Фоновые заболевания детей раннего возраста. Учебное пособие для студентов Чита 2007 удк 616 053. 2 056. 54 (07) ббк
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Читинская государственная медицинская академия ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Учебное пособие для студентов Чита 2007 УДК 616 – 053.2 – 056.54 (07) ББК Максимова О.Г., Маюн Л.Б., Петрухина И.И., Потапова Н.Л., Левченко Н.В. Фоновые заболевания детей раннего возраста: Учеб. пособие / О.Г. Максимова, Л.Б. Маюн, И.И. Петрухина, Н.Л. Потапова, Левченко Н.В. – Чита: ИИЦ ГОУ ВПО ЧГМА, 2007. – 75 с. Учебное пособие составлено в соответствии с типовой учебной «Программой по детским болезням» для студентов педиатрических факультетов высших учебных заведений. - Москва, ГОУ ВУНМЦ, 2000. В настоящем учебном пособии излагаются современные взгляды на этиологию, патогенез, классификацию так называемых фоновых заболеваний детей первых трех лет жизни. В книге представлены диагностические критерии, лабораторная и инструментальная диагностика, принципы терапии, диспансеризации, профилактики и реабилитации пациентов, страдающих рахитом, дистрофией, железодефицитной анемией. Предназначено для студентов педиатрического факультета. Табл. 27. Ил. 2. Библиограф.: 12 Рецензенты: Тихоненко О.А., к.м.н., доцент кафедры педиатрии педиатрического факультета ГОУ ВПО ЧГМА; Баранова Т.И., к.м.н., доцент кафедры педиатрии лечебного и стоматологического факультетов ПредисловиеЦель обучения педиатрии студентов 4-ого курса - научить их современным методам диагностики и лечения некоторых распространенных заболеваний у детей. В связи с морфологическими, физиологическими особенностями младенцев, высокими темпами роста первое место в структуре патологии больных первых трех лет жизни занимают так называемые фоновые состояния, значительно ухудшающие качество жизни пациентов, неблагоприятно отражающиеся на течении и прогнозе основного заболевания. Поэтому изучение педиатрии мы начинаем с болезней раннего возраста, учитывая еще и тот факт, что на предшествующем данному курсу предмете (пропедевтике) студенты освоили возрастные функциональные параметры здорового ребенка, законы роста и развития, методику исследования детей, с акцентом на ранний возраст. При обучении данному разделу педиатрии перед студентами стоят задачи освоения диагностических критериев, классификации, современных методов диагностики, лечения и реабилитации рахита, дистрофии, железодефицитной анемии у детей первых трех лет жизни. Будущие педиатры должны научиться выявлять симптомы и синдромы выше перечисленной патологии, грамотно, в соответствии с современной классификацией сформулировать клинический диагноз, лечить, осуществлять диспансерное наблюдение и восстановительное лечение. На освоение материала рабочей программой предусмотрено 10 лекционных и 40 часов практических занятий на 3 – 4 курсах. Полученные знания необходимы для подготовки педиатров на последующих этапах обучения, где они на базе полученных навыков учатся дифференциальной диагностике данной патологии с другими заболеваниям, особенностями течения, прогнозирования исхода основных болезней на фоне нарушения обмена веществ, обусловленных рахитом, дистрофией, железодефицитной анемией. Учебное пособие «Фоновые заболевания детей раннего возраста» предназначено для самостоятельной работы студентов. Введение Еще в середине 19-ого века С.Ф. Хотовицкий писал: «Ребенок – это не взрослый в миниатюре; каждому возрасту свойственна своя конституция – иная младенцу, иная ребенку, иная старцу». Чем младше ребенок, тем больше его организм отличается от взрослого. Морфо-функциональные особенности организма детей первых трех лет жизни заключаются в транзиторной незрелости органов элиминации, обмена веществ, иммуногенеза. В то же время интенсивность развития в грудном и раннем возрасте не сравнима с каким-либо другим периодом жизни человека. Высокие темпы роста, повышение двигательной активности в процессе развития, формирование иммунитета обусловливают адекватную потребность в пищевых ингредиентах, энергетическом материале, оптимальном соотношении в питании минеральных веществ и витаминах. Осложненное течение беременности и родов, ведущие к недостатку у плода депо