Учебное пособие для студентов педиатрических факультетов (система додипломной подготовки в высшей медицинской школе)
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИ АДМИНИСТРАЦИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ Учебное пособие для студентов ИРКУТСК 2004 2 2 УДК [616.233 + 616.234.] – 002 – 053.2 (075.8) ББК 54.12 я 2 В 19 Учебное пособие утверждено на заседании ЦК МС ИГМУ. Протокол № 3 от 16 октября 2004 года. БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ Учебное пособие для студентов педиатрических факультетов (система додипломной подготовки в высшей медицинской школе) (составлено Е.И.Васильевой, Иркутск, 2004.- 99 стр.) В учебном пособии изложены некоторые вопросы эпидемиологии, механизмы развития, клинические проявления, диагностика, лечение острых и хронических заболеваний органов дыхания у детей, протекающих с бронхообструктивным синдромом. Особое внимание уделено развитию бронхообструктивного синдрома как клинического варианта побочных реакций медикаментозной терапии. Приводятся алгоритмы диагностики и лечения, тесты и ситуационные задачи для контроля уровня знаний по рассматриваемой теме. Предназначено для студентов 3 – 6 курсов педиатрического факультета. Рецензенты: Л.А.Решетник – д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней с курсом детских инфекций Иркутского государственного медицинского университета. Н.Н.Ильина - д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии ФУВ Читинской государственной медицинской академии. Е.С.Филиппов – д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии № 1 Иркутского государственного медицинского университета. 3 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение……………………………. …………………………………………….5 Методические указания для самостоятельной работы студентов……………..6 Глава 1.БОС при заболеваниях органов дыхания 1.1. Определение понятия, факторы риска ……………………………………..8 1.2. Характер течения, структура, механизмы развития……………………….9 1.3. Клинические проявления ….. ………………………………………………11 1.4. Функциональные параметры………………………………………………..12 1.5. Рентгенодиагностика ……………..…………………………………………16 1.6. Клиническая картина, диагностика основных клинических форм………………………………………………………………..18 1.7. Лечение………………………………………………………………………..38 1.8. Прогноз………………………………………………………………………. 61 Глава 2. БОС как проявление побочных реакций и осложнений медикаментозной терапии 2.1.Классификация и клинические проявления побочных действий лекарственных средств со стороны органов дыхания……………….61 2.2. БОС как нежелательная реакция на лекарственное средство………………………………………………….………………………….63 2.3.Лечение побочных реакций со стороны органов дыхания………..………..72 Тесты для контроля исходного уровня знаний…………………………………..73 Ответы на тесты…………………………………………………………………….81 Ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний…………………82 Ответы на ситуационные задачи……………………………………………….….87 Приложение…………………………………………………………………………93 Список литературы …..……………………………………………………………97 4 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКТГ - адренокортикотропный гормон АПФ - ангиотензин превращающий фермент БА - бронхиальная астма БАЛЖ - бронхо-альвеолярная лаважная жидкость БЛД - бронхолегочная дисплазия БОС - бронхообструктивный синдром ГКС - глюкокортикостероиды ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор ДН - дыхательная недостаточность ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИФА - иммуноферментный анализ КОС - кислотно-основное состояние МОС - максимальная объемная скорость МТ - микобактерии туберкулеза НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ООЛ - остаточный объем легких ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 с ПСВ - пиковая скорость выдоха СОС - средняя объемная скорость ФВД - функция внешнего дыхания ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ЧД - частота дыхания ЭКГ - электрокардиография ЭХО-КС – эхо-кардиоскопия IgE,IgM,IgG- иммуноглобулины соответствующих классов 5 5 1. ВВЕДЕНИЕ Болезням легких, протекающим с БОС в научных и клинических исследованиях уделяется большое внимание. Подавляющее большинство острых, хронических заболеваний респираторного тракта у детей протекают с нарушением проходимости воздухоносных путей. Острые или упорно повторяющиеся клинические признаки обструкции, обструктивный паттерн объединяют такую многообразную по своей природе группу бронхолегочных заболеваний как астма, бронхиолиты, некоторые формы бронхита и т.