Учебное пособие для студентов педиатрических факультетов (система додипломной подготовки в высшей медицинской школе)
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
Комбинированные бронходилататоры Беродуал (Boehringer Ingelheim) – раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл, снабженных капельником – 1 мл раствора содержит 0,25 мг ипратропиума бромида и 0,5 мг фенотерола гидробромида ( 1 мл раствора = 20 каплям).У детей беродуал используется при бронхиальной астме, бронхиолите, обструктивном бронхите, бронхолегочной дисплазии и т.д. . При небулайзеронй терапии беродуалом отмечается большая продолжительность действия (до 8-9 часов), что объясняется более высокими дозами, потенцированием бронхорасширяющего эффекта фенотерола и ипратропиума. Однако через 15 минут после небулизации может отмечаться тенденция к увеличению ЧСС. Беродуал назначается в дозах: детям до 6 лет (вес до 22 кг): 0,5мл (10 капель раствора) на ингаляцию. У детей до 6 лет при дозировании беродуала целесообразно руководствоваться правилом: 1 капля раствора на 1 кг веса ребенка. Дети от 6 до 14 лет (вес от 22 до 44 кг): 0,5 –1,0 мл (10-20 капель) раствора. В тяжелых случаях можно использовать 2,0 – 3,0 мл (40-60 капель) раствора беродуала под наблюдением врача. Дети старше 14 лет: 1 мл (20 капель раствора. Интермиттирующая и длительная терапия астмы: дети до 6 лет – 0,5 мл раствора (10 капель) до 3 раз в день под контролем врача. Дети от 6 до 14 лет: 0,5-1,0 мл (10-20 капель) до 3 раз в день. Дети старше 14 лет: 1-2 мл (20-40 капель) раствора 3-6 раз в день с интервалами не менее 2 часов. Комбивент (Boehringer Ingelheim) раствор для ингаляций (0,5 мг ипратропиума бромида и 2,5 мг сальбутамола в 2,5 мл изотонического раствора). Детям до 12 лет не рекомендуется. Противовоспалительные средства Кромогликат натрия способен уменьшить гиперреактивность бронхов, ингибировать как раннюю, так и позднюю фазы аллергического ответа при хроническом воспалении. Препарат нашел применение при бронхиальной астме, повторных бронхообструктивных эпизодах, не связанных с аллергией. Роль препарата особенно важна для предотвращения обострений у детей раннего возраста, страдающих астмой. Интал (Rhone-Poulenc Rorer) раствор для ингаляций (2 мл в ампуле по 48 штук в упаковке). 1 мл раствора содержит 10 мг кромоглициевой кислоты в форме динатриевой соли. Взрослые и дети: 20 мг (2 мл) 4 раза в сутки. В более тяжелых случаях возможно увеличение кратности приема до 5-6 раз в сутки. Кромогексал (Hexal – Германия) раствор для ингаляций в одноразовых пластиковых флаконах по 2 мл (50 штук в упаковке). Одна доза 2 мл содержит 20 мг динатриевой соли кромоглициевой кислоты. Дети и взрослые: 20 мг (2 мл) 4 раза в сутки. В более тяжелых случаях возможно увеличение кратности приема до 8 раз в сутки. 43 43 Кортикостероиды Кортикостероиды обладают наиболее мощным противовоспалительным эффектом. Они нормализуют метаболизм арахидоновой кислоты, синтез лейкотриенов и простагландинов, снижение проницаемости сосудов, ингибирование выработки секреции цитокинов, повышение чувствительности ß-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов и т.д. Умеренные дозы ингаляционных кортикостероидов через небулайзер не вызывают супрессию коры надпочечников, не влияют на метаболизм костной ткани (на рост ребенка). Для профилактики кандидоза необходимо после ингаляции прополоскать ротовую полость. Если у детей используется маска, то после ингаляции необходимо промыть глаза и лицо ребенка водой и дать питье или еду. С осторожностью назначается больным с сопутствующим туберкулезом. Пульмикорт (AstraZeneca) (будесонид)- суспензия для небулайзера 0,125 мг/мл,0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл в пластиковых контейнерах по 2 мл (20 штук в упаковке). Дети: стартовая доза для детей дошкольного возраста 0,25 - 0,5 мг 1 -2 раза в день. В дальнейшем при необходимости дозы могут быть увеличены до 1 мг два раза в день. Муколитические и отхаркивающие средства Для острых, а тем более, хронических обструктивных болезней органов дыхания у детей характерно нарушение мукоцилиарного клиренса. Что может быть связано с изменением характера мокроты и нарушением скоординированной деятельности ресничек эпителия слизистой бронхов. Подобные поражения могут носить наследственно-обусловленный характер или формироваться в результате длительного течения хронического воспаления. Преобладание механизма нарушения скорости эвакуации мокроты определяет оптимальный выбор муколитической терапии: регидратация, разжижение слизи, стимуляция выведения, уменьшение внутриклеточного образования. Выбор отхаркивающей и муколитической терапии определяется не только характером поражения респираторного тракта, механизмом фармакологического воздействия препарата, но и возрастом ребенка. У детей первых лет жизни в патогенезе БОС преобладает гиперпродукция и повышение вязкости слизи, отек слизистой бронхов, поэтому правильный подбор мукорегуляторов для них особенно важен. При остром воспалении, сопровождающемся сухим кашлем показаны препараты, стимулирующие секрецию слизи. При непродуктивном влажном кашле – препараты, разжижающие мокроту, при продуктивном влажном кашле – мукорегуляторы, нормализующие слизеобразование и состав секрета. Для практического применения наиболее удобна дифференциация мукоактивных и отхаркивающих средств на группы (таблицы №№ 9,10): 1.