нутриентов в антенатальном периоде, несбалансированное питание в постнатальном периоде, нарушение ухода, дисфункции кишечника, повторные острые и рецидивирующие хронические заболевания предрасполагают в раннем возрасте к дефициту и дисбалансу в организме отдельных пищевых веществ, патологии обмена. Так называемые «заболеваниям роста» или фоновые болезни встречаются только у младенцев (например, витамин Д дефицитный рахит, гипотрофия, паратрофия) или преимущественно в возрасте до трех лет (железодефицитная анемия). Витамин Д дефицитный рахит – заболевание исключительно детей раннего возраста, причиной которого является нарушение обмена веществ (в основном – фосфорно-кальциевого). Частота рахита в разных регионах колеблется от 36 до 56% (А.И. Рывкин, 1985). Заболевание известно со времен Гиппократа. Еще в 1650 г. английский анатом и ортопед Глиссон представил подробное описание клинической картины и патологическую анатомию рахита, получившей название «английской» болезни, «болезни трущоб». Ярким подтверждением экопатологической природы рахита, противорахитической активности витамина Д, возможности излечения рахита с помощью УФО кожи послужили сделанные в 20-х годах ΧΧ века открытия E.V. McCollum, E.Mellanby, A.F. Hess. Изучению причины, лечения, профилактики рахита посвящено большое количество исследований отечественных ученых-педиатров: Н.Ф. Филатова, А.А. Киселя, Г.Н. Сперанского, А.Ф. Тура, К.А. Святкиной, Е.М. Лукьяновой и др. В Забайкалье свой вклад в описание рахита внесла профессор, заведующая кафедрой педиатрии ЧГМА Е.П. Четвертакова. Несмотря на множество работ, касающихся данной проблемы, остаются «белые» пятна в патогенезе данного страдания. Неоднократно пересматривались классификации болезни. Большую группу патологии составляют заболевания, имеющие фенотип рахита, но не связанные с алиментарным дефицитом витамина Д. Данной, преимущественно наследственной патологией, активно начали заниматься с середины прошлого века. В 90-х годах ΧΧ века на фоне ухудшения экономического положения в нашей стране отмечалось увеличение частоты тяжелых форм витамин Д дефицитного рахита даже у детей 2 – 3 лет, требующих дифференциальной диагностики с рахитоподобными заболеваниями и активного лечения. Железодефицитные анемии – самые распространенные состояния в мире. По данным литературы, 90% случаев анемий вызваны дефицитом железа. 43% детей до 4 лет и 37% дошкольников и школьников в возрасте 5 - 12 лет в мире страдают железодефицитным состоянием. Частота железодефицитных анемий у детей в среднем по России достигает 12%, а в раннем возрасте по разным регионам – от 15% до 47,8% (Хотимченко С.А., Алексеева И.А., Батурин А.К.,1999). Имеется большое количество работ, посвященных железодефицитным состояниям младенцев и детей раннего возраста. В то же время продолжаются исследования, выясняющие причины дефицита железа в организме, связь метаболизма металла с другими химическими веществами, роль дефицита железа, а также его избытка в дестабилизации клеточных мембран и др. Дистрофии – хронические расстройства питания и пищеварения – самая большая группа неоднородных по этиологии заболеваний. Кроме алиментарного фактора к развитию дистрофии могут привести любые заболевания, являющиеся с одной стороны причиной расстройства питания, а с другой – одним из диагностических критериев страдания. В каждом случае при диагностике дистрофии у ребенка врач проводит тщательное обследование пациента, исключая последовательно разнообразную патологию. Педиатрам приходится встречаться с хроническими расстройствами питания и пищеварения при врожденных пороках развития, поражениях нервной и эндокринной системы, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др. Дистрофии отличаются не только разнообразием причин, но и клинической картины: с дефицитом массы (гипотрофии), с избытком массы (паратрофии), с задержкой роста или общей задержкой развития (гипостатура). Патогенез болезни определяет причина основной патологии. Учитывая множественные причины подход к лечению каждого больного строго индивидуален. Предложенные принципы этапной диетотерапии гипотрофии адекватны преимущественно при алиментарном расстройстве питания и пищеварения, встречающемся в настоящее