прибавку массы тела недоношенного ребенка на первом году жизни можно определить также по специально разработанным таблицам (табл. 14). Таблица 14 Средняя ежемесячная прибавка массы у недоношенных детей (Г.В.Яцык / Н.П.Шабалов)
Для недоношенного ребенка характерны иные прибавки веса: зависимость от срока гестации; более низкая за первый месяц, чем у доношенных детей; возрастание ее интенсивности в последующие месяцы. Адекватной считается прибавка из расчета 10 – 15 г/кг массы при рождении. При оценке физического развития недоношенного ребенка можно пользоваться ориентировочной формулой: 1. При массе тела при рождении 1001 – 1500 г, дети удваивают свой первоначальный вес к 2 – 3 мес, утраивают – к 3,5 – 4 мес, к 1 году увеличивают в 6 – 7 раз. 2. При массе тела при рождении 1501 – 2000 г , дети удваивают свой первоначальный вес к 2,5 – 3 мес, утраивают – к 4 – 4,5 мес, к 1 году увеличивают в 5 – 6 раз. У недоношенных детей показатели физического развития сравниваются с таковыми у доношенных детей в возрасте примерно двух лет. Однако, несмотря на высокие темпы роста, большинство детей с массой до 1500 г в первые два года жизни по показателям массы отстают от доношенных детей. Рост недоношенных детей Наиболее высокие темпы роста отмечаются в первые 3 месяца жизни, составляя 3,5 – 5 см в месяц. В первом полугодии жизни ежемесячная прибавка роста в среднем 2,5 – 5,5 см, во втором - 0,5 – 3 см. Суммарная прибавка роста за год равняется примерно 27 – 38 см. Средний рост недоношенного ребенка к 1 году достигает 70,2 – 77,5 см. Рост окружности головы Для правильной оценки роста окружности головы следует соблюдать правила: - необходимо сравнивать одновременно темпы роста окружности головы и груди; - отличие размера окружности головы в пределах 1 см от средних показателях не может служить критерием диагностики гидро- или микроцефалии. При рождении окружность головы превышает окружность груди на 1 – 2 см. - темпы роста окружности головы у недоношенных превышают темпы роста доношенных детей. У доношенных детей увеличение окружности головы в первые 3 мес на 1,5 – 2 см в месяц, с 4 до 6 мес – на 1 см в месяц, с 6 до 12 мес – на 0,5 см в месяц. У недоношенных детей всех весовых категорий в первом полугодии составляет в среднем за месяц 3,2 см, во втором полугодии – 1 – 0,5 см. За первый год окружность головы увеличивается на 15 – 19 см, в возрасте года в среднем равняется 44,5 – 46,5 см (табл.15). Таблица 15 Окружность головы (в см) у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни в зависимости от массы тела при рождении
«Перекрест» окружности головы и груди у большинства недоношенных происходит в возрасте 3 – 5 мес, реже в 6 – 7 мес. Наряду с отдельными параметрами физического развития необходимо оценивать пропорциональность телосложения. Одной из значимых особенностей является отклонение от синхронности увеличения различных физических параметров, неравномерность процессов роста разных структур в дальнейшем. Лечение У больных гипотрофией терапия должна быть комплексной и включать:
Диетотерапия — основа рационального лечения больных гипотрофией. Степень уменьшения массы тела и аппетита не всегда соответствует тяжести гипотрофии из-за поражения желудочно-кишечного тракта и ЦНС. Поэтому основополагающими принципами диетотерапии при гипотрофии является трехфазное питание:
