Учебное пособие для студентов педиатрических факультетов (система додипломной подготовки в высшей медицинской школе)
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
1.4. Функциональные параметры Верификация БОС базируется на оценке выраженности перечисленных выше клинических, рентгенологических признаков (у детей до 5 лет), а также функциональных критериев обструкции (у детей старше 5 лет). Важна регистрация уровня, степени, обратимости последней. Ведущие проявления нарушенной функции легких при БОС – гиперреактивность дыхательных путей и обструкция. Основными методами исследования бронхиальной проходимости являются: спирометрия, пневмотахометрия, бодиплетизмография. Для мониторгинга обструкции и ее вариабельности при астме, в том числе и самоконтроля за заболеванием, также применяется пикфлоуметрия - доступный, дешевый, требующий невысокого уровня навыков исследователя, при этом - чувствительный метод. В практической педиатрии наиболее доступным и информативным методом при исследовании обструкции является регистрация кривой поток- объем форсированного выдоха жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). При этом осуществляется и визуальный контроль выполнения маневра. Показатели кривой поток-объем у здоровых и пациентов с нарушением бронхиальной проходимости представлены на рис. 1 – 2. 13 13 Рис.1 Показатели кривой поток-объем: ФЖЕЛ- форсированная жизненная емкость легких; ПС выд-пиковая скорость выдоха; МОС25, МОС50,МОС75 – максимальные объемные скорости потока в точках 25%, 50%,75% ФЖЕЛ; ЖЕЛ вд.- жизненная емкость легких на вдохе; МС вд – максимальная скорость потока во время вдоха в точке 50% ЖЕЛ вд.; ПСвд. – пиковая скорость потока во время вдоха. Анализ показателей кривой поток-объем позволяет выявить нарушения бронхиальной проходимости, их степень, уровень ограничения воздушного потока (нарушения проходимости периферических бронхов, центральных бронхов, генерализованный процесс). Начальная часть кривой поток-объем характеризует проходимость центральных дыхательных путей. Снижение показателей объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и максимальной объемной скорости на уровне выдоха 25% ФЖЕЛ (МОС25) при хорошей воспроизводимости кривой свидетельствует о нарушении проходимости крупных бронхов. Уменьшение потоков на уровне 50% и 75% выдохнутого легочного объема (МОС50 и МОС75) и средних скоростных показателей (СОС 25-50% и СОС 75-85%) говорит о нарушении проходимости периферических дыхательных путей. 14 14 Рис 2. Кривая поток-объем (скорость потока в л•сек -1, объем в л.) у здорового (1) и больного с нарушением бронхиальной проходимости: преимущественно периферических отделов (2), центральных (3) отделов дыхательных путей, генерализованной обструкцией (4). Генерализованная обструкция характеризуется снижением всех показателей, уменьшением площади под кривой, а в выраженных случаях и уменьшением ФЖЕЛ. Вопрос об обратимости обструкции дыхательных путей решается посредством широко используемых при астме и других хронических воспалительных заболеваниях легких, тестов с ингаляционными бронходилататорами (ß2 – агонисты, антихолинергические препараты). Маркером положительного бронходилатационного ответа (при хорошей воспроизводимости кривой поток-объем) является прирост ОФВ1 более, чем на 12% по сравнению с исходным значением или прирост показателя ОФВ1 более, чем на 190 мл. До начала исследования необходимо отменить ß2-агонисты короткого действия – за 6 часов, ß2 –агонисты длительного действия за 12 часов, дюрантные теофиллины – за 24 часа. 15 15 Воспаление дыхательных путей, прежде всего, при астме сопровождается повышением бронхоконстрикторного ответа на различные эндогенные и экзогенные стимулы. Клинические последствия гиперреактивности дыхательных путей выражаются в изменении просвета бронхиального дерева как в течение дня, так и день ото дня. Некоторым пациентам с подозрением на астму, но имеющим исходно нормальную проходимость дыхательных путей, в диагностических целях полезно проведение провокационного теста. В качестве бронхоконстрикторного агента обычно применяются фармакологические средства (метахолин и гистамин, реже – аденозинмонофосфат, маннитол и пр.), физические факторы (холодный воздух, нагрузка и др.). Чаще используется метод ингалирования последовательно возрастающих доз гистамина и метахолина (измерение гиперреактивности для этих веществ стандартизовано). Индексом бронхоконстрикторного ответа служит провокационная концентрация (PD 20, ПД20), снижающая ОФВ1 на 20% от исходного уровня (рис.3). Рис.3 Дозозависимая взаимосвязь между концентрацией бронхоконстриктора и снижением индекса просвета дыхательных путей у здоровых людей и людей с бронхиальной астмой. 