время относительно редко. Несмотря на достаточно хорошо изученный раздел педиатрии, посвященный фоновым болезням (рахиту, дистрофии, железодефицитной анемии), отсутствует единый подход к диагностике, в том числе, дифференциальной, интерпретации лабораторных и инструментальных методов исследования, современной терапии и профилактике данных заболеваний. Так, например, в литературе нет единого мнения в выборе лекарственных препаратов для лечения железодефицитной анемии (солевые формы или железомальтозный комплекс), метода и длительности ферротерапии. В разных литературных источниках рекомендуется разная продолжительность назначения лечебной дозы витамина Д: от 2 – 3 до 3 – 4 недель. Неоднозначное отношение к противопоказаниям применения витамина Д3. Особые трудности представляет лечение детей с гипотрофией. В доступных студентам литературных источниках практически отсутствует информация о тактике реабилитации детей, страдающих паратрофией. В свою очередь отсутствие единого подхода к стандартам диагностики, лечения и профилактики патологии раннего детского возраста затрудняет преподавание данного раздела. Целью издания учебного пособия «Фоновые заболевания у детей» служит оказание помощи будущим педиатрам в освоении тем «рахит», «дистрофия», «железодефицитная анемия» при самостоятельной подготовке, а преподавателям - в применении единых требований к оценке знаний студентов данного раздела педиатрии на всех этапах обучения. Анемии Анемии – патологические состояния, сопровождающиеся падением уровня гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема крови и являющиеся наиболее распространенными гематологическими заболеваниями или синдромами. Число эритроцитов служит менее объективным показателем анемии, так как эритропения не всегда коррелирует со степенью снижения гемоглобина. Вот почему в общей практике основным критерием анемии и степени ее тяжести является содержание гемоглобина. В таблице 1 представлены диагностические критерии анемии в зависимости от возраста и степени тяжести заболевания. Таблица 1 Диагностические критерии анемии в зависимости от возраста и степени ее тяжести
Классификация анемий В основе классификации анемий лежит принцип распределения их по эритроцитарным параметрам (табл. 2) с учетом среднего диаметра, насыщения эритроцитов гемоглобином или цветового показателя, а также регенераторной функции костного мозга, оцененной по количеству ретикулоцитов. Таблица 2 Классификация анемий по эритроцитарным параметрам
В настоящее время при оценке гемограммы в лечебно-профилактических учреждениях широко используют автоматический гематологический анализатор, с помощью которого можно определить средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание (MCH) и среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах (MCHC), а также ширину распределения эритроцитов по объему (RDW), характеризующую степень анизоцитоза клеток. Показатели эритроцитов, определенные с помощью гематологического анализатора представлены в таблице 3. Таблица 3 Классификация анемий по параметрам эритроцитов, определенных с помощью гематологического анализатора
В то же время характеристика анемий по эритроцитарным параметрам не дает представления об этиопатогенезе заболевания. Ниже приводится классификация анемий в зависимости от причины возникновения патологического процесса. Классификация анемий по патогенезу (Алексеев Г.А., 1970, Allan J., Erslev, 1995, Natan, Oski, 1998)
А. За счет нарушения созревания (в основном микроцитарные):
Б. За счет нарушения дифференцировки (в основном нормоцитарные):
В. За счет нарушения пролиферации (в основном макроцитарные):
А. Гемолиз, вызванный внутренними аномалиями эритроцитов:
Б. Гемолиз, вызванный внешними (экстрацеллюлярными) воздействиями:
4. Анемии новорожденных и недоношенных детей. В таблицах 4, 5, 6 представлены дифференциально-диагностические морфологические особенности эритроцитов при некоторых анемиях у детей. Таблица 4 Дифференциальная диагностика анемий с учетом среднего объема эритроцитов
*Гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема и является аналогом кривой Прайс-Джонса. Обычно гистограмма имеет форму одиночного пика. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||