Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности
 Скачать 4.97 Mb.
|
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ ПОСОБИЯ.(ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СТУДЕНТАМИ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ) ВВЕДЕНИЕ.Раздел медицины, посвященный изучению заболеваний прямой и ободочной кишки, до недавнего времени назывался проктологией(от греческого – proctos, т.е. прямая кишка), поскольку изначально как в западных странах, так и у нас задачей этого раздела было изучение вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний только прямой кишки и окружающих ее тканей. Между тем, существует много заболеваний, поражающих одновременно и прямую и ободочную кишку, т.е. всю толстую (например – неспецифический язвенный колит, болезнь Крона толстой кишки, множественный и диффузный семейный полипоз и др.). Поэтому, в настоящее время, во всех клиниках, медицинских журналах и научных обществах название проктология заменено на колопроктология, что более точно отражает содержание данной отрасли медицины. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.Возрастающий интерес к колопроктологии объясняется значительным ростом распространенности заболеваний толстой кишки за последние десятилетия в большинстве индустриально развитых стран мира, они приобретают все большее социальное значение, как причина длительной нетрудоспособности и инвалидизации людей как пожилого, так и трудоспособного возраста. По сводным статистическим данным, заболевания толстой кишки составляют около 1% от всех заболеваний, 10% среди хирургических заболеваний, 15% среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. При этом, болезни прямой кишки составляют 60-80% от заболеваний толстой кишки и 80% всех болезней прямой кишки сосредоточено в анальном канале, имеющем длину 3-5см, следовательно являются визуальными и легко диагносцируются. Таким образом, прослеживается закономерность – чемдистальнее,темчаще.Это наглядно иллюстрирует важность и необходимость владения врачами всех специальностей, как минимум, пальцевым исследованием прямой кишки. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ.Прямая кишка с ее запирательным аппаратом является конечным отделом толстой кишки. На самом деле она не “прямая”, делает 2 изгиба в сагиттальной плоскости. Область перехода сигмовидной кишки в прямую расположена несколько ниже мыса крестца и носит название ректосигмоидного отдела. На этом уровне исчезает брыжейка сигмовидной кишки, а продольный мышечный слой равномерно распределяется по всей окружности прямой кишки, т. е. в ней отсутствуют три выраженные мышечные линии (тении), типичные для вышележащих отделов толстой кишки. Изменяется направленность сосудов: они расположены не по- перечно, как в ободочной кишке, а продольно. Кишка значительно расширяется.  Рис.1. Анатомия прямой кишки и параректаль- ной зоны. Выделяют два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный; граница между ними проходит в месте прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. В первом (тазовом) отделе в свою очередь выделяют небольшой по протяженности участок - надампулярную часть (она вместе с конечным отделом сигмовидной кишки образует тазовую кишку) и ампулярный отдел - самый широкий и самый большой по протяженности участок прямой кишки Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным (анальным) каналом, 3/5 общей длины прямой кишки приходится на ампулярный отдел, 1/5 - на надампулярную часть и столько же - на заднепроходный канал. Прямая кишка имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях, она повторяет ход крестца и копчика. Наиболее важными в практическом отношении, например при проведении ректороманоскопии, представляются два изгиба в сагиттальной и один во фронтальной плоскости. Верхнеампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон; по направлению книзу она постепенно теряет брюшинный покров, а на уровне IV крестцового позвонка брюшиной покрыта только передняя поверхность кишки. На этом уровне прямая кишка тесно прилежит к близлежащим органам; у мужчин - к задней поверхности мочевого пузыря, у женщин - к матке. Таким образом, нижняя часть ампулы прямой кишки расположена под брюшиной. Кнаружи от боковых поверхностей прямой кишки, между ними и стенками таза, имеются углубления, где проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов. Сверху в эти углубления спускаются петли тонкой кишки. К передней поверхности прямой кишки у мужчин предлежат ампулы семявыносяших протоков и семенные пузырьки, а несколько ниже - задняя поверхность предстательной железы, у женщин – задняя стенка влагалища. Задняя поверхность прямой кишки, повторяя ход крестца и копчика, прилежит к ним; здесь между собственной фасцией прямой кишки (фасция Амюсса) и надкостницей имеется жировой слой, выраженность которого подвержена индивидуальным колебаниям. У здоровых людей слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному каналу - продольные, а выше - поперечные. Продольные складки называют заднепроходными (анальными, морганьевыми) столбами, между которыми находятся заднепроходные (анальные, морганьевы крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками (рис.3). Заднепроходный канал представляет собой переходную зону между наружным отверстием заднего прохода и прямой кишкой. Его протяженность 2-4см от кожи до аноректальной (зубчатой) линии. Канал покрыт переходным эпителием, который содержит потовые железы и волосяные фолликулы. Этот эпителий истончается и заканчивается около зубчатой линии. В пассивном состоянии просвет заднепроходного канала закрыт вследствие тоническоro сокращения его мышц (внутренний сфинктер). Ось заднепроходноro канала направлена к пупку в противоположность оси прямой кишки, направленной к мысу крестца. Разнонаправленность осей определяется развитием пуборектальной мышцы пращевидной формы. Именно она фиксирует прямую кишку в этом положении и способствует осуществлению функции держания (рис.2).  