16 16 Тесты с физической нагрузкой проводятся на велоэргометре или тредмиле. Режим дозирования нагрузки определяется весом, возрастом ребенка. Тест считается положительным при снижении значения ОФВ1 после нагрузки на 10% в сравнении с исходным. В последнее время для выявления гиперреактивности бронхов у детей, проживающих в климатических условиях с длительным периодом низких температур воздуха, в том числе Сибири, предпочтение отдается холодовой гипервентиляции. Используется тест с изокапнической гипервентиляцией холодным воздухом с применением методики ступенчатого охлаждения ингалируемого воздуха. Пациентам с отрицательными результатами теста на первой ступени (- 14 С), исследование проводится с дальнейшим охлаждением вдыхаемого воздуха ( - 18 С, - 22 С). При проведении провокационных тестов должны обязательно соблюдаться два условия: безопасность и надежность. Для дифференциации бронхиальной астмы и других хронических воспалительных заболеваний легких данные тесты не используются. Гиперреактивность может сочетаться с бронхиальной астмой, но не обязательно определяет ее наличие. 1.5. Рентгенодиагностика Результаты рентгенологического исследования существенны в диагностике заболеваний, протекающих с БОС. Ведущими остаются традиционные методы исследования как обзорная рентгенография и продольная томография. Рентгенологические признаки острых заболеваний, протекающих с БОС (бронхит, бронхиолит) косвенные. Определяется вздутие легких, усиление сосудистого рисунка, отсутствие реакции корней легких. При аспирации инородного тела косвенными признаками могут являться: ограниченная эмфизема, ателектаз, смещение органов средостения в здоровую сторону. Нормальные результаты рентгенологического исследования не исключают аспирации инородных тел в дыхательные пути. Врожденным и наследственным болезням легких свойственны диффузные поражения легких, фиброз, ателектазы. При неврозах, психогенных расстройствах - патологические признаки отсутствуют. Характер и топография изменений легочного рисунка при различных бронхолегочных процессах представлена на рис.5. 17 17 Рис.5. Характер и топография изменений легочного рисунка при различных бронхолегочных процессах (Споров О.А., 2001) Обструктивный синдром (бронхиолит детей раннего возраста, бронхиальная астма) Сгущение легочного рисунка в медиальных зонах легких симметрично с обеих сторон (легочный рисунок как бы прижат к средосте- нию) Сегментарный пневмосклероз, хронический бронхит различного происхождения Ограниченный участок или участки усиления, сближения легочного рисунка с одной стороны (чаще слева за тенью сердца) либо с двух сторон Процессы интерстициалъной локализации (синдром Хаммена — Рича, эссенциалъный гемо-сидероз, ретикуло- гистиоцитоз, фиброз Вильсона — Микити, альвеолиты и пр.) Распространенное двусторон- нее усиление легочного рисунка без нарастания интенсивности в сторону корней легких с сохране- нием их нормальной структур- ности Острая пневмония в фазе очищения Легочная ткань не изменена. Легочный рисунок усилен в прикорневой зоне. Заметное снижение структурности части легочного корня 18 18 1.6. Клиническая картина, диагностика основных форм БОС Подавляющее большинство случаев БОС приходится на раннее детство, что обосновывается рядом морфофункциональных особенностей органов дыхания в этом возрасте. К ним можно отнести: Недоразвитие эластических волокон и хрящей каркаса, легко суживающих просвет; Узость просвета бронхов; Стенки бронхов тонкие, содержат мало мышечной и соединительной ткани, т.е. легче спадаются; Обильная васкуляризация легочной ткани, склонность к отеку и экссудации; Экспираторное строение грудной клетки (предполагаемая степень значимости). Из нозологических форм, протекающих с острым БОС, наиболее распространены бронхит и бронхиолит. Обструктивный бронхит – воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся нарушением бронхиальной проходимости по обструктивному типу. Может иметь острый или повторяющийся характер. БОС обусловлен гиперплазией слизистой бронхов под влиянием инфекционного агента, повышенной секрецией слизи и увеличением ее вязкости, отеком слизистой, бронхоспазмом, дискинезией бронхов (уменьшение калибра бронхов более, чем на 25% по сравнению с калибром бронхов на выдохе). Чаще отмечается у детей до 3-х лет жизни, имеющих проявления экссудативно-катарального, лимфатического диатеза. Развивается на 2-3 день острой вирусной инфекции. Среди инфекционных факторов приоритет имеют респираторно- синцитиальный вирус, вирусы парагрипп III типа, микоплазмы, хламидии. У больных отмечаются: - признаки ОРВИ (повышение температуры тела, покраснение и зернистость задней стенки глотки, ринорея, покашливание в течение нескольких дней до манифестации БОС; - экспираторная одышка; - преобладание влажных разнокалиберных и грубых (жужжащих) сухих хрипов при аускультации на фоне удлиненного выдоха; - ярко выраженные клинические симптомы обструкции нижних дыхательных путей на фоне относительно хорошего самочуствия ребенка (состояние средней тяжести, редко-тяжелое); - отсутствие воспалительных изменений и эозинофилии в крови; Рентгенологическая картина характеризуется усилением легочного рисунка за счет перибронхиальной инфильтрации, иногда - сгущением рисунка прикорневых зон (уменьшением структуры и четкости). 