д. БОС наблюдается у 5-40 % детей, госпитализированных с ОРВИ. Широкая распространенность БОС, особенно у детей раннего возраста, связана не только с морфофункциональными особенностями органов дыхания. Условия экологического неблагополучия, ятрогении привели к учащению атопических реакций, иммунных нарушений уже у детей первых месяцев жизни. Отмеченный в последнее десятилетие патоморфоз болезней легких с БОС, проявился уменьшением врожденных пороков развития легких, требующих хирургического лечения, течение хронических воспалительных заболеваний легких у детей приобрело более благоприятный характер. Многие врачи говорят о преобладании так называемых малых форм заболеваний. Накоплен опыт диагностики и лечения клинических форм, не входивших в отечественную классификацию болезней органов дыхания у детей еще 8 лет назад: хронического бронхита, бронхолегочной дисплазии. Достигнуты значительные успехи в понимании тяжелой обструктивной патологии легких, обусловленной поражением мышечных бронхов. Установлен характер возрастной эволюции обструктивных болезней легких. Связь тяжелой острой, но прежде всего хронической воспалительной патологии легких детей и взрослых констатирована многими клиницистами. Несмотря на достижения педиатрической пульмонологии, число летальных исходов от острых или хронических обструктивных болезней легких снижается незначительно. Сказываются ошибки при диагностике, поздняя госпитализация, бесконтрольное или, напротив, недостаточное использование отдельных групп лекарственных препаратов. Специального внимания заслуживают больные, достигшие подросткового возраста. Известно, что драматические исходы при астме у детей приходятся, главным образом, на пубертатный период. При подготовке пособия мы ориентировались на литературные доказательные исследования и собственные материалы по бронхообструкции. В главе 1 рассматриваются факторы риска, механизмы развития, принципы диагностики, терапии БОС при распространенных в педиатрической практике болезнях: бронхитах, инородном теле, аспирационном синдроме, дисплазии соединительной ткани, некоторых хронических воспалительных заболеваниях 6 6 легких: бронхиальной астме, туберкулезе, бронхолегочной дисплазии, хроническом бронхиолите; психогенных расстройствах. Глава 2 посвящена частоте, отдельным механизмам развития бронхообструкции как нежелательного эффекта лекарственной терапии или побочного действия лекарств. В приложении приведены шифры болезней органов дыхания в соответствии с МКБ –X пересмотра и интернет - адреса сайтов лечебных, научных, образовательных медицинских учреждений, библиотек. Данное пособие не заменяет учебник, не освобождает студентов от необходимости ознакомления по рассматриваемому вопросу с монографиями, периодическими медицинскими изданиями. С этой целью приведен список рекомендуемой литературы. Методические указания для самостоятельной работы студентов БОС – один из наиболее распространенных синдромов поражения органов дыхания у детей и подростков. Для того, что бы уметь диагностировать, лечить, проводить профилактику этого состояния, необходимы знания многих фундаментальных и клинических дисциплин, приобретаемых студентами в течение всего времени обучения в ВУЗе. С другой стороны, в пособии представлены данные, которые помогут студентам 3- го курса, изучающим «Пропедевтику детских болезней» закрепить знания по анатомо-физиологическим особенностям органов дыхания, патогенезу, клиническим проявлениям бронхообструктивного синдрома, дыхательной недостаточности, функциональной диагностике бронхообструкции. Студентам 4 курса, изучающим «Детские болезни» пособие поможет освоить темы: «Бронхиты», «Пневмонии у детей раннего возраста», «Пневмонии у детей старшего возраста», «Бронхиальная астма». Для студентов 5- го курса, изучающим «Неонатологию» будет интересным раздел о бронхолегочной дисплазии как частой респираторной патологии, имеющей истоки в периоде новорожденности. Студенты 6 - го курса, обучающиеся на циклах «Патология детей старшего возраста», «Пульмонология» найдут полезные практические рекомендации по дифференциальной диагностике и лечению астмы, инородного тела, некоторых хронических и наследственных заболеваний органов дыхания, БОС как проявлению побочных реакций медикаментозной терапии. Студент должен знать: 1. Анатомию, патофизиологию органов дыания у детей раннего возраста; 2. Механизм течения основных патологических процессов в организме больного ребенка; 3. Определение БОС; 4. Состояния при которых