Большая пищевая нагрузка, вводимая рано и резко, может вызывать у больного срыв, диспепсию из-за недостаточных возможностей желудочно-кишечного тракта по утилизации пищевых веществ (в кишечнике уменьшен общий пул эпителиальных клеток, замедлен темп миграции эпителиоцитов из крипт на ворсину, снижена активность кишечных ферментов и скорость всасывания). Иногда у больного с гипотрофией, истощением при избыточном питании нет нарастания кривой прибавки массы тела, а уменьшение энергетической ценности пищи приводит к ее увеличению. Во все периоды диетотерапии увеличение пищевой нагрузки должно проводиться постепенно под регулярным контролем копрограммы. Выделяют следующие важные принципы диетотерапии у больных гипотрофией: 1. Использование на начальных этапах лечения лишь легко усвояемую пищу: женское молоко, а при отсутствии его, высоко адаптированные молочные смеси пресные: «Алеся-1», «Новолакт-1», «Агу-1»-жидкая, «Нутрилак-1», «Нан», «ПреХиПП», «ХиПП-1», «Энфамил-1», «СМА», «Туттели», «Фрисолак» и др. Лучше использовать высоко адаптированные кисломолочные: «Тонус-1», «Агу-1 кисломолочная», «Нан кисломолочный», так как у больных гипотрофией часто отмечается дисбактериоз кишечника, недостаточность кишечной лактазы. Высоко адаптированные молочные смеси максимально приближены к составу женского молока, в них снижено общее количество белка, некоторых солей, они обогащены молочной сывороткой, некоторые смеси имеют таурин, β-каротин; жиры представлены смесью растительных масел (много незаменимых полиненасыщенных жирных кислот), добавлены природные эмульгаторы и карнитин; углеводы обогащены лактозой, декстрин-мальтозой (солодовым экстрактом, патокой). Некоторые смеси содержат факторы роста, лизоцим, лактоферин, про- и пребиотики: « Нутрилон-1», «Нутрилон-2». Кисломолочные смеси содержат ферменты и молочную кислоту; они нежно створаживают белок, улучшают усвоение жира, уменьшают содержание сахаров; нормализуют микрофлору кишечника; подавляют процессы гниения; восстанавливают перистальтику; улучшают аппетит. При лечении гипотрофии вызванной различными ферментопатиями назначают лечебные смеси. При лактазной недостаточности назначают безлактозные смеси на основе белка сои: «Алсой», «Изомил», «Фрисосой», «Низколактозный Нутрилон», «Формула С», «Хумана СЛ», «Нутрии-Соя». В случае глюкозо-галактозной недостаточности назначают соевые смеси с фруктозой или смеси на основе белковых гидролизатов - «Мамекс плюс». При непереносимости белка коровьего молока применяют смеси на основе белка козьего молока «Нэнни» или на основе гидролиза 100% сывороточного белка с улучшенным аминокислотным составом «Нан н.а. гипоаллергенный», « Хипп ГА 1» и «Хипп ГА 2». 2. Более частые кормления (7- разовые при гипотрофии I степени, 8 — при гипотрофии II степени, 10 - при гипотрофии III степени); 3. Адекватный систематический контроль питания (ведение дневника с отметками количества съеденной в каждое кормление пищи), стула, диуреза, количества выпитой и даваемой парентерально жидкости, солей и др.; регулярный, раз в 5-7 дней, расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам; дважды в неделю — копрограмма. Период выяснения толерантности к пищепри гипотрофии I степени обычно 1 - 2 дня, II степени — около 3-7 дней и III степени — 10 - 14 дней. Иногда ребенок плохо переносит лактозу, иногда — белки коровьего молока. В этих случаях приходится прибегать к безлактозным смесям. Важно помнить, что с первого же дня лечения ребенок должен получать количество жидкости, соответствующее массе его тела. Долженствующий объем питания, независимо от возраста ребенка, составляет 1/5 от фактической массы тела (ФМ). Суточный объем молочной смеси, применяемый в первый день лечения, обычно дают: при гипотрофии I степени примерно 2/3, гипотрофии II степени — 1/2 и гипотрофии III степени — 1/3 от долженствующего объема. Суточная энергетическая ценность при этом составляет при гипотрофии I степени — 100 - 105 ккал / кг; II степени — 75 - 80 ккал/кг; III степени — 60ккал/кг, а долженствующее количество белка в сутки соответственно — 2 г/кг; 1,5 г/кг; 0,6 - 0,7 г/кг. Необходимо, чтобы с первого же дня лечения ребенок не терял массу тела, а с 3 - 