Мукоактивные препараты, изменяющие свойства гель-слоя мокроты, включает препараты прямого (собственно муколитики, включающие тиолитики и протеолитические ферменты) и непрямого действия – секретолитики и мукорегуляторы. 44 44 2.Отхаркивающие средства, влияющие на реологические свойства мокроты и облегчающие ее отделение путем воздействия на золь-слой мокроты. К ним относятся препараты рефлекторного действия, бронхороики, мукогидратанты и стимуляторы бронхиальных желез. 3.Комбинированные препараты включают средства различных групп. 4. Другие средства. Мукоактивные тиолитики – производные цистеина со свободной тиоловой группой. Механизм их действия основан на разрыве дисульфидных связей белков мокроты за счет свободной SH - группы. Муколитики оказывают отхаркивающее, секретолитическое, муколитическое, противокашлевое, антиоксидантное действие, стимулируют выработку сурфактанта. Действие муколитиков не зависит от первоначального состояния секрета, последний может стать излишне жидким. Возникает опасность бронхорреи, аспирации мокроты детьми раннего возраста. Поэтому применять их следует при значительно повышенной вязкости и эластичности мокроты. Основной препарат этой группы N-Ацетилцистеин. Лечение препаратом начинают с небольших доз, так как большие дозы могут привести к выраженной гиперсекреции. Препараты N-Ацетилцистеина назначают внутрь после еды: детям до 2 лет : по 100 мг 2 раза в сут; детям от 2 до 6 лет по 200 мг 2 раза в сут; детям старше 6 лет: по 200 мг 2-3 раза в сут. В виде ингаляций: по 300 мг \ сут. Курс лечения: при острых заболеваниях - 5-7 дней, при хронических – длительно. Протеолитические ферменты (например, Пульмозим) эффективны при лечении муковисцидоза. К секретолитическим муколитическим препаратам относят производные алкалоида вазицина: Бромгексин и Амброксол (Лазольван). Эти препараты снижают адгезию секрета, оказывают муколитический эффект за счет деполимиризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, оказывают отчетливый секретолитический, секретомоторный, противокашлевой эффекты. Разжижение мокроты не сопровождается увеличением ее объема. Бромгексин применяют внутрь после еды, запивая большим количеством жидкости: детям старше 10 лет: по 8 мг 3-4 раза в сутки; детям от 6 до 10 лет: по 6-8 мг 3 раза в сутки; детям от 2 до 6 лет: по 4 мг 3 раза в сутки; детям до 2 лет: по 2 мг в сутки. Амброксол (Лазольван) принимают внутрь после еды, запивая большим количеством жидкости: детям до 2 лет его назначают в дозе по 7,5 мг 2 раза в сут; детям от 2 до 5 лет – по 7,5 мг 2-3 раза в сут; детям от 5 до 12 лет – по 15 мг 2 –3 раза в сут; детям старше 12 лет – по 30 мг 2-3 раза в сут. В виде ингаляций детям старше 5 лет по 15 –22, 5 мг 1-2 раза в сут. Мукорегуляторы регулируют выработку секрета железистыми клетками. Они нормализуют ее секреторную функцию независимо от их исходного патологического состояния. Наиболее известны лекарственные препараты на основе карбоцистеина. Карбоцистеин – применяют внутрь детям от 1 мес до 2,5 лет: по 50 мг 2 раза в сут; детям от 2,5 до 5 лет : по 100 мг 2 раза в сут; старше 5 лет: по 200- 250 мг 3 раза в сут. Курс лечения при острых заболеваниях: 8-10 дней, при хронических – до трех недель (курсы можно повторять). 45 45 Отхаркивающие средства рефлекторного действия включают вещества растительного происхождения, которые активируют гастро-пульмональный мукокинетический рефлекс. Они усиливают перистальтику бронхиальной мускулатуры, работу мерцательного эпителия, секрецию бронхиальных желез. Использование средств этой группы, особенно в сочетании с секретолитиками и мукорегуляторами, эффективно при острых воспалительных заболеваниях. К отхаркивающим средствам рефлекторного действия относятся: корни солодки, алтея, девясила, трава чабреца, мяты, листья эвкалипта, подорожника, мать-и-мачехи, багульника, почки сосны и т.