19 19 Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с пневмонией, инородным телом бронхов. Значение имеют сведения о начале заболевания, двусторонний характер процесса, не свойственая пневмонии и инородному телу, а также результаты лучевого исследования. Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой в раннем детском возрасте представляет значительные трудности в силу редкой встречаемости классических приступов. Эпизод обструктивного бронхита отличается от астмы не только возникновением во время ОРВИ с повышенной температурой тела, но и постепенным развитием обструкции. На наш взгляд оптимальной остается дифференциация на основе оценки блоков клинических параметров (Метод. рекомендации МЗ РФ,1990): I. возраст; II. характеризующие клинические особенности БОС; III. наследственное предрасположение к аллергии и атопический анамнез; IY. наличие факторов анте- и постнатальной сенсибилизации; Y. лабораторные показатели. I. Возраст: Значения, диагностически высоко значимые для: Бронхиальной астмы Обструктивного бронхита 1.возраст Старше 1,5 лет Младше года II. Клинические особенности бронхообструктивного синдрома: Значения, диагностически высоко значимые для: Бронхиальной астмы Обструктивного бронхита 2. Начало БОС В 1-е сутки ОРВИ На 3 день и позднее 3. Длительность БОС Менее 2 сут 4 сут и более 4. Повторяемость БОС ранее 2 и более раз 1 раз или впервые III. Наследственное предрасположение к аллергии и атопический анамнез: Значения, диагностически высоко значимые для: Бронхиальной астмы Обструктивного бронхита 5. Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями Да Нет 6. В т.ч. наличие астмы по материнской линии Да Нет 7. наличие в анамнезе аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, Да Нет 20 20 профилактические прививки IY. Наличие факторов антенатальной и постнатальной сенсибилизации: Значения, диагностически высоко значимые для: Бронхиальной астмы Обструктивного бронхита 8. Наличие в анамнезе нефропатии беременности у матери Да Нет 9.Инфекционные заболевания матери во время беременности Да Нет 10. избыточная бытовая антигенная нагрузка. Наличие сырости, плесени в жилом помещении Да Нет Наличие любых 4-х (из 10-ти) вышеперечисленных диагностических высокозначимых для астмы признаков с вероятностью более 95% свидетельствуют об этом диагнозе. Y. Лабораторные показатели: Значения, диагностически высоко значимые для: Бронхиальной астмы Обструктивного бронхита 11.Абс. число эозинофилов, х 10 9/ л => 0,35 < 0,35 12.нейтрофилы, % => 45 < 45 13.Абс.число лимфоцитов, х 10 9 /л < 3,0 => 3,0 14. Лимфоциты, % < 45 => 45 Наличие любых 5-ти (из всех 14-ти) диагностически высокозначимых для астмы признаков с вероятностью более 95% свидетельствует об этом диагнозе. Острый бронхиолит - острое инфекционно-воспалительное заболевание, чаще возникающее у детей первого года жизни, характеризующееся обструкцией мелких бронхов и бронхиол и развитием дыхательной недостаточности. Этиологически связан с РС-вирусной, аденовирусной инфекцией. Развивается в первые 3-4 дня ОРВИ; чаще у детей до 6 месяцев жизни. Это первый эпизод бронхообструкции до которого не было респираторных нарушений и признаков гипотрофии. В клинической картине отмечаются: - клинические признаки ОРВИ; - ранняя обстркуция (достгает максимума на 1-2 день); - тяжелое состояние, обусловленное дыхательной недостаточностью по обструктивному типу II- III степени, интоксикацией (ЧД больше 60 в минуту во сне); - ярко выраженный обструктивный синдром (при аускультации легких – только мелкопузырчатые хрипы); 21 21 - полное клиническое, рентгенологическое выздоровление через 2-4 недели, за исключением редких случаев формирования стойких бронхолегочных изменений в виде облитерирующего бронхиолита (чаще при микоплазменной, легионелезной, аденовирусной этиологии). При оценке степени тяжести бронхиолита следует помнить, что нарастание дыхательных расстройств может не сопровождаться дальнейшим учашением дыхания. Надежнее оценивать тяжесть по степени участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, выраженности