4-го дня даже при тяжелой степени гипотрофии начал ее прибавлять по 10 - 20 и более граммов в сутки. Недостающее до долженствующего объема количество жидкости вводят энтерально в виде глюкозо-солевых растворов (оралит, регидрон, цитроглюко-солан, изюмного питья и т. д.). При отсутствии коммерческих препаратов для регидратации можно использовать смесь, составленную из 400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, 20 мл 7% раствора калия хлорида, 50 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Все вводимые внутрь смеси и растворы должны быть гипоосмолярными (примерно 300 - 340 мосмоль/л). В последующие дни объем пищи постепенно увеличивают, доводя до полного (1/5 ФМ). Однако не следует форсировать увеличение питания. Необходимо контролировать аппетит ребенка, стул, массу тела. При плохой переносимости пищи в случае тяжелой гипотрофии объем питания можно увеличивать не ежедневно, а раз в 2-3 дня. При увеличении объема пищи количество жидкости соответственно уменьшается. Ежедневно проводится расчет питания на фактическую массу тела ребенка с учетом потребности в белках – 0,7 – 2,0 г/кг/с, жирах – 2,0 – 4,0 г/кг/с, углеводах – 8,0 – 10,0 г/кг/с, энергии – 60 – 100 ккал/кг/с. Лечение больных с гипотрофией III степени, находящихся в крайне тяжелом состоянии, начинают с полного или частичного парентерального питания. При парентеральном питании в 1-й день суточная калорийность вводимых растворов должна составлять 60 ккал/кг (для предупреждения распада эндогенного белка). В последующем она постепенно повышается до возрастной потребности, а при необходимости ее увеличивают еще на 10—15%. Потребность в белке восполняется растворами аминокислот (аминофузин, интрамин, полиамин, фриамин, альвезин). В 1-е сутки их вводят из расчета 0,6—0,7 г/кг, постепенно увеличивая дозу до 2,0—2,5 г/кг в сутки. Потребность в жире покрывается за счет жировых эмульсий, содержащих незаменимые жирные кислоты и триглицериды (липофундин, интралипид, липозин, липидин – 2), суточная доза которых составляет вначале 0,5 г/кг, затем медленно повышается до 3—4 г/кг. В сутки больной должен получать 15 г/кг углеводов, для чего применяют 5% раствор глюкозы. Растворы глюкозы и аминокислот распределяют равномерно в течение суток, а жировые эмульсии вводят дробно (каждые 6 ч), одновременно с гепарином (50 ЕД/ч). С 3—4-го дня необходимо применять кокарбоксилазу, витамины С, В6, проводить мероприятия, направленные на устранение гипокалиемии, гипокальциемии, гипермагниемии. Полное парентеральное питание не следует осуществлять длительно. Нужно помнить, что суточное количество калия (как при энтеральном, так и при парентеральном питании) должно быть 4 ммоль/кг (т. е. в 1-1,5 раз выше, чем в норме), а натрия — не более 2-2,5 ммоль/кг, ибо больные легко задерживают натрий, и у них всегда есть дефицит калия. Калиевые «добавки» дают около 2 недель. По мере улучшения общего состояния ребенка переходят на смешанное парентерально - энтеральное питание. Вначале пищу вводят в желудочно - кишечный тракт с помощью зонда, уменьшая количество парентерально вводимых растворов. Детям раннего возраста внутрь дают грудное молоко, а при его отсутствии — высокоадаптированные молочные смеси. Детям старше 6 мес. можно назначать энпиты (белковый, жировой). Как только позволит состояние больного, переходят полностью на энтеральное питание. Постепенно диету расширяют, приближая ее к физиологической. Чаще всего для коррекции питания детям, страдающим гипотрофией, назначается диетический продукт "Энпит белковый", в состав которого входит сухой растворимый молочный белок - казеин, содержащий физиологически активную добавку в виде лимонной кислоты, обеспечивающей оптимальное всасывание солей кальция. В его состав также входят важнейшие