д. Препараты этой группы: мукалтин, глицирам, терпингидрат. Отхаркивающие средства, стимулирующие бронхиальные железы, такие как йодистые препараты, хлорид аммония в настоящее время применяются редко. Мукогидратанты (увлажняющие ингаляции, щелочное питье) разжижают мокроту за счет гидратации секрета. К бронхорроикам относят летучие бальзамы, содержащие природные пинемы, терпены, фенольные производные. Механизм их действия заключается в неспецифическом раздражении слизистой оболочки и явлении гиперосмолярности, увеличивающем трансэпителиальную секрецию воды. Однако применение этих средств представляет серьезную опасность при аллергических заболеваниях. Комбинированные препараты включают отхаркивающие, спазмолитические, противокашлевые, и другие средства. Примером является сироп Аскорил, в состав которого входят бромгексин, гвайфеназин, сальбутамол. Бронхолитические и противовоспалительные препараты также оказывают мукорегулирующее действие. Симпатомиметики и метилксантины, активируя функцию ресничек, улучшают мукоцилиарный клиренс. Классификация мукоактивных препаратов по механизму действия (Учайкин В.Ф.,2001) Таблица № 9 Группы препаратов Механизм действия Генерическое\торговое название Прямое воздействие Препараты, разрывающие полимеры секрета (муколитики) Тиолитики – производные цистеина со свободной тиоловой группой – разрывают дисульфидные связи между гликопротеинами за счет свободной SH – группы Ацетилцистеин Цистеин Метилцистеин Месна 46 46 Протеолитические ферменты разрывают пептидные связи молекул белка Трипсин Химотрипсин Рибонуклеаза Дезоксирибонуклеаза Препараты, способствующие гидратации секрета (мукогидратанты) Разные – на основе эфирных масел (эвкалиптовое, кониферное, хвойное, тимьяна, камфоры и т.д.) используюся в виде ингаляций и лечебных ванн для регидратации дыхательных путей: стимулируют отхаркивание, уменьшают раздражение слизистой оболочки и вязкость мокроты, оказывают антимикробный, противовоспалительный эффекты Бронхикум бальзам или лечебная ванна с тимьяном Эвкабал бальзам – эмульсия для ингаляций или местного применения Разные – способствуют внедрению воды в струткуру секрета (слоя «золь») Неорганический йод٭ Гипертонические солевые растворы٭ Вода٭ Соли натрия и калия Непрямое воздействие Препараты, регулирующие выработку секрета железистыми клетками (мукорегуляторы) Производные цистеина с блокированной тиоловой группо восстанавливают физиологическое соотношение муцинов и нормализуют биохимический состав секрета за счет его воздействия на внутриклеточные ферменты Карбоцистеина лизиновая соль Карбоцистеин Стрептонин 47 47 Препараты, изменяющие адгезию секрета (поверхностно- активные и разжижающие средства) Производные алкалоидов усиливают продукцию сурфактанта, который снижает адгезию секрета за счет стимуляции альвеолярной секреции. Обладают муколитическим эффектом, обусловленным деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон Бромгексин Амброксол Другие, действие которых связано с притягиванием воды на поверхность секрета (в гелевом слое), его смягчением и снижением адгезии Сорберол Натрия бикарбонат (местно) Бронхорроики Летучие бальзамы действуют либо посредством неспецифического раздражения, либо в результате явления гиперосмолярности, увеличивая трансэпителиальную Секрецию воды Пинены Терпены Метаны Феноловые производные Препараты, стимулирующие гастропульмональный рефлекс (отхаркивающие, мукокинетики) Разные усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтику бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних в верхние отделы дыхательных путей и ее выделению; этот эффект часто сочетается с усилением секреции бронхиальных желез Препараты термопсиса, алтея, солодки и неокторых других лекарственных растений Гвайфенезин Туссин Хлорид аммиака Натрия цитрат Натрия бензоат Терпингидрат 48 48 Антигистаминные препараты блокируют Н1- рецепторы гистаина, способствуя уменьшению количества экссудата Супрастин Тавегил Димедрол Препарты, изменяющие активность бронхиальных желез Бронхорасширяющие средства влияют на нейрорегуляцию железистой секреции Β2-агонисты Антихолинергики Противовоспалительные средства способны сокраить бронхиальную гиперсекрецию за счет общего противовоспалительного эффетка Кортикостероиды ,яивтсйед вомзинахем огонм тюеми адов ,ыровтсар еиксечинотрепиг ,ыдидой ٭ поэтому могут быть отнесены к различным классам. Противокашлевые препараты с центальным и периферическим механизмом действия (Учайкин В.Ф.,2001) Таблица № 10 Препараты центрального действия Препараты периферического действия Наркотические - кодеин, дионин, морфин и т.