Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности

• Название: Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности
• Дата: 26.01.2023
• Размер: 4.97 Mb.
• Имя файла: eb38b601f4f3c1c0e928ce0508c7edb3.docx
• Тип: Учебное пособие; #906780
• страница: 14 из 25

Диагностика геморроя

Диагностика геморроя, как и большинства проктологических заболеваний, является чисто клинической. Поэтому врачу очень важно убедить пациента пройти клиническое и аноректальное обследование, которое хорошо переносится, если объяснить смысл процедуры заранее. Аноректальное исследование не требует дорогостоящего оборудования.

Клиническая картина

Симптомов, описываемых пациентом, никогда не бывает достаточно для диагноза. Чаще всего пациента заставляют обратиться к врачу симптомы, о которых речь пойдет далее.Чаще всего пациент обращается к врачу из-за боли (50%случаев), а наиболее часто диагностируемой проктологической патологией является геморрой.

Как и при любом клиническом обследовании, в первую очередь следует опросить пациента, чтобы выяснить историю болезни, истоки еѐ возникнове-

ния, медицинский, акушерский, медикаментозный анамнез, привычки питания и образ жизни.

На практике пациент может жаловаться на небольшое количество симптомов. Некоторые признаки являются очевидными:

• 
  Кровотечение
  

По оценкам, анальное кровотечение присутствует у 10% взрослого населения, и в 70-80%, случаев его источником являются геморроидальные узлы. Это легко подтверждается клиническим обследованием, а также алым цветом крови. При наличии этого признака обязательно надо пройти полное обследование, чтобы исключить такие причины кровотечения, как опухоли.

• 
  Боль
  

Боль может отсутствовать, а может быть острой или хронической. Всегда важно увязать появление боли с временем дефекации и опорожнения прямой кишки. Внутренний геморрой может причинять боль, если он сочетается с тромбозом геморроидального узла, или с трещиной заднего прохода.

• 
  Отекивыпадение
  

Пациент может ощущать выпадение внутренних геморроидальных узлов из анального канала. Обычно пролапс прекращается самопроизвольно.

• 
  Дискомфорт
  

Дискомфорт часто сочетается с отеком. Пациент говорит, что испытывает желание испражниться, чувство переполнения прямой кишки и заднепро- ходного отверстия, чувство тяжести.

• 
  3уд
  

Встречается очень часто, и нередко сопровождается расчѐсыванием и кровотечением (в 50%, случаев имеет место повреждение кожи заднепро- ходного отверстия). Со временем может развиться экзема кожных покровов

вокруг заднего прохода.

• 
  Выделения
  

При геморрое выделения являются следствием воспалительного процесса и представляют собой водянистую или слизистую субстанцию. Они могут вызывать просто ощущение влажности кожи вокруг заднепроходного отверстия, пачкать одежду, вызывать зуд, а затем кровотечение из-за расчѐсывания.

• 
  Недержаниестула
  

Встречается гораздо чаще, чем принято считать, и не связано напрямую с геморроем, но его наличие всегда указывает на позднюю стадию заболевания и на возможность показаний к хирургическому лечению геморроя.

• 
  Нарушенияопорожненияпрямойкишкиифункциикишечника
  

Проблема требует тщательного анализа функционирования кишечника. Первым шагом к лечению геморроя является коррекция этих нарушений (запора, поноса), только после ректоскопии, колоно- или ирригоскопии.
Различают 4 стадии развития геморроя (рис.16):





1 стадия 2 стадия



3 стадия 4 стадия

Рис.16. Стадии развития геморроя.

1 стадия. Клинически – кровотечения и дискомфорт. Визуально – геморроидальные узлы видны при аноскопии, гипереремированы, не пролабируют.

2 стадия. Клинически – кровотечения, дискомфорт + выделения, зуд. Визуально – выпадение геморроидальных узлов при натуживании, вправляются самостоятельно.

3 стадия. Клинически – кровотечения, дискомфорт, выделения, зуд

+ загрязнение одежды. Визуально – выпадение геморроидальных узлов, требующее ручного вправления.