Рис.2. Соотношение осей анального канала и прямой кишки. У женщин эта мышца развита слабее, вследствие чегo может возникнуть ректоцеле. У маленьких детей направление обеих осей практически совпадает; это обстоятельство может при определенных условиях быть одной из причин выпадения прямой кишки. В заднепроходном канале циркулярные волокна выражены особенно сильно, образуя внутренний сфинктер заднего прохода длина которогo 3- 4см, а толщина 1см. Волокна внутреннего сфинктера (гладкая мускулатура) окружены кольцом наружного сфинктера (поперечнополосатая мышца). Выделяют и третий мышечный жом - скопление гладких мышечных волокон (мышца Гепнера), расположенный на глубине 8-10 см от перианальной кожи.  Рис.3. Схема строения анального канала. 1.цирку- лярный мышечный слой; 2.общая продольная мышца; 3.наружный сфинктер (глубокая порция); 4.наружный сфинктер (подкожная порция); 5.внутренний сфинк- тер; 6.зубчатая линия; 7.Морганьевы столбики; 8.вну- трение геморр.сплетение; 9.наружное сплетение. Замыкательный аппарат включает целый ряд образований, осуществляющих сложную функцию держания содержимого толстой кишки. Непосредственно эту функцию выполняют наружный и внутренний сфинктеры прямой кишки (заднегo прохода). Наружный сфинктер состоит из трех мышечных порций Сверху между боковыми поверхностями наружного сфинктера и прямой кишкой вплетаются волокна трех порций мышцы, поднимающей задний проход, которая практически циркулярно охватывает прямую кишку. Наружный сфинктер заднегo прохода иннервируется промежностными ветвями половогo (срамного) нерва, при изолированном раздражении которого наблюдается его сокращение. Внутренний сфинктер иннервируется в основном симпатическими веточками (порциями) половогo нерва, которые являются постганглионарными волокнами, исходящими из крестцовых симпатических узлов. Внутренний сфинктер осуществляет тоническое закрытие заднегo прохода. Замыкание заднего прохода происходит благoдаря пассивному сокращению мышц внутреннего сфинктера. Наружный сфинктер, иннервируемый двигательным нервом, способен сокращаться волевым усилием. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется одной непарной артерией - верхней прямокишечной и двумя парными - средней прямокишечной (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной (ветвь внутренней половой артерии). Верхняя прямокишечная артерия, являющаяся как бы продолжением нижней брыжеечной артерии, - основной артериальный сосуд прямой кишки (рис.4). Венозный отток от прямой кишки осуществляется в две венозные системы - нижней полой и воротной вен. При этом образуются три венозных сплетения - подкожное, подслизистое и подфасциальное. Наиболее выражено подслизистое венозное сплетение в самом нижнем отделе прямой кишки, в зоне продольных складок слизистой оболочки. Это сплетение состоит из клубков вен, залегающих между пучками циркулярных мышц образующих так называемую геморроидальную зону.. От 2/3 прямой кишки венозная кровь оттекает по верхним прямокишечным венам в нижнюю брыжеечную (система воротной вены), а от нижней трети - в систему нижней полой вены, таким образом, в стенке прямой кишки имеются портокавальные анастомозы (рис.5).  Рис.4. Артерии прямой кишки. Рис.5. Венозный отток от прямой 1-аорта; 2-нижняя брыжеечная арте- кишки. 1-внутренний сфинктер; 2-на- рия; 3-общая подвздошная; 4-верх- ружный сфинктер; 3-внутренние ге- няя прямокишечная; 5-внутренняя морр.узлы; 4-наружные геморр.узлы; подвздошная; 6-средняя прямоки- 5-к нижней брыжеечной вене (ворот- шеечная; 7-срамная; 8-нижняя пря- ная вена); 6-нижняя прямокишечная мокишечная; 9-внутреннее геморр. вена (нижняя полая вена); 7- анасто- сплетение; 10-наружное геморр. мозы между наружным и внутренним сплетение. геморр. сплетениями; 8-средняя пря- аноректальная ли- мокишечная вена; 9- ния. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическими (двигательными и чувствительными) волокнами. Симпатические волокна, исходящие из нижнегo брыжеечноro и аортального сплетений, достигают прямой кишки либо по ходу верхней прямокишечной артерии, либо в составе обоих подчревных нервов, участвующих в образовании одноименных сплетений. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется половым нервом, который содержит двигательные и чувствительные волокна. Отток лимфы из прямой кишки осуществляется по четырем основным направлениям. Первое направление – в паховые лимфоузлы (нижние отделы прямой кишки), второе – в верхние прямокишечные, третье – в крестцовые лимфоузлы, четвертое направление - в нижние подвздошные артериальные коллекторы. |