д. Ненаркотические– синекод, глаувент, глауцин Местные анестетики – лидокаин Смешанного действия – либексин Снижают возбудимость кашлевого центра; угнетают дыхание и рефлексы; вызывают привыкание; обладают снотворным эффектом; вызывают атонию кишечника. Обладают противокашлевым и спазмолитическим действием; не угнетают дыхание; не тормозят моторику желудочно- кишечного тракта; не вызывают привыкания; не влияют на качество сна. Подавляют чувствии- тельность кашлевых рецепторов или афферентные пути регуляции. Антимикробная терапия Заболевания нижних дыхательных путей с БОС нередко требуют назначения антибактериальной терапии. Выбор антимикробного средства 49 49 зависит от оценки клинической ситуации, активности антибактериального средства против основных (наиболее вероятных в конкретной ситуации) возбудителей инфекции, учета антибактериальной резистентности. Важно учитывать потенциальное взаимодействие антибиотика с другими лекарственными препаратами, возможность побочных эффектов, немаловажен и фармакоэкономический эффект. Наиболее широко для лечения болезней органов дыхания с БОС у детей (при наличии показаний применяются: ß-лактамные антибиотики (преимущественно пенициллины, цефалоспорины 2, 3 поколения), макролиды. Дозировка, спектр действия некоторых антимикробных препаратов представлен в табл.11. Антимикробные средства для лечения болезней органов дыхания у детей (Таточенко В.К.,2000) Таблица № 11 Международное и фирменные названия Суточные дозы и пути введения Показания (возбудитель) Пенициллины, разрушаемые ß-лактамазой Пенициллин (Benzylpenicillin) – Бензилпенициллин В/м и в/в (натриевая соль): 50-100 тыс ед/кг/сут Пневмококк, стрептококк группы А Феноксиметилпенициллин бензатин – Оспен Внутрь: 100 мг/кг/сут за 1 час до еды Феноксиметилпенициллин Пенициллин-V Внутрь 50 тыс ед/кг/сут за 1 час до еды Стрептококк группы А Карбенициллин (Carbenicillin) В/м, в/в: 200 мг/кг/сут Грам-отр. флора Полусинтетические пенициллины, резистентные к ß-лактамазе Оксациллин (Oxacillin) В/м, в/в: 50-100 мг/кг/сут Стафилококк (не МРЗС) Клоксациллин (Cloxacillin) В/м, в/в: 50-100 мг/кг/сут Аминопенициллины, разрушаемые ß-лактамазой Амоксициллин (Amoxicillin) – Оспамокс, Флемоксин-Солутаб Внутрь: 40-50 мг/кг/сут –не зависимо от приема пищи Пневмококк, гемофилюс, стрептококк, кишечная палочка, др. грам-отр. бактерии Ампициллин (Ampicillin) В/в и в/м: 50-100 мг/кг/сут Защищенные пенициллины, резистентные к ß-лактамазе Амоксициллин/клавуланат - Аугментин, Амоксиклав, Курам Внутрь: 40-90 мг/кг/сут независимо от приема пищи В/в 30 мг/кг/сут Резистентный гемофилюс, Е. coli, др. грам-отр. кишечная флора, анаэробы, в т.ч. бакте- роиды (В. fragilis и др.) 50 50 Ампициллин/сульбактам - Уназин В/м и в/в: 100 мг/кг/сут. Внутрь: 150 мг/кг/сут Резистентные гемофилюс, Е. coli и др. грам-отр. кишечная флора Тикарциллин/клавуланат Тиментин В/в 50-300 мг/кг/сут дробными дозами 4- раза в день детям старше 3 мес. Псевдомонады, серрации, ацинетобактер, другая грам- отр. флора Пиперациллин/тазобактам Тазоцин В/в 12 г/сут пиперациллина (детям старше 12 лет) резистентная флора В. fragilis и др. анаэробы Уреидопенициллины Азлоциллин (Aziocillin) В/в, в/м: 200 мг/кг/сут, Псевдомонады Пиперациллин (Piperacillin) В/в: 200-400 мг/кг/сут, Псевдомонады Макролиды Джосамицин (Josamycin) – Вильпрафен Внутрь: 30 -50 мг/кг/сут - между приемами пищи Кларитромицин (Clarithromycin) – Клацид Внутрь: 7,5 мг/кг/сут - не- зависимо от приема пищи Микоплазмы Мидекамицин (Midecamycin) – Макропен Внутрь: 50 мг /кг/сут. макс. 2-4 г/сут - до еды Хламидии,пневмококк, Стрептококк Рокситромицин (Roxithromycin) – Рулид Внутрь: 5-8 мг/кг/сут - за 15 мин до еды Спирамицин (Spiramycin) – Ровамицин Внутрь: 0,15 млн Ед/кг не зависимо от приема пищи Эритромицин (Erythromycin) Внутрь: 50 мг/кг/сут, макс. 1-2 г/сут - за 1 час до еды Микоплазмы, хлами- дии,пневмококк. В/в: 20-50 мг/кг/сут Легионеллы Азитромицин (Azithromycin) – Сумамед Внутрь: 5 мг/кг/сут (1-й день 10 г/кг/сут) - за 1 час до еды Микоплазмы, хламидии, пневмококк, гемофилюс Аминогликозиды Амикацин (Amiкacin) В/м, в/в: 15 мг/кг/суг Грам-отр. Флора, стафилококк (в комбинации с цефалоспоринами) Гентамицин (Gentamycin) – Гарамицин В/в или в/м: 3-5 мг/кг/сут, новорожденным-6 мг/кг/сут Нетилмицин (Netilmyciri) – Нетромицин В/в: 6-8 мг/кг/сут Сизомицин (Sisamycin) - В/м, в/в: 3-4 мг/кг/сут Тобрамицин (Tobramycin) - В/в, в/м 5 мг/сут Цефалоспорины 1 поколения 51 51 Цефазолин (Cefasolin) –Анцеф, Кефзол В/в, в/м 50-100 мг/кг/сут, макс.5г/сут Стафилококк, пневмококк Цефадрокил (Cefadroxil) Дуроцеф Внутрь: 25-50 мг/кг/сут.- независимо от еды Показания те же, что и для оральных пенициллинов Цефалексин (Cefalexin) - Ос- Пексин Внутрь: 25-50 мг/кг/сут - за 1 час до еды Цефалоспорины 2 поколения Цефаклор (Cefaclor) – Цеклор Внутрь: 25 мг/кг/сут Гемофилюс, грам-отр. кишечная флора, пневмококк Цефуроксим (Cefuroxime) – Зинацеф В/в, в/м: 30-100 мг/кг/сут, макс. 6 г/сут Цефуроксим-Аксетил - Зиннат Внутрь: 40-100 мг/кг/сут - после еды Цефалоспорины 3 поколения Цефотаксим (Cefotaxime) – Клафоран В/в, в/м: 50-100 мг/кг/сут, макс. 12 г/сут Гемофилюс, др. грам-отр. Флора Цефтибутен (Ceftibuten) – Цедекс Внутрь; 4,5- 9 мг/кг/сут Кокки, грам-отр. флора Цефтриаксон (Ceftriaxone) – Роцефин В/в, в/м 20-80 мг/кг 1 раз в сутки, макс. 2-4 г/сут Пневмококк, гемофилюс, грам-отр. флора Цефалоспорины 3 поколения противосинегнойные Цефоперазон (Gefoperazone)- Дардум. Цефобид В/в, в/м: 50-100 мг/кг/сут, макс. 4-6 г/сут Псевдомонады, другая грам- отр. флора Цефтазидим (Ceftasidime) - Тазицеф, Фортум В/в, в/м 100-150 мг/кг/сут, макс. 8 г/сут Карбопенемы Тиенам (Имипенем + инластатин 1:1) В/м: 60 мг/кг/сут. макс. 18 г/сут Резистентные: грам-отр. флора (в т.