Учебное пособие для студентов педиатрических факультетов (система додипломной подготовки в высшей медицинской школе)
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
Задача № 5. Диагноз: ОРВИ (острый ринофарингит, острый бронхиолит), предположительно респираторно-синцитиальной этиологии, тяжелое течение. БОС, ДН 2 степени. Клинический диагноз ОРВИ установлен на основании острого начала заболевания, предшествующего контакта с больной ОРВИ, катаральных изменений в носоглотке, общих проявлений болезни. Поражение нижних дыхательных путей в виде бронхиолита, ранний возраст больной позволяют предположить РС инфекцию. Заболевание протекает в тяжелой форме и сопровождается развитием обструктивного синдрома – одышка, коробочный оттенок перкуторного тона, жесткое дыхание с удлиненным выдохом и признаки дыхательной недостаточности 2 степени (периоральный цианоз, беспокойство, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры). Необходима госпитализация ребенка в специализированное пульмонологи- ческое отделение, в отдельный бокс. План обследования. Клинический анализ крови для оценки активности воспалительного процесса и реактивности организма; серологическое исследование (РНГА) для уточнения этиологии заболевания; посев мокроты и слизи из зева на флору для исключения бактериальной инфекции; рентгенография легких для исключения пневмонии, ателектаза; исследование КОС для оценки степени нарушений водно-солевого равновесия. Лечение. Режим постельный, с частой переменой положения тела (рекомендуется часто брать ребенка на руки). Сон на боку. Частое проветривание для борьбы с гипоксией. Соблюдение эпидрежима матерью и медперсоналом для профилактики реинфекции. Питание – естественное вскармливание с сохранением прежней частоты кормлений, но с дополнительным введением жидкости (5% чай, изюмный отвар). Медикаментозная терапия: Кислородотерапия, гормональная терапия,внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина из расчета 12-14 мг/кг в сут, для купирования бронхиальной обструкции; антигистаминные препараты; муколитические средства;вибрационный массаж; витамины групп С, Е, В; иммуноглобулины по 0,2 мг/кг, через день, для создания пассивного иммунитета. 91 91 Задача № 6. Диагноз: ОРВИ (острый ринофарингит), предположительно гриппозной этиологии, тяжелое течение. Обструктивный синдром, ДН 2 степени. Рахит 1 степени тяжести, острое течение, период разгара. Диагноз ОРВИ установлен на основании острого начала заболевания, возни- кшего после контакта с матерью, больной ОРВИ, признаков ринофаринофарин- гита. Эпидемический характер заболевания, преобладание общих симптомов и выраженность интоксикации позволяют предположить гриппозную этиоло- гию заболевания. ОРВИ у ребенка первых месяцев жизни часто протекает в тяжелой форме с поражением бронхов и развитием БОС (выраженная одышка, коробочный оттенок перкуторного тона, жесткое дыхание с удлиненным выдохом). Рахит 1 степени диагностирован на основании деформации затылка, гипото- нии; острое течение – на основании раннего возраста, преобладание симптомов остеомаляции (скошенность затылка). На период разгара указывают потливость, мышечная гипотония. Показано лечение в условиях специализированного пульмонологического отделения. Медикаментозная терапия должна быть направлена на устранение гипоксии, купирование БОС, проявлений ДН на фоне лечения ОРВИ. При подтверждении диагноза ателектаза требуется введение сурфактанта, электрофорез с платифиллином, ЛФК, массаж. Ребенок нуждается в назначении иммунотерапии, комплекса витаминов, в том числе витамина D. План дополнительного обследования: клинический анализ крови для оценки активности воспалительных реакций и реактивности организма, посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам, биохимический анализ крови (белок, фракции, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза) для оценки остроты воспаления и метаболических нарушений; контрольная рентгенография легких с учетом клиники и эффекта от проводимой терапии. Задача № 7. Наиболее вероятной причиной явялется асирация инородного тела: правостороннее поражение и рецидивы воспаления. Для врожденной патологии и муковисцидоза более типично отставание в физическом развитии, наличие деформации грудной клетки. Вопрос решает анамнез (указание на эпизод аспирации), рентгенограмма (разница в аэрации легких или тень ателектаза) и бронхоскопия. Задача № 8. Наиболее вероятно наличие у ребенка иммунодефицитного состояния. Для муковисцидоза