4 стадия. Клинически – вышеуказанные симптомы + боль. Визуально – узлы постоянно выпавшие, в анальный канал не вправляются.

Лечение геморроя

Хирургическое вмешательство при геморрое бывает показано только в 5- 10% случаев. Лечение геморроя в основном предполагает рекомендации, касающиеся общего образа жизни и диеты, местные средства и меди- каментозное лечение производными флавоноидов.
Рекомендациивотношенииобразажизниидиеты

• 
  Умереннаяместнаягигиена(один или два раза в день)
  

• Нормализация функции кишечника и дефекации

Эта мера призвана улучшить степень размягчения стула с помощью широкого спектра мягких слабительных (жидкий парафин, отруби, растительная клетчатка, неусваиваемый сахар) и отказа от раздражающих слабительных. В этом заключается основная профилактика геморроя.

• Питание

Нормализация дефекации. Отказ от стимуляторов толстого кишечника, таких, как чай или кофе.

Отказ от алкоголя и острой пищи.

Употребление необходимого количества жидкости (холодные напитки утром для стимуляции опорожнения прямой кишки).

Увеличение количества ежедневно употребляемой клетчатки.

• Физическая активность

Особенно рекомендованы некоторые виды спорта, например плавание или гимнастика.

Медикаментозноелечение

• Флеботропные средства

Производные флавоноидов, такие, как очищенный микронизированный диосмин, являются единственно приемлемыми пероральными средствами. Они могут в значительной мере снять симптомы, принести облегчение пациентам и, в случае хронического геморроя, предупредить и сократить число последующих обострений.

Их действие основано на усилении тонуса вен, благодаря чему обеспечивается постепенное уменьшение расширения сплетения и защитное действие на капиллярное кровообращение, предупреждаются последствия дисфункции артериовенозных шунтов, уменьшается застойный отѐк благодаря местному противовоспалительному действию препарата.

• Неспецифическое пероральное леченне

Неспецифические медикаменты часто используются для борьбы с болью (анальгетики) и уменьшения воспалительной реакции (нестероидные противовоспалительные средства).

• Местные средства

Сюда входят противовоспалительные средства (стероиды), местные обезболивающие, средства для смазывания и различные флеботропные про- изводные. Они применяются в виде мазей и эмульсий для смазывания заднего прохода и перианальной кожи и, несомненно, оказывают “психологический” эффект на пациента, так как наносятся непосредственно на болезненную область. Однако никакого исследования их эффективности не проводилось, и нельзя пренебрегать высокой вероятностью возникновения аллергической реакции на местные обезболивающие (если они используются).

Инструментальное(механическое)лечение

• 
  Склерозирующиеметоды:в основном используются при хроническом геморрое для прекращения кровотечения. Они также могут способ- ствовать расслаблению подвешивающих связок. Склерозирование противопоказано при остром геморрое и при геморроидальном тромбозе (рис.17).
  
• 
  Лигированиевнутреннихузловлатекснойлигатурой:может рассматриваться как перевязка ножки геморроидального узла, производимая латексным кольцом при помощи лигатора (рис.18).
  
• 
  Криотерапия:подразумевает замораживание внутренних компонентов геморроя путѐм наложения криода с последующим его некрозом.
  

• Прошивание геморроидальных сосудов под Доплеровским контролем:

осу-

ществляется с помощью специального тубуса с доплеровским датчиком

и

окном для прошивания сосудов (рис.19).

• 
  ОперацияЛонго:иссечение циркулярного лоскута слизистой анального
  

ка-

нала с одномоментным сшиванием краев слизистой при помощи специаль-

ного одноразового циркулярного степлера (рис.20).




Рис.17. Склерозирующая терапия.




Лигатор Вакуум-захват геморроидального

узла





Кольцо установлено Лигированный узел (аноскопия)





Лигированный узел (аноскопия) Фибрин в месте отторжения узла

Рис.18. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.



Рис.19. Прошивание геморроидальных артерий под доплеровским контролем.






Степлер Схема операции

Рис.20. Операция Лонго.