ч. псевдомонады), стафилококк, пневмококк Меропенем (Meropenem) - Меронем В/в: 30-60 мг/кг/сут Офлоксацин (Ofloxacin) - Таривид Внутрь: 200-800 мг/сут (доза взрослых) Кокковая и грам-отр. флора, хламидии 52 52 Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) – Ципробай, Цифран, Ципролет Внутрь: 0,5-1,5 г/сут (доза взрослых) В/в: 10 мг/кг/сут Псевдомонады, рези-стентная грам-отр.флора, хламидии Препараты других групп Азтреонам (Aztreonam) – Азактам В/в и в/м 100-200 мг/кг/сут макс. 6-8 г/сут Резистентная грам-отр. флора, псевдомонады Мупироцин (Mupirocin) – Бактробан Мазь - смазывание кожи и входа в нос Стрепто - и стафилококк (в т.ч. МРЗС) Ванкомицин (Vancomycin) – Ванкоцин В/в 40 мг/кг/сут медленно МРЗС, рсзистентный пневмококк Доксициклин (Doxiciclin) - Юнидокс Солютаб Внутрь: 2-4 мг/кг/сут. В/в: медленно 150 мг 2 раза в сут Гемофилюс, хламидии (у детей старше 8 лет) Клиндамицин (Clindamycin) В/в или в/м: 20-40 мг/кг/сут Анаэробы, пневмококк Ко-тримоксазол, Бактрим. Бисептол Внутрь по ТМП: до 20 мг/кг/сут Пневмоцисты, нокардии Левомицетин (Chlorain-phenicol) – Хлорамфеникол В/в, в/м: 50-100 мг/кг/сут. макс.2-4 г/сут Пневмококк, гемофилюс, грам-отр. флора Линкомицин (Lincomycin) - Линкоцин. В/в или в/м, 30-60 мг/кг/сут Кокки, анаэробы, микоплазмы (слабо) Метронидазол (Metronidazol) – Метрожил Внутрь: 20-40 мг/кг/сут В/а: детям > 12 лет 1,5 г/сут Анаэробы Рифампицин (Rifampicin) – Бенемицин Внутрь: 10 мг/кг/сут Резистентный пневмококк, гемофилюс Фюзафунжин (Fusafungin) - Биопарокс Дозир, аэрозоль: по 4 инга- ляции через рот и/или нос каждые 4 ч. (дети >2,5 лет) Пневмококк, стрептококк гр. А, микоплазма, грибы Candida Противогрибковые средства Амфотерицин В (AmphotericinB) В/в: начиная с 0,1 мг/кг/сут повышая до 1,0 мг/кг/сут Все инвазивные (глубокие) микозы Кетоконазол (Ketokonazole) - Низорал Внутрь: 4-8 мг/кг/сут. Детям >30 кг - 200 мг/сут Грибы Candida Интраконазол (Intraconazole) 100 мг 1 раз в сут Грибы Candida , аспер- гиллы, криптококки Флуконазол (Fluconazole)- Дифлюкан Внутрь, в/в: 6-12 мг/кг/сут Грибы Candida, в т.ч. системные формы Флуцитозин (Flucytosine) В/в 100-200 мг/кг Глубокие микозы 53 53 Лечение клинических форм БОС Лечение острого обструктивного бронхита, бронхиолита представлено в алгоритме 4. Алгоритм 4. Лечение обструктивного бронхита, бронхиолита (Таточенко В.К. и соавт.,2004) Шаг 1 - β2-агонист или β2-агонист + ипратропия бромид: Аэрозоль дозированный (сальбутамол, фенотерол,Беродуал) без спейсера – 1 доза, со спейсером – 2-4 дозы Или Раствор через небулайзер:Беродуал, сальбутамол, фенотерол (0,5 -1,0 мл), Или Внутрь: сальбутамол, Или В\м: орципреналин, Оценка через 20 – 40 минут: эффект есть – поддерживающее лечение Эффекта нет - Шаг 2 Шаг 2 – повторная доза β2 – агониста или β2- агониста + ипратропия бромида: Оценка через 20 – 40 минут: эффект есть – поддерживающее лечение Эффекта нет – Шаг 3 Шаг 3 – стероиды в\м: Дексаметазон 0,5 – 0,75 мг\кг Или Преднизолон 3 – 5 мг\кг Поддерживающая терапия: Β2-агонист + ипратропия бромид (аэрозоль Беродуал) Или Β2-агонист (аэрозоль, внутрь) Или Эуфиллин (внутрь) 4 -5 мг\кг 3 раза в сутки При неэффективности лечебных мероприятий показана респираторная поддержка. Показаниями к ней являются: ослабление дыхательного шума на вдохе; сохранение цианоза при дыхании 40% кислородом; снижение болевой реакции; падение РаО 2 < 60 мм.рт.ст.; увеличение РаСО 2 > 55 мм.рт.ст. 54 54 При подозрении на облитерирующий бронхиолит проводится лечение спазмолитическими средствами, в раннем возрасте особой эффективностью обладает Беродуал. Помимо этого эмпирически назначаются: - антибиотики широкого спектра действия; - системные стероиды; - гепарин по 100 – 200 Ед\кг/сут; - средства борьбы с токсикозом по общим правилам, по возможности с минимальным количеством внутривенных инфузий жидкости (15 -20 мл\кг\сут); - ИВЛ по показаниям. Терапия повторных острых эпизодов бронхита (т.