минеральные вещества - калий, натрий, кальций и фосфор в биологически оптимальных соотношениях. Жировой компонент продукта представлен молочным жиром, и растительным маслом в соотношении 75:25, что обеспечивает необходимое содержание полиненасыщенных кислот и высокую степень усвояемости жиров. Углеводный состав характеризуется пониженным содержанием лактозы. Это предупреждает развитие аллергических реакций у детей. Белковый энпит обогащен витаминами A, D, E, B1, B2, B6, PP, C, а также глицерофосфатом железа и лимоннокислыми солями натрия и калия. Детям с большой степенью отставания массы тела при пониженной переносимости жиров коррекцию питания можно проводить с использованием другого диетического продукта - "Энпита обезжиренного". Гораздо реже в питании детей с пониженной массой тела используют еще один вид энпита - "Энпит жировой". Его можно применять детям старше 6 мес., когда в их рационе необходимо увеличить количество жира. Критериеми эффективности диетического лечения являются: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы на 25-30 грамм. Промежуточный период.Целью этого этапа является постепенная адаптация больного к нарастающей пищевой нагрузке. Ребенок получает полный объем питания. При расчете питания суточная потребность в белке составляет 3-4 г/кг/с, жире – 4-4,5 г/кг/с, углеводах – 13 г/кг фактической массы в сутки. В переходном периоде детям начинают вводить прикормы (если это положено по возрасту и они их получали до начала лечения), но каши и овощные пюре готовят на овощном отваре для уменьшения нагрузки лактозой и жирами. Нагрузка углеводами в переходный период доходит до 14-16г/кг в сутки и после этого начинают увеличивать нагрузку жирами, используя добавки к каше желтка, растительного масла, жирового энпита. К концу 2 этапа потребность в жире повышается до 5-6 г/кг/с, в улеводах – до 14-15 г/кг/с. Критериеми эффективности диетического лечения являются: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы на 25-30 грамм, нормализация индекса Л. И. Чулицкой (упитанности) и восстановление утерянных навыков психомоторного развития наряду с приобретением новых, улучшение переваривания пищи (по данным копрограммы). В период усиленного питанияребенок получает при гипотрофии I степени около 140-160 ккал/кг в сутки, П - Ш степени— 160-180-200ккал/кг в сутки. При этом белки составляют 10-15% калоража (у здоровых 7-9%), т. е. около 3,5 - 4 г/кг массы тела. Суточная потребность в жирах составляет – 6-6,5 г/кг/с, углеводах – 15 - 16 г/кг/с. В начальный период усиленного питания белками у ребенка может возникнуть транзиторный тубулярный дистальный ацидоз, потливость. В таком случае назначают раствор натрия гидрокарбоната в дозе 2 - 3 ммоль/ кг в сутки внутрь, хотя надо подумать и о снижении белковой нагрузки. Критерием эффективности диетотерапии являются: улучшение психомоторного и питательного статуса и показателей обмена, достижение регулярных прибавок массы тела на 200-300г в месяц сверх возрастной нормы. Изложенное выше — схема лечения больных гипотрофией с помощью диеты. Однако для каждого больного ребенка необходим индивидуальный подход к диетеи ее расширению, которых осуществляется под обязательным контролем копрограммы, кривых массы тела и сахарных кривых. Кривая массы тела в период лечения больного гипотрофией может быть ступенчатой: подъем соответствует отложению питательных веществ в тканях, плоская часть - кривая усвоения (рис. 2).  Рис. 2. Типы весовых кривых по Стыриковичу. I – непрерывный подъем; II – ступенчатое нарастание веса; III – волнообразный тип нарастания веса со сходящимися линиями; IV - волнообразный тип нарастания веса с расходящимися линиями: а) линия отложения; б) линия усвоения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||