Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности

• Название: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности
• Дата: 26.01.2023
• Размер: 4.97 Mb.
• Имя файла: eb38b601f4f3c1c0e928ce0508c7edb3.docx
• Тип: Учебное пособие; #906780
• страница: 11 из 25

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Пальцевое исследование прямой кишки. Это исследование проводят в обязательном порядке, оно является первым в ряду специальных методов. Пальцевое исследование исключают лишь у больных с резкими стриктурами заднего прохода и откладывают до снятия болевого синдрома у больных с острой анальной трещиной и острым распространенным тромбозом геморроидальных узлов («ущемленный геморрой»).

Пальцевому исследованию всегда предшествует тщательный осмотр области заднего прохода при хорошем освещении этой зоны. (для выявления наружных свищей, геморроя, трещины, мацераций и т. п.). Затем смазанный вазелином или специальной мазью палец в перчатке осторожно вводят в заднепроходный канал. Обычно это исследование начинают при коленно- локтевом положении больного, а потом меняют это положение в зависимости от цели исследования и обнаруженных изменений.


Исследование наобходимо производить в нескольких положениях. Всего их 5: на спине, на правом боку, на левом боку, колено-локтевое, накорточках.

Следует обязательно соблюдать определенные правила осмотра: пальцевому исследованию обязательно предшествуют:

1. 
   Пальпация живота.
   
2. 
   Осмотр перианальной области,
   
3. 
   Вагинальное исследование,
   
4. 
   Ректальное исследования проводится в нескольких положениях. Большие диагностические возможности дает одномоментное бимануальное вагинальное и ректальное исследование.
   

Рис.6. Выбор положения больного для ректального исследования.

При исследовании обращают внимание на тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки заднепроходного канала и ампулы прямой кишки, оценивают величину, консистенцию и поверхность предстательной железы (у мужчин), состояние параректальной клетчатки и лимфатических узлов в ней, подвижность стенки прямой кишки, ее отношение к влагалищу и матке (у женщин). В случае необходимости более детального осмотра анального канала прибегают к осмотру с помощью ректального зеркала (рис.6) с дополнительной подсветкой.


Рис.6. Ректальное зеркало.

Ректоромано- и аноскопия. Ректороманоскопия ( rectum – прямая кишка, romanum – сигмовидная ) является обязательным видом исследования каждого больного, обратившегося за помощью к проктологу или хирургу с жалобами на нарушения деятельности кишечника, боли в области прямой кишки и пр. Ректороманоскопию следует проводить после пальцевого исследования прямой кишки, которое выполняют, чтобы правильно ориентироваться в индивидуальных анатомических особеностях и исключить ее поражения, которые могут затруднить или сделать опасной ректороманоскопию.

Ректороманоскопию следует проводить перед колоноскопией и рентгенологическим исследованием толстой кишки, так как она имеет большую разрешающую способность в оценке состояния прямой кишки. Наиболее информативно это исследование после очищения толстой кишки с помощью клизмы.

Ректороманоскоп – жесткий или гибкий тубус со световолоконной

подсветкой длиной до 30 см, что дает возможность осмотреть слизистую оболочку на только прямой ,но и дистального отдела сигмовидной (рис.7).



Рис.7. Ректороманоскоп.

Его вводят на глубину до 6-7см, затем извлекают мандрен и дальнейшее продвижение ректоскопа осуществляют под контролем зрения. При ректороманоскопии врач оценивает величину просвета кишки на разных уровнях, складчатость, подвижность и цвет слизистой оболочки, степень выраженности сосудистого рисунка, определяет наличие новообразований слизистой оболочки или выбуханий стенки, эрозий, трещин, язв и пр. При необходимости следует производить биопсию с помощью специальных щипцов или петлей с последующей коагуляцией кровоточащего участка.