может развиться БОС, его частота; 5. Степени дыхательной недостаточности; 7 7 6. Клинические проявления БОС и заболеваний, протекающих с бронхообструкцией; 7. Функциональные параметры при БОС; 8. Рентгенологическую диагностику БОС; 9. Дифференциальный диагноз болезней органов дыхания, протекающих с БОС; 10. Принципы лечения; 11. Принципы оказания неотложной помощи при инородном теле, приступе бронхиальной астмы; 12. Прогноз. Дополнительно к главе 2: 13. Механизм действия лекарственных средств; 14. Классификацию побочных действий лекарственных средств; 15. Реестр дыхательных нарушений как проявления побочного действия лекарственных средств; 16. Патогенез побочных реакций медикаментозной терапии; 17. Критерии диагностики (клинические, лабораторные) острых аллергических / псевдоаллергических реакций; 18. Клиническую картину наиболее распространенных побочных эффектов терапии, применяемой при лечении болезней органов дыхания (антимикробной, противовирусной и т.д.); 19. Лечение неотложных состояний – следствий медикаментозных осложнений. Студент должен уметь: 1. Определить причину БОС у больного; 2. Выявить факторы риска, способствующие возникновению бронхообструкции; 3. Провести топическую диагностику, назначить необходимые исследования, оценить их, определить степень дыхательной недостаточности; 4. Назначить лечение основного заболевания и БОС; 5. Провести ингаляционную терапию БОС; 6. Провести беседу с родителями больного ребенка. 8 8 1.1. Определение понятия, факторы риска Под термином «бронхообструктивный синдром» понимают генерализованное сужение бронхов разной этиологии. Специальный комитет ВОЗ и Европейского общества клинической физиологии дыхания определил обструкцию дыхательных путей как "сужение или окклюзию дыхательных путей, которая может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения силы ретракции легкого" (1975 г.). Время появления, тяжесть дебюта, прогноз БОС у детей во многом определяются факторами риска (фактор риска - особенность организма или внешнее воздействие, приводящее к увеличению риска возникновения заболе- вания или иному неблагоприятному исходу). Обструктивные болезни - понятие собирательное, объединяющее различную патологию легких. Поэтому среди факторов риска БОС мы не сочли возможным выделить факторы с доказанной степенью значимости. В табл.1 приведены только хорошо установленные и предполагаемые риски. Некоторые факторы риска БОС у детей Таблица 1 Степень Значимости Внутренние факторы Внешние факторы Хорошо Установленные Атопия; Патология перинатального периода; Недоношенность; Гиперреактивность бронхов; Семейный характер заболевания; Патология желудочно- кишечного тракта; Врожденная дисплазия соединительной ткани; Пороки развития легких; Пороки сердца с легочной гипертензией; Загрязнение воздуха (двуокись серы, окислы азота,озон); Активное, пассивное табакокурение; Респираторные вирусы; Повышенная антигенная бытовая нагрузка; Хронические очаги инфекции в т.ч. ЛОР- органов в семье; Бактериальная инфекция; 9 9 Гельминтозы; Возраст; Сочетание повторных бронхитов с ринопатией; Предполагаемые Генетическая предрасположенность Отсутствие выработки IgA; Ранняя (до одного года жизни) реализация кожной аллергии (экзема); Фоновая патология; Неврозы и психогенные расстройства; пол; раннее искусственное вскармливание. Неудовлетворитель- ные социально- экономические условия; Неблагоприятый психо-эмоциональный фон в семье; Микроэлементозы. 1.2. Характер течения, структура, механизмы развития По течению БОС может носить острый или повторяющийся характер. Острый БОС (ОБОС) определяется как остро возникшая экспираторная одышка с признаками усиленной работы дыхания и с различной степенью обструктивной дыхательной недостаточности. Острая обструкция свойственна детям раннего возраста. Этиологически чаще связана с острой вирусной инфекцией: респираторно- синцитиальной, парагриппа III типа, аденовирусами; в меньшей степени с парвовирусами, риновирусами, энтеровирусами, цитомегаловирусами, вирусами гриппа, хламидиями, микоплазмами, пневмоцистами. Роль бактериальной инфекции в развитии острой бронхообструкции неубедительна. В возникновении повторных эпизодов обструкции наряду с возбудителями: РС-вирус, хламидии, микоплазма пневмонии, грибы (чаще рода Candida, рода Aspergillus), несомненное значение имеют: атопия, привычая аспирация пищи, пороки развития трахеобронхиального дерева, инородное тело, муковисцидоз. 