н. рецидивирующий бронхит) проводится по правилам лечения острого простого или обструктивногобронхита. Обязательно назначение кромонов (кромогликат натрия, недокромил натрия), при необходимости – ингаляционных стероидов. При этом помнить: любой ребенок с жалобами на кашель, свистящее дыхание или одышку, возникающие чаще двух раз в год, должен рассматриваться как потенциальный больной бронхиальной астмой и требует исключения или подтверждения этого диагноза. Тактика ведения больных с инородным телом в представлена алгоритме 5. Алгоритм 5. Тактика ведения больных с инородным телом неотложные мероприятия иммобилизация верхней части туловища больного в вертикальном положении; немедленная госпитализация в связи с необходимостью проведения бронхоскопии. ↓ дальнейшие мероприятия бронхоскопия под общим наркозом и с использованием жесткого бронхоскопа; последующее лечение (антибактериальная терапия, ингаляции в зависимости от вида инородного тела, длительности аспирации и местной реакции. ↓ прочие мероприятия при безуспешности бронхоскопии → торако-и бронхотомия. 55 55 При лечении БОС, развившейся на фоне диспластической кардиопатии, в программу лечения должны включаться кардиотропные препараты: кокарбаксилаза, АТФ, рибоксин в возрастных дозировках. Тактика терапии повторных бронхитов на фоне привичный аспирации пищи зависит от причины последней (гастроэзофагеальный рефлюкс, диафрагмальная грыжа, аномалии крупных сосудов и т.д.). Так, при незаращении неба, грыже пищеводного отверстия целесообразно отложить оперативное вмешательство до оптимального возраста. Необходимо: - подобрать позицию для кормления, при которой аспирация пищи минимальна; - вводить более густую пищу (детям 1-го полугодия смеси Фрисовом с клековиной рожкового дерева, Семпер-Лемолак с крахмалом, ложка густой каши перед кормлением жидкой смесью); - подобрать размер отверстия соски; - перевести на кормление с ложки; - при неуспшности мероприятий - кормление через зонд, гастростому. При желудочно-пищеводном рефлюксе: - использовать перед кормлением антациды, лучше содержащие фосфор (Фосфалюгель) или невсасывающиеся алюминий\магний содержащие препараты (Гастал, Маалокс); - использовать густые смеси с крахмалом, или клейковиной рожкового дерева; - проводить последнее кормление за 2-3 часа до сна с исключением кислого (кефир, соки), сладкого; - придавать ребенку вертикальное положение в течение 40-60 минут после каждого кормления; - при высокой кислотности – антисекреторные препараты (ранитидин, омепразол); - применять прокинетики: домперидон – Мотилиум 0,5-1,5 мг\кг\сут до еды, цизаприд – Координакс (0,2-0,3 мг\кг 4 раза в день – после ЭКГ; не давать вместе с эуфиллином, эритромицином); - придавать во сне положение с приподнятым на 30 – 40 С головным концом кровати; - постуральный дренаж, вибрационный массаж 4-6 раз в день. Лечение детей больных хроническими воспалительными заболеваниями легких определяется нозологической формой, вызвавшей обструктивную патологию. Противотуберкулезные мероприятия включают эпидемиологические, химиопрофилактику. В лечении туберкулеза ведущая роль принадлежит химиотерапии, режимы лечения определяются терапевтической категорией больного. Обычно используются не менее 2-3 противотуберкулезных препаратов (табл.12). 56 56 Препараты, применяемые для химиотерапии туберкулеза Таблица № 12 Изониазид 5-10-15 мг/кг у детей до 3 лет до 20 мг/кг не более 600 мг/сут per os, внутримышечно, внутривенно, внутрикавернозно эндобронхиально Обязательно сочетать с приемом витамина 6 В (пиридоксина) Рифам- пицин 10мг/кг не более 600 мг/сут per os, внутримышечно, внутривенно, внутрикавер- нозно, per rectum При введении per rectum доза препарата увеличивается до 15 мг/кг Пиразин- амид 20-30 мг/кг не более 1500 мг/сут per os При хронической почечной недостаточности суточная доза снижается до 15 мг/кг Этамбутол 20-30 мг/кг не более 1000 мг/сут per os При хронической почечной недостаточности суточная доза снижается до 15 мг/кг, детям до 5 лет противопоказан Амикацин 15 мг/кг не более 1000 мг/сут Внутримышечно Аналог канамицина Основы базисной терапии бронхиальной астмы представлены в таблицах 13,14. Конкретный план лечения больного астмой должен составляться врачом, постоянно наблюдающим ребенка и учитывающим конкретную клиническую ситуацию. При этом, многократное применение препарата для неотложной помощи (более 4 раз в сутки) указывает на плохой контроль БА и на необходимость усиления интенсивности лечения. Рекомендации по использованию лекарственных средств в зависимости от степени тяжести БА у детей (GINA,2002) Таблица № 13 Степень тяжести Ежедневный прием препаратов для контроля Другие варианты лечения 57 57 заболевания Ступень 1 Интермиттирующая БА - нет необходимости Ступень 2 Легкая персистирующая БА - Ингаляционные ГКС (100-400 мкг будесонида или эквивалент) - Теофиллин замедленного высвобождения - Кромон - Антилейкотриеновый препарат Ступень 3 Персистирующая БА средней степени тяжести - Ингаляционный ГКС (400-800 мкг будесонида или эквивалент) - Ингаляционный ГКС (до 800 Мкг будесонида или эквивалент)+теофиллин замедленного высвобо- ждения - Ингаляционный ГКС (<800 мкг будесонида или эквивалент) плюс ингаля- ционный β 2 – агонист длительного действия, или - Более высокие