характерно сочетание подобного респираторного синдрома с кишечным, врожденные пороки развития легких обычно не сопровождаются отитами и синуситами, а синдром первичной цилиарной дискинезии чаще всего сочетается с обратным расположением внутренних органов. Исследование иммуноглобулинов крови позволяет подтвердить диагноз иммунодефицита, в случае отрицательного ответа следует перейти к определению электролитов 92 92 пота (муковисцидоз?), проведению сахариновой пробы или исследованию подвижности ресничек (цилиарная дискинезия без обратного расположения внутренних органов) или бронхографическому исследованию (порок развития бронхов). Задача № 9. Наиболее вероятный диагноз – альвеолит, возникший в сельской местности при контакте с органическим материалом (прелое сено, перья, помет птиц и т.д.), острый фебрильный период которого был принят за пневмонию. Диагноз подтверждает выявление на рентгенограмме мягких «облаковидных» теней в раннем периоде и признаков фиброза – в позднем. Исследование ФВД чаще выявляет рестриктивные нарушения вентиляции – резкое (до 30 – 50 % должной) снижение ЖЕЛ, гипоксемиию, снижение диффузионной способности легких. Задача № 10. Наиболее вероятный диагноз – бронхиальная астма. Для заболевания характерны повтрные эпизоды обструктивного синдрома, возникающие вследствие провоцирующего воздействия различных факторов (вирусная инфекция, физическое и эмоциональное напряжение и т.д.). Диагноз подтверждается исследованием ФВД и иммунологическим исследованием (определение IgE, кожные аллергологические тесты). Задача № 11. При уровне хлоридов пота более 60 ммоль\л сомнений в диагнозе муковисцидоза быть не должно, но в редких случаях иммунодефицита (клеточного) респираторные нарушения могут сочетаться с кишечными. При слабой выраженности респираторных изменений следует иметь в виду целиакию. Задача № 12. Если при аускультации отсутствуют признаки обструкции, т.е. нет удлинения выдоха, свистящих хрипов, а клокочущий звук проходит после кашля, активное вмешательство не показано: этот феномен обусловлен снижением кашлевого рефлекса после бронхита. Родителей следует обучить методам стимуляции кашля; для снижения секреции в бронхах возможно использовать антигистаминный препарат. 93 93 ПРИЛОЖЕНИЕ Приложение 1. МКБ-X Класс Х. Болезни органов дыхания (J 00 – J 99) ПНЕВМОНИИ J. 12 Вирусная пневмония J.12.0 Аденовирусная пневмония J.12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом J.12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа J.12.8,9 Другая вирусная пневмония J. 13 Пневмония, вызванная STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE J. 14 Пневмония, вызванная HAEMOPHILUS INFLUENZAE J. 15.0 Пневмония, вызванная KLEBSIELLA PNEUMONIAE J. 15.1 Пневмония, вызванная PSEUDOMONAS J. 15.2 Пневмония, вызванная стафилококком J. 15.3 Пневмония, вызванная другими стрептококкам группы В J. 15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками J. 15.5 Пневмония, вызванная ESCHERIHIA COLI J. 15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями J. 15.7 Пневмония, вызванная MYCOPLASMA PNEUMONIAE J. 15.8,9 Другие бактериальные пневмонии J. 16. 0 Пневмония, вызванная хламидиями J. 16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами J. 17.2 Пневмония при микозах J. 17.3 Пневмония при паразитарных болезнях J. 18 Пневмония без уточнения возбудителя ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА J. 41.0 Простой хронический бронхит J. 41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит J. 41.8 Смешанный, простой и слизисто – гнойный хронический бронхит J. 42. Хронический бронхит неуточненный ВАРИАНТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ J. 45 Астма J. 45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента J. 45.1 Неаллергическая астма J. 45.8 Смешанная астма J. 45.9 Астма неуточненная J. 46 Астматический статус (STATUS ASTMATICUS) ------------------------------------------------------- J. 84.0 Легочный альвеолярный протеиноз 94 94 J. 84.1 Синдром ХАММАНА – РИЧА J. 93.0-93.1 Спонтанный пневмоторакс БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННЫЕ ВНЕШНИМИ АГЕНТАМИ J. 67 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью (включены: аллергический альвеолит и пневмонит, вызванный вдыханием органической пыли и частиц грибов, актиномицетов или частиц другого происхождения) J. 67.0 Легкое фермера Багассоз Легкое птицевода Субероз Легкое работающего с солодом Легкое работающего с грибами Легкое работающего с корой клена J.67.7 легкое работающего с кондиционерами и увлажнителями. J.67.8 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный другой органической пылью Легкое мойщика сыра Легкое кофемола Легкое меховщика J.67.9 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный неуточненной органической пылью КЛАСС III. БОЛЕЗНИ КРОВИ, КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ И ОТДЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ВОВЛЕКАЮЩИЕ ИММУННЫЙ МЕХАНИЗМ (D50-D89) D 80-89 Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (первичные иммунодефицитные состояния, включающие различные формы гуморальных и клеточных поражений) КЛАСС IV. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (Е00-Е-90) Е 84.0 Кистозный фиброз с легочными проявлениями (муковисцидоз) КЛАСС IX.БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (I00- I99) I 27.0 Первичная легочная гипертензия I 78.0 Наследственная геморрагическая телеангиэктазия- болезнь Рандю- Ослера-Вебера КЛАСС XIII. БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (М00-М99) М 30.1 Полиартериит с поражением легких: Чарджа-Стросса аллергический гранулематозный ангиит М 31 Гиперчувствительный ангиит – синдром Гудпасчера 95 95 М 31.3 Гранулематоз Вегенера – некротизирующий респираторный гранулематоз М 32.1 Системная красная волчанка с поражением легких КЛАСС XVI. ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ (Р00-Р96) Р22 Дыхательное расстройство у новорожденного (дистресс) Р22.0 Синдром дыхательного расстройства у новорожденного – болезнь гиалиновых мембран Р22.8,9 Другие дыхательные расстройства у новорожденного Р23. Врожденная пневмония Р23.0 Вирусная врожденная пневмония Р23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиями Р23.2. Врожденная пневмония, вызванная стафилококком Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы В Р23.4 Врожденная пневмония, вызванная кишечной палочкой Р23.5 Врожденная пневмония, вызванная PSEUDOMONAS Р23.6-9 Врожденная пневмония, вызванная другими агентами Р25 (25.0-25.8) Интерстициальная эмфизема и родственные состояния, возникшие в перинатальном периоде Р27 Хронические болезни органов дыхания, развившиеся в перинатальном периоде Р27.0 Синдром Вильсона-Микити Р27.1 Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде КЛАСС XVII. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ (ПОРОКИ РАЗВИТИЯ), ДЕФОРМАЦИИ И ХРОМОСОМНЫЕ НАРУШЕНИЯ (Q00-Q99) Q 25 Врожденные аномалии (пороки развития) крупных сосудов Q 25.5 Атрезия легочной артерии Q 25.6 Стеноз легочной артерии Q 25.7 Другие аномалии легочной артерии Q 26.8 Другие врожденные аномалии крупных вен Синдром кривой турецкой сабли Q 32 Врожденные аномалии (пороки развития) трахеи и бронхов Q 32.0 Врожденная трахеомаляция Q 32.1 Другие пороки развития трахеи Q 32.2 Врожденная бронхомаляция Q 32.3 Врожденный стеноз бронхов Q 32.4 Другие врожденные аномалии бронхов ( отсутствие, агенезия, атрезия, дивертикул) Q 33 Врожденные аномалии (пороки развития) легкого Q 33.0 Врожденная киста легкого: - Врожденное (ая) - Ячеистое легкое - Болезнь легкого: кистозная, поликистозная 96 96 Q 33.1 Добавочная доля легкого Q 33.2 Секвестрация легкого Q 33.3 Агенезия легкого Q 33.4 Врожденная бронхоэктазия Q 33.6 Гипоплазия и дисплазия легкого Q 33.9 Врожденная аномалия легкого неуточненная ------------------------------------------------------------------------------- Q 79.6 Синдром ЭЛЕРСА-ДАНЛОСА Q 89.3 SITUS INVERSUS Приложение 2. Интернет - педиатру В данном приложении представлены интернет - адреса и характеристики сайтов (Ю.Л.Мизерницкий,2004), информация на которых может представлять интерес для педиатров. Это информационные сайты лечебных, научных, образовательных медицинских учреждений, библиотек, общепедиатрических и специальных медицинских журналов и т.д. http://www.pedklin.ru-Московский НИИ педиатрии и детской хирургии http://www.mosmed.ru/pulmo- Научно-практическое общество врачей- пульмонологов, говорящих на русском языке http://www.rusmedserv.com-Русский медицинский сервер http://www.medi.ru – Информация о лекарствах http://www.rlsnet.ru – Энциклопедия лекарств http://www.pharmweb.net – Фармацевтический сервер http://www. Medlux.ru/index.html –Медицина для Вас http://www.allergy/ru – Сайт Аллергология http://www.imm.da.ru –Сайт Иммунология http://www.antibiotic.ru –Антибиотикотерапия http://www.scsml.rssi.ru –Российская государственная центральная научная медицинская библиотека urnals/00408/index.htm- Lung http://www.nlm.nih/dov/PubMed-Национальная библиотека США http://www.mmm.spb.ru/Allergology-Журнал “Аллергология” http://www.rmj.net-Русский медицинский журнал http://www.iaci.ru-Журнал “Иммунопатология, аллергология, инфектология” http://www.pulmonology.ru-Журнал “Пульмонология” http://www.mediasphera.aha.ru/pediatr/ped-mn.htm- Журнал “ Рос.