Фоновые заболевания детей раннего возраста. Учебное пособие для студентов Чита 2007 удк 616 053. 2 056. 54 (07) ббк
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
Основные направления медикаментозной терапии: 1. Заместительная ферментотерапия проводится в основном препаратами поджелудочной железы, причем предпочтение отдается препаратам комбинированного состава: панзинорму, фесталу. Для стимуляции процессов пищеварения применяют желудочный сок, ацидин - пепсин, соляную кислоту с пепсином. При дисбактериозе кишечника биопрепараты - бифидумбактерин, бификол, бактисубтил длительными курсами (в течение З нед). Если копрограмма показывает обилие нейтрального жира и жирных кислот, то назначают дополнительно панкреатин, панзинорм, панцитрат и др. Ферментотерапия показана с первого этапа лечения. Доза ферментного препарата подбирается индивидуально в течение 1-ой недели лечения и рассчитывают по липазе. Начальная доза 500 – 1000 Ед липазы на кг массы тела в сутки. Ферменты применяют до исчезновения клинических и копрологических признаков нарушения переваривания и всасывания. Дисбиозы Дисбиоз - это качественные и количественные изменения состава кишечной микрофлоры с расширением сферы ее обитания. Сдвиги в кишечной микрофлоре могут охватывать все основные группы микроорганизмов - как облигатных, так и факультативных. Классификация. Различают 4 степени (фазы) дисбиоза (табл. 16). По мере углубления дисбиотических сдвигов, как видно из таблицы, уменьшается количество анаэробов: при I и II степени они еще превалируют над аэробами, при Ш и IV же - анаэробная ассоциация равна или ниже аэробной Для всех фаз характерно прогрессивное уменьшение бифидобактерий (ниже Ig 7-6 КОЕ/г), лактобацилл (ниже Ig 5 КОЕ/г) со снижением их антагонистической активности (Ig КОЕ – индекс контаминационных единиц). Кишечные палочки теряют свои нормальные свойства - расщеплять лактозу. По мере прогрессирования дисбиоза нарастает количество условно-патогенных штаммов (от Ig 3 КОЕ/ г при I стадии до Ig 5 КОЕ/г и более при III и IV стадиях), причем для тяжелых стадий дисбиоза характерен рост ассоциаций микробов. Возможно вегетирование нескольких видов одного из родов, появление не свойственных нормальному биоценозу штаммов (клебсиелла, синегнойная палочка, кандида). Анаэробная флора также может претерпевать качественные и количественные изменения, характеризующиеся увеличением тех видов, которые в норме не являются доминирующими (бактероиды, фузобактерии, лецитиназопозитивные клостридии, анаэробные кокки). Таблица 16 Классификация фаз дисбиоза в кишечнике детей раннего возраста (И. Б. Куваева. К. С. Ладодо, 1991)
Лечение: Грудное молоко является наилучшей пищей для ребенка первых месяцев жизни с дисбактериозом кишечника. При отсутствии у матери молока предпочтительным методом обработки грудного молока является щадящая пастеризация: при температуре 62,5° в течение 30 мин. и дальнейшее хранение его при низких температурах или лиофильная сушка. Разработано лиофилизированное грудное молоко, содержащее Вifidobacterium bifidum. При невозможности обеспечить ребенка грудным молоком показаны смеси, обогащенные защитными факторами: -адаптированные - «Семпер бифидус», «Агу-1». -Смеси со сниженным содержанием лактозы и пребиотиками: «Омнео». Медикаментозное лечение дисбиоза проводится в 2 этапа: I - микробная деконтаминация II - нормализация флоры. 1 этап. Микробная деконтаминация показана при: • наличии избыточного бактериального роста в тонкой кишке • выявлении условно-патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого • наличии воспалительного процесса в кишечнике • упорной клинической симптоматике Лечение проводится с учетом характера высеваемой флоры. Предпочтение отдают местно действующим препаратам, не влияющим на облигатную микрофлору: -бактериофаги обладают узкой направленностью действия в отношении соответствующих видов микроорганизмов. Дозы представлены в табл.17. Таблица 17 Бактериофаги