С этой целью можно применять также аноскопию (рис.8) с помощью разных моделей аноскопов, но такое прицельное исследование не намного информативнее ректороманоскопии при определении состояния заднепроходного канала, однако значительно уступает ей в эффективности распознавания заболеваний прямой, а тем более сигмовидной кишки. Вместе с тем аноскопы целенаправленно используют для проведения ряда лечебных мероприятий: инъекций склерозирующих веществ в геморроидальные узлы, набрасывания на них латексных кольцевых

лигатур, а также при криодеструкции и инфракрасной коагуляции ге- морроидальных узлов.



Рис.8. Аноскопия.

Фиброколоноскопия обладает наибольшей разрешающей способностью в распознавании особенно ранних стадий органических поражений и функциональных изменений толстой кишки.

Это осмотр слизистой оболочки всей толстой кишки с помощью гибкого световолоконного аппарата. При современном уровне квалификации специалистов и техническом совершенстве моделей колоноскопов осмотр толстой кишки на всем протяжении (при отсутствии резких органических сужений) возможен в 98^о/о случаев (рис.9).


Рис.9. Фиброколоноскоп.

Показанием к колоноскопии являются обнаруженные при ректороманоскопии патологические изменения, а также клинические признаки поражения проксимальных отделов (выше пределов достижимости ректоскопа) толстой кишки. Кроме визуальной оценки состояния кишки и ее слизистой оболочки, при колоноскопии возможно проведение множественной биопсии, рентгеноэндоскопической фистулографии при внутренних кишечных свищах и других сочетанных рентгеноэндоскопических и функциональных исследований.

Рентгенологическое исследование толстой кишки. Колоноскопия при всех ее положительных качествах не исключает применения рентгенологического исследования в диагностике заболеваний толстой кишки. Рентгенологический способ позволяет четче документировать патологический процесс и определить егo локализацию, установить егo связь с глубокими слоями кишечной стенки и окружающими тканями, выявить степень инфильтрации окружающих опухоль тканей. Существуют две основные методики рентгенологического исследования толстой кишки, причем основное значение имеет способ с заполнением бариевой

взвесью через клизму – ирригoскопия (рис.10).




Рис.10. Ирригоскопия.

При приеме бариевой взвеси через рот исследование малоинформативно, однако, его можно использовать для уточнения характеристики илеоцекального отдела.

К специальным методам рентгенодиагностики следует отнести лимфографию, ангиографию, цистографию, париетографию, которые выполняют по определенным показаниям для уточнения диагноза ряда заболеваний (диффузный полипоз и рак прямой кишки, гемангиомы, тератоидной опухоли околопрямокишечной клетчатки и пр.). Фистулографию часто используют при сложных свищах прямой кишки.
Ультразвуковое исследование прямой кишки. Выполняется с помощью специального интраректального датчика с циркулярным направлением луча. Позволяет оценить состояние стенок прямой кишки, их толщину, эхоплотность, протяженность и распространенность патологических очагов.

Методы исследования функционального состояния сфинктера заднего прохода и толстой кишки. Сведения о функциональном состоянии сфинктера заднего прохода начинают собирать при опросе больного. Ценные данные дает и обычный осмотр области заднего прохода, при котором может быть отмечено зияние заднего прохода и снижение его рефлекторной активности (отсутствие реакции на раздражение перианальной кожи и кожи внутренней поверхности бедер). С помощью пальцевого исследования прямой кишки также определяют тонус мышц заднего прохода.

Простейшим из них и широко применяемым в практике является сфинктерометрия. Предложено немало типов сфинктерометров, из которых наиболее простой и достаточно удобной является модель Аминева (рис.11). Прибор состоит из оливы, которую вводят в прямую кишку и с помощью стержня с крючком соединяют снаружи с обычными весами типа «безмен».





Рис.11. Сфинктерометр Аминева


Существует ряд методов измерения давления в просвете прямой кишки и конфигурации ее просвета в разные фазы опорожнения, что дает возможность судить о еѐ функциональном состоянии и работе замыкательного аппарата. Метод называется профилометрия (рис.12). Данные датчиков суммируются и выводятся на экран монитора.


Рис.12. Профилометрия.