вестник перинатологии и педиатрии” Доступ к русским и зарубежным ресурсам Интернет предоставляют также специальные поисковые системы (Rambler, Yahoo, Yandex, Lycos, Alta Vista, Hot Bot и т.д.). Информацию о ряде других отечественных журналов можно найти на сайте www.medi.ru 97 97 Список основной литературы 1. Аксенова В.А.Современные клинические проявления внутригрудного туберкулеза у детей //Пульмонология,2002.-№1.-с.34-38. 2. Барроуз З.Б.Хронические обструктивные заболевания дыхательных путей. В кн. «Руководство по медицине».-.М.,Изд-во «Мир»,1997.-стр.450-455. 3. Белоусов Ю.Б,Омельяновский В.В.Клиническая фармакология болезней органов дыхания.-М., Универсум Паблишинг,1996. 4. Богданова А.В. Бронхолегочная дисплазия //Пульмонология,2002.-№1. 5. Болезни детей раннего возраста:Рук-во для врачей.-М,:Медпресс-информ, 2002.-с.166-180. 6. Бронхиальная астма/ Под ред.Чучалина А.Г.-М., «Агар».-1997. 7. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно- практическая программа. –М.,2004.- 46 с. 8. Бронхиты у детей/Под ред. В.К.Таточенко. – М. – 2004.- 90с. 9. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика/ Под ред А.М.Вейна.-М.: Медицинское информационное агенство,1998. 10. Геппе Н.А. Небулайзерная терапия при бронхиальной астме у детей //Пульмонология.-1999.-№ 2.-с.42-48. 11. Жилин Ю.Н. Ингаляционная аэрозольтерапия на дому.- Москва,2003.-80с 12. Захаров П.П. Клинико-функциональные особенности и исходы различных форм хронических воспалительных заболеваний легких у детей.- Автореф. Дисс.канд.мед.-М.,2002.- 36 с. 13. Змушко Е.И.,Белозеров Е.С.Медикаментозные осложнения.- СПб: Питер, 2001.-448 с. 14. Каганов С.Ю.Хроническая обструктивная патология легких как проблема пульмонологии детского возраста. В кн. «Хронические обструктивные болезни легких».- М.,Изд-во «Бином»,2001.-стр.479-500. 15. Каганов С.Ю., Дрожжев М.Е. Современные подходы к лечению приступов бронхиальной астмы у детей. В кн. «Ребенок и лекарство».-М.,Изд-во «Оверлей»,2001.- стр.244-252. 16. Каганов С.Ю., Дрожжев М.Е. Бронхоспазмолитические препараты для небулайзерной терапии у детей. В кн. «Ребенок и лекарство».-М.,Изд-во «Оверлей»,2001.- стр.252-253. 17. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей/ Рос.вестн.перинат.и пед.,1996.-№2, стр.52-56. 18. Линденбратен Л.Д. Лучевые методы диагностики легких. В кн.: Болезни органов дыхания (под ред. Чазова Е.И.,Палеева Н.Р.).- М.,2000.-с .107-108. 19. Майкл.А.Гриппи.Патофизиология легких.-М.,Изд-во «Бином».-1997.-327 с. 20. Мизерницкий Ю.Л. Отхаркивающие и муколитические средства в практике детского пульмонолога//В сб."Пульмонология детского возраста. Под ред. Ю.Л.Мизерницкого и А.Д.Царегородцева.- Вып.2, М.,2002.-с.50-56. 98 98 21. Нестеренко З.В. Врожденная дисплазия соединительной ткани и обструктивные бронхиты у детей.- М.,1999.Автореф.дис.докт.мед.наук.-38 с. 22. Огородникова Л.М. Системы ингаляционной доставки препаратов в дыхательные пути //Пульмонология.-1999.-№ 1 .-с.84-87. 23. Практическая пульмонология детского возраста\ Под ред В.К.Таточенко.- М.,2001. 24. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения/Под ред. Ю.Л.Мизерницкого и А.Д.Царегородцева.- Выпуск 2.,М.,2002.-204 с. 25. Савельев Б.П.,Ширяева И.С. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков.- М.,Медицина.-2001.-232с. 26. Саниев М.А. Клинико-социальные особенности формирования инфицирования детей микобактериями туберкулеза.- Автореф.дисс.канд.мед.-М.,2003.- 23 с. 27. Саркисов Д.С.,Пальцев М.А.,Хитров Н.К. Общая патология человека: Учебник. - М.:Медицина,1995.-272 с. 28. Спичак Т.В. Хронический бронхиолит с облитерацией в детском возрасте.- М.,1993.Автореф. дис. докт. мед. наук.-41 стр. 29. Споров О.А. Рентгенопульмонология детского возраста;- М.:»РИУМДК».- 2001.- стр.30-89. 30. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник.- М.:АстраФармСервис,2001.-1536 с. 31. Страчунский Л.С.,Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Рук-во для врачей.-М.:Боргес,2002.-436 с. 32. Учайкин В.Ф.,Степанов А.Н. Патогенез секреторных нарушений при респираторных заболеваниях у детей и их коррекция.- Педиатрия, спецвыпуск, 2001.- стр.78 – 83. 33. Царькова С