-нитрофураны (эрцефурил по 100 мг х З раза в день или фурадонин, фуразолидон из расчета 5-8 мг/кг/сут в 3 приема), -гидроксихинолы (интетрикс по 1 капс 2-3 раза, энтеро-седив 1/4таб. 3 раза), -энтерол (препарат, содержащий Saccharomyces boulardii, обладающую сильным антагонистическим подавляющим действием на аэробную, анаэробную флору и грибы) по 1 капс. или порошку 1-2 раза в день. Энтерол является предпочтительным на этом этапе, так как обладает одновременно и противомикробным, и иммуностимулирующим действием. Препараты, содержащие В. subtilis (бактисубтил, флонивин-ВС) не рекомендуются для лечения дисбиоза у детей с пониженной иммунологической реактивностью, так как известны случаи инфекционных осложнений, обусловленных этими бациллами. В редких случаях, в основном при контаминации тонкой кишки с вовлечением билиарной системы, наличии внекишечных очагов, используют антибиотики с учетом чувствительности высеваемой микрофлоры, предпочтение отдают аминогликозидам, так как они не подавляют облигатную микрофлору. При усиленном росте анаэробов предпочтительны нитроимидазолы, при кандидозе - противогрибковые препараты. Курс лечения на I этапе составляет 5-7 дней. Дети с небольшими отклонениями биоценоза (I степенью дисбиоза), отсутствием клинических проявлений или на фоне антибиотикотерапии обычно не нуждаются в подавлении микрофлоры, лечение их можно сразу начинать со II этапа. II этап. Нормализация флоры кишечника достигается назначением пробиотиков (препаратов, содержащих нормальную флору кишечника), усиление действия которых может быть достигнуто назначением пребиотиков. К микроорганизмам, использующимся в качестве биотерапевтических препаратов, относятся: Lactobacillus аcidophilus, L.рlantarum, L.саsei, L. bulgaricus, Bifidobacterium bifidum, В.1оngum, B.breve, В.infantis, Enterococcus faecium. На этом этапе также может быть продолжено назначение энтерола (Saccharomyces boulardii) по 1 капс. или пакетику 1 раз в день. Механизмы действия пробиотиков следующие: • синтез антибактериальных веществ, органических кислот, протеаз в концентрациях, ингибирующих рост кишечной флоры. • конкурентное действие за рецепторы адгезии. • стимуляция иммунного ответа: повышение фагоцитарной активности, увеличение IgА, Т-киллеров, концентрации интерферона. Различные штаммы аутохтонной флоры могут индуцировать разные звенья иммунитета и тем самым регулировать профиль цитокинов. Так, L.acidophilus индуцируют преимущественно выработку IL-2, L.геuteri еt L.Ьгеvis- IL-4, IL-8, IL-10, L.casei стимулирует эпителиальный фактор роста. Таблица 18 Пробиотики
Используют следующие группы пробиотиков:
Дозы препаратов представлены в таблице 18. Пробиотики назначают во время еды, в 1-2 приема. Пребиотики: Пребиотики - олигосахариды, обеспечивающие функциональное питание микрофлоры (инулин, олигофруктоза, лактулоза) (табл. 19). Они не перевариваются ферментами ЖКТ, но с калом не выделяются, так как бактерии в толстой кишке разлагают их полностью. После экспериментальной инкубации каловых проб с пробиотиками in vitroувеличивается количество бифидобактерий и уменьшается число анаэробов (бактероидов, клостридий) и условно-патогенных аэробов в пробе. Аналогичный эффект показан in vivo после курса лечения. Пребиотики:
Таблица 19 Пребиотики
При дисбиозе нередко развивается вторичная ферментативная недостаточность, которая оправдывает назначение панкреатических ферментов в малых дозах (ликреаза, панкреатин, мезим-форте, креон, панцитрат) и лактозы (лактраза, лактейд) параллельно с пробиотиками, препараты назначают в малых дозах во время кормления. При упорном течении дисбиоза на фоне иммунодефицитных состояний применяется иммунокоррегирующая терапия: энтеральный лактоглобулин (очищенная фракция глобулина иммунного молозива коров), КИП (комплексный иммунный препарат, содержащий IgА и М), кипацид (IgG,М,А в комбинации с лактобактериями), чигаин (IgА), лизоцим (30-40 мг/кг в сутки внутрь в 3 приема). Однако назначение пробиотиков само по себе оказывает существенный иммуномодулирующий эффект, что ставит под сомнение необходимость дополнительного назначения иммунозаместительной терапии у абсолютного большинства детей. Срок назначения нормализующих флору препаратов и ферментов определяется индивидуально в зависимости от состояния ребенка, степени дисбиотических отклонений, фоновой патологии и динамики заболевания. Обычно он составляет 3-4 нед. Возможны повторные курсы, смена препаратов. Важно устранить вероятные причины (экзо- и эндогенные), способствовавшие развитию кишечного дисбиоза. 