дозы ингаляционного ГКС (>800 мкг будесонида или эквивалент), или - Ингаляционный ГКС (<800мкг будесонида или эквивалент) + антилейко- триеновый препарат) Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА - Ингаляционный ГКС (>800мкг будесонида или эквивалент) плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: - теофиллин замедленного высвобождения; - ингаляционный β 2 – агонист длительного действия; - антилейкотриеновый препарат; - Пероральный ГКС. Для всех ступеней: после достижения контроля БА и его сохранения в течение по крайней мере трех месяцев следует попытаться постепенно уменьшать поддерживающую терапию, чтобы установить минимальный объем лечения, требующийся для сохранения контроля. Терапия бронхиальной астмы основана на ступенчатом подходе. Переход на следующую ступень показан в том случае, если контроля не удается достичь или контроль теряется на фоне проводимой терапии, причем есть уверенность, что пациент правильно принимает препараты. Частое (например, чаще трех раз в неделю) появление таких симптомов, как кашель, свистящие хрипы, одышка 58 58 и увеличение использования бронхолитиков быстрого действия, может указывать на неадекватный контроль заболевания. Особенно полезным индикатором является появление симптомов в ночные и ранние утренние часы. Измерение пиковой скорости выдоха и ее суточных колебаний помогает провести первоначальную оценки степени тяжести астмы, мониторировать начальные этапы лечения, а также оценить изменение степени тяжести БА и подготовиться к уменьшению терапии. Дети школьного возраста. Ступень 1 – интермиттирующая БА. В качестве средств неотложной помощи можно назначать ингаляционные β 2 – агонисты быстрого действия. Однако в некоторых случаях лечение «по потребности» может быть недостаточным, например у физически активных детей, у которых двигательная активность идет по незапланированному графику. Таким детям можно назначать регулярный прием препаратов для контроля атсмы ( в частности, ингаляционные глюкокортикостероиды. Ступень 2 – легкая персистирующая БА.Для поддерживающей терапии рекомендуются ингаляционные глюкокортикостероиды (<100-400мкг будесонида илиэквивалента в сутки). Альтернативой для контроля астмы являются такие препараты (перечислены в порядке возрастания стоимости), как теофиллин – замедленного высвобождения и кромоны. Монотерапия другими препаратами, кроме ГКС, хуже контролирует воспалительный процесс, лежащий в основе астмы. Исследования монотерапии β 2 – агонистами длительного действия у детей показывают некоторую эффективность этих препаратов, но результаты исследований противоречивы. У больных с тяжелыми формами заболевания продемонстрирована умеренная эффективность антилейкотриеновых препаратов, поэтому препараты этого класса у некоторых пациентов также могут использоваться. Ступень 3 – среднетяжелая персистирующая БА.Для контроля заболевания необходимо назначать более высокую дозу ингаляционногоГКС (400-800 мкг будесонида или эквивалента в сутки).Детям, у которых симптомы астмы часто рецидивируют, несмотря на регулярное применение кортикостероидов в дозе не менее 800 мкг в сутки, можно назначить более высокие дозы ингаляционного ГКС. Но добавление для контроля астмы из другого класса более предпочтительно, чем увеличение дозы гормонов. Лучше всего, как средство дополнительной терапии изучены ингаляционные β 2 – агонисты длительного действия. Кроме того, можно добавлять такие препараты, как теофиллин замедленного высвобождения и антилейкотриеновые препараты. Ступень 4 – Тяжелая персистирующая БА.В качестве препарата контроля следует назначать более высокую дозу ингаляционного ГКС(>800 мкг будесонида или эквивалента в сутки). 59 59 Если при этом не удается достичь контроля астмы, необходимо назначить препарат для контроля из другого класса. Ингаляционные β 2 – агонисты длительного действия наиболее предпочтительны в качестве дополнительной терапии, однако можно использовать и теофиллин замедленного высвобождения, модулятор лейкотриена. Если есть необходимость, длительное лечение пероральным гормонами следует начинать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром, для сведения к минимуму побочных эффектов. При переводе больных с пероральных на ингаляционные ГКС необходимо наблюдать их на предмет развития симптомов надпочечниковой недостаточности. Необходимо мониторировать реакцию больного на разных схемах лечения и принимать индивидуальные терапевтические решения. Ведение больных с обострением бронхиальной астмы (GINA,2002) Таблица № 14 ПВС стойко <80% от наилучшего индивидуального или должного показателя (в течение 2 дней подряд) или >70%, если нет ответа на введение бронхолитика. Клинические признаки: кашель, одышка, свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания/ западение надключичных