10 10 Хроническая обструкция предполагает диффузную стойкую обструкцию дыхательных путей, связанную с различными комбинациями хронического бронхита, дистального бронхиолита, бронхиальной астмы и эмфиземы. В детском возрасте может регистрироваться при инфекционно-воспалительных, наследственных и аллергических болезнях легких, врожденных пороках развития бронхолегочной системы, туберкулезе. В терапевтических стандартах по диагностике хронических обструктивных болезней легких четко указывается на функциональный аспект диагностики хронического характера обструкции: регистрация обструктивных нарушений минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Педиатры понятие хронической обструктивной болезни легких обычно связывают с длительностью, стойкостью жалоб и клинических симптомов. Симптомы БОС как кашель, свистящие хрипы, одышка сопутствуют большинству болезней респираторного тракта, особенно у детей в возрасте до трех лет. Болезни, которые лежат в основе этих клинических проявлений, различаются у младенцев, детей дошкольного возраста, школьного возраста, подростков. Структура БОСподвержена изменчивости в возрастном аспекте. У детей раннего возраста острые или повторные эпизоды БОС чаще обусловлены: острым обструктивным бронхитом, повторяющейся аспирацией пищи (молока), врожденными пороками развития, вызывающими сужение интраторакальных дыхательных путей, муковисцидозом, первичными иммунодефицитными состояниями, бронхолегочной дисплазией, врожденными заболеваниями сердца. Неонатальное возникновение обструкции и симптомов отставания в развитии, симптомы, связанные с рвотой, очаговые легочные и кардиоваскулярные признаки требуют проведения потового теста, исследования иммунного статуса и гастроэзофагеального рефлюкса. В возрасте от двух до пяти лет возрастает вероятность связи БОС с бронхиальной астмой, аспирацией инородного тела, облитерирующим бронхиолитом. При этом симптомы поражения нижних дыхательных путей обычно возикают в связи с заболеваниями верхних дыхательных путей: эпиглотиттом, крупом. В старшем возрасте чаще диагностируется бронхиальная астма, муковисцидоз, БОС на фоне дисплазии соединительной ткани (пролапс митрального клапана и пр.), гипервентиляционный синдром, хронический бронхит. Ведущими патофизиологическими механизмами острой обструкции являются: - отек и инфильтрация слизистой оболочки воздухоносных путей; 11 11 - гиперсекреция слизи и десквамация реснитчатого эпителия, приводящие к нарушению мукоцилиарного клиренса; - бронхоспазм, развивающийся как под действием биологически активных веществ, выделяемых в ходе воспалительной реакции, так и нервно- рефлекторно при непосредственном воздействии вирусов на нервные окончания, ß2-адренорецепторы; - преждевременное закрытие воздухоносных путей (клапанный механизм). При хронических болезнях легких присоединяются такие механизмы обструкции как деформация бронхиального дерева, при врожденной патологии – дефекты развития хрящей основы структуры бронхов. 1.3. Клинические проявления БОС Кашель приступообразный сухой или с минимальным отхождением мокроты; Одышка экспираторного характера или смешанная; Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; Вздутие грудной клетки, расширение межреберных промежутков; Коробочный оттенок перкуторного звука; Жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы на выдохе, часто в сочетании с рассеянными влажными, возможен «писк» на вдохе; Тяжесть БОС оценивается по степени дыхательной недостаточности (табл.2). Оценка степени дыхательной недостаточности Таблица № 2 Клиническая Картина 1 степень ДН 2 степень ДН 3 степень ДН Сознание Сохранено иногда Возбуждение Возбуждение Угнетение, Сопор Физическая Активность Сохранена Ограничена Резко снижена Частота дыхания Нормальное или Учащенное, до 30% от нормы Выраженная экспираторная Одышка 30-50 % от нормы Резко выраженная Одышка смешанного характера более 50% от нормы или брадипноэ Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры Нерезко выражено Выражено Резко выражено 12 12 Кожные покровы Бледные; при физической нагрузке – цианоз носогубного треугольника, периорбитальный Бледные, цианоз Серые, мраморные, диффузный цианоз Частота пульса Норма или увеличена Увеличена Резко увеличена или брадикардия Газовые параметры крови* PaO2 80-71 мм.рт.ст., нормокапния, PH в пределах 7,39-7,36 PH менее 7,35, PaO2 70-61 Мм.рт.ст., PaCO2 31-40 мм.рт.ст PaO2 –менее 60 Мм.рт.ст., PaCO2 –41-50 мм.рт.ст, PH крови до 7,2 *-параметры определяются в условиях стационара |