2. Коррекция водно-электролитных нарушений и ацидоза. Назначаются инфузии глюкозо - солевых растворов, поляирузующая смесь. 3. Анаболические препараты и витамины. Применение анаболических препаратов при гипотрофии осуществляется с осторожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ их применение может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена. Обычно назначается ретаболил 1 мг/кг веса раз в 2-3 недели. Анаболическими свойствами обладает карнитина хлорид - по 1 капле на 1 кг массы тела 3 раза в день внутрь (развести кипяченой водой). Для улучшения аппетита используется 20% раствор Элькара: детям до 1 года – 0,03-0,075 г (4-10 капель 3 раза в сутки), 1- 6 лет – по 0,1 г (14 капель 3 раза в сутки), курс 1 месяц. Витаминотерапия— неотъемлемая часть лечения больного гипотрофией, причем витамины сначала вводят парентерально, а в дальнейшем— рег оs. В первые дни применяют витамины С, В1, В6. Начальная доза витамина В6 — 50 мг в сутки. Дозу и длительность лечения витамином В6 лучше определять с помощью реакции мочи на ксантуреновую кислоту (с хлорным железом). Положительная реакция указывает на дефицит в организме витамина В6. В дальнейшем проводят чередующиеся курсы витаминов А, РР, В15, В5, Е, фолиевой кислоты, но все это уже во 2-й и 3-й периоды диетотерапии. При тяжелых формах гипотрофии витамины назначаются парентерально (см. Приложение 2). 4. Стимулирующая и иммунотерапия. В период реконвалесценции неспецифические иммуностимуляторы диабазол, метилурацил, биостимуляторы типа апилака, адаптагены. В качестве иммунодулятора можно использовать Виферон – 1 – по 1 свече 2 раза в день в течение 5 дней, перерыв 5 дней, затем следующий курс 5 дней. 5. В восстановительный период проводится терапия сопутствующих состояний: анемии, рахита. Лечение гипотрофии у различных детей должно быть дифференцированным. От врача требуется настойчивость, комплексный подход к больному с учетом его индивидуальных особенностей. Правильно говорят, что больных гипотрофией не излечивают, а выхаживают. Организация ухода.Больных гипотрофией I степени при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений можно лечить на дому. Детей с гипотрофией II и III степени обязательно помещают в стационар вместе с матерью. Больной должен находиться в светлом, просторном, регулярно проветриваемом помещении. Температура воздуха в палате должна быть не ниже 24-25 ºС, но и не выше 26-27 ºС, так как ребенок легко охлаждается и перегревается. При отсутствии противопоказаний к прогулкам (высокая температура, отит) следует гулять несколько раз в день при температуре не ниже -5С. При более низкой температуре воздуха организуют прогулку на веранде. Осенью и зимой при прогулке кладут грелку к ногам. Очень важно создавать у ребенка положительный тонус — чаще брать его на руки (профилактика гипостатических пневмоний). Следует обратить внимание на профилактику перекрестной инфекции — помещать больного в изолированные боксы, регулярно облучать палату или боке бактерицидной лампой. Положительное воздействие на течение гипотрофии оказывают теплые ванны (температура 38 ºС), которые при отсутствии противопоказаний следует проводить ежедневно. Обязательными в лечении детей с гипотрофией являются массаж и гимнастика. Выявление очагов инфекции и их санация — необходимое условие успешного лечения больных гипотрофией. Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики (не применять нефро-, гепато- и ототоксичных), физиотерапию, а при необходимости— и хирургическое лечение. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||