ямок Начальная терапия * Ингаляционный ß2- агонист быстрого действия до 3 раз за 1 час ↓ ↓ ↓ Хороший ответ Неполный ответ Плохой ответ Легкое обострение Обострение средней тяжести Тяжелое обострение Если ПСВ превышает 80% от должного или наилучшего индивидуального значения. Ответ на ß2-агонист сохраняется в течение 4 часов: * можно продолжать применение ß2-агониста каждые 3-4 часа в течение 24-28 часов; Если ПСВ составляет 60- 80% от должного или наилучшего индивидуального значения: *добавить пероральный ГКС; *добавить ингаляционный антихолинергический препарат; *продолжать применение ß2-агониста; *проконсультироваться с врачом; Если ПСВ составляет < 60% от должного или наилучшего индивидуального значения: *добавить пероральный ГКС; *немедленно повторить введение ß2-агониста; *добавить ингаляционный антихолинергический препарат; *немедленно перевести больного в отделение неотложной помощи; Обратиться к врачу за Немедленно (в тот же В отделение неотложной 60 60 дальнейшими рекомендациями день) Обратиться к врачу за рекомендациями помощи Пациенты с высоким риском смерти от астмы обязательно должны посетить врача после первоначального лечения. Может потребоваться дополнительная терапия. При других хронических воспалительных заболеваниях легких лечение также направлено на ослабление клинических проявлений, подавление обострений. Речь идет о ликвидации бронхиальной инфекции (антибактериальные средства), устранении бронхоспазма (бронхолитическая терапия), улучшения отхождения мокроты (муколитические и отхаркивающие средства). Принципы терапии представлены в таблице № 15. Терапия хронических воспалительных заболеваний легких у детей (Середа Е.В.,2002) Таблица № 15 Стадия обострения Стадия ремиссии Антибактериальная терапия Противовоспалительные препараты(фенспирид) Мукорегуляторные и муколитические препараты Бронхоспазмолитическая терапия Противовоспалительная теапия Мукорегуляторные и муколитические препараты Физические методы лечения и реабилитации: ЛФК, массаж, дренаж, дыхательные упражнения Основным видом лечения в период обострения хронического бронхиолита является антимикробная терапия (цефалоспорины, макролиды); для купирования БОС показаны метилксантины, чаще пролонгированные формы теофиллина, комбинированная терапия ß 2 -агонистами и антихолинэргическими препаратами. При формировании хронического легочного сердца показаны периферические вазодилататоры. Прием медикаментозных препаратов, в частности, муколитиков, должен обязательно сочетаться с постуральным дренажем, массажем грудной клетки, дыхательной гимнастикой. Это имеет особое значение при лечении больных с хронической патологией легких. Лечение гипервентиляционного синдрома включает: коррекцию психических нарушений посредством психотерапевтического воздействия; дыхательную гимнастику; назначение психо- и вегетотропных препаратов; назначение препаратов, регулирующих обмен кальция и магния (эргокальциферол, хлорид кальция, тахистин, аспарагинат магния и пр.). 61 61 1.8. Прогноз БОС Обструктивные формы бронхита (острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит) имеют благоприятный прогноз. Нередко у этих детей сохраняется гипереактивность бронхов. Повторные эпизоды БОС обычно характерны для детей с аллергией. У всех детей с бронхолегочной дисплазией на первом году жизни отмечаются повторные эпизоды БОС, частые ОРВИ, отиты, повторные пневмонии. К возрасту 1 – 2 лет у половины больных отмечается стабилизация состояния, значительно уменьшается частота или прекращаются приступы бронхиальной обструкции, исчезают изменения на рентгенограмме. У 20% детей отмечается прогрессирование заболевания с исходом в бронхиальную астму. Облитерирующий бронхиолит может в короткие сроки привести к формированию у ребенка эмфиземы с прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью. Бронхиальная астма начавшаяся в детстве течет более благоприятно, чем при более позднем начале. При легкой БА ремиссия в школьном возрасте отмечается в 80% случаев. При средней тяжести, тяжелой астме полное прекращение приступов с возрастом наблюдается нечасто. Связь детской БА с взрослой несомненна, частота перехода оценивается в 60% и более. Летальность при тяжелой (в основном, непраывильно леченной) астме достигает 1 – 3%, при гормонозависимой – 6%. БОС, независимо от механизма его развития, имеет достаточно однотипные клинические и функциональные проявления. Это нередко приводит к ошибкам при диагностике отдельных нозологических форм. Вместе с тем, уточнение механизма возникновения бронхиальной обструкции необходимо для определения рациональной терапевтической тактики. Знание педиатрами особенностей течения БОС, современных методов его диагностики, может способствовать раннему распознаванию нозологических форм, назначению адекватной терапии. |