втяжений межреберий и инспираторных шумов, по показателям газов крови. Прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточносит указывает на возможность развития облитерирующего бронхиолита – редкой формы, вызываемой чаще аденовирусной (3, 7, 21 типа) инфекцией; она отличается крайней тяжестью и частой хронизацией. Рентгенологическая картина характеризуется: значительным усилением легочного рисунка за счет выраженности сосудистого и интерстициального компонентов, периваскулярной инфильрации и отека. Рисунок корней легких значительно усилен, малоструктурен. Периферические отделы легких, напротив, повышенной прозрачности за счет эмфизематозного вздутия паренхимы легких. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пневмонией и начальными проявлениями астмы. Для пневмонии характерна локальность, асимметрия поражения в легких, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз, инфильтративные тени в паренхиме легкого при рентгенологическом обследовании. В настоящее время появляется все больше морфологических, клинических свидетельств того, что бронхиолит – это синдром, присущий многим нозологическим формам при заболеваниях легких и внелегочной патологии. Известно, что бронхиальная обструкция, являясь защитной реакцией, препятствует проникновению бактерий в легкие из верхних дыхательных путей. Сужение бронхов сопровождается резким увеличением в них скорости воздуха, что способствует лучшему их очищению от слизи. Этим объясняется достаточно низкая частота (1-5%) БОС при пневмониях. Сочетание клинических проявлений пневмонии и обструктивного бронхита обусловлено воспалительным процессом в альвеолах и поражением мелких бронхов. Клинически такие пневмонии характеризуются: постепенным началом на фоне ОРВИ; стойкостью повышения температуры тела; клинической картиной БОС, редко определяется асимметрия физикальных данных в легких; воспалительными изменениями в анализе крови; наличием рентгенологических признаков пневмонии. 22 22 При повторяющихся эпизодах БОС, тем более, при стойкой картине бронхообструкции необходимо выявить заболевание, основным клиническим проявлением которого или осложнением является синдром бронхообструкции. В дифференциальный ряд чаще включаются заболевания как астма, муковисцидоз, туберкулез, хронический бронхиолит и т.д. Следует иметь в виду и инородное тело, гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь, сдавление средостения увеличенным тимусом, опухоли. С возрастом ребенка снижается вероятность инфекционного генеза обструкции, а вероятность аллергического заболевания, в том числе астмы, возрастает. Среди причин повторного, хронического течения БОС в детском возрасте преобладает бронхиальная астма – аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов. Нарушение бронхиальной проходимости проявляется одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышимыми на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди. Возникшая обструкция бронхов обратима под действием проводимого лечения либо спонтанно. Воздействие аллергенов и разнообразных неспецифических факторов на дыхательные пути с имеющимся аллергическим воспалением провоцирует в сенсибилизированном организме развитие острых реакций в виде бронхоспазма, гиперсекреции слизи, обтурации просвета бронхов, с последующим формированием стуктурно-морфологических изменений в дыхательных путях (ремоделинг). У детей раннего возраста ведущими механизмами в формировании обструкции при БА являются гиперсекреция слизи и отек стенки бронхов. Слабое развитие гладкой мускулатуры бронхов у детей до двухлетнего возраста чаще обусловливает картину так называемой «влажной астмы». Классическая клиника приступов удушья развивается в более старшем воз- расте. Критериями БА у детей можно считать следующие: - наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями; - повторные эпизоды бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ (чаще у детей раннего возраста) и вне их; - положительный эффект от бронхолитической терапии, кортикостероидов; - наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, проявления пищевой и лекарственной аллергии); - эозинофилия в крови; - высокий уровень IgE в крови; - наличие специфических IgE к различным аллергенам. 23 23 Критерии оценки степеней тяжести приступа БА у детей представлены в табл. 3. Дифференциальная диагностика проводится с другими состояниями, сопровождающимися обструкцией. Выше указывались признаки, позволяющие отличить обструктивный бронхит от астмы. Следует иметь в виду хронический облитерирующий бронхиолит (табл.4), пороки развития и т.д. В этих случаях обструкция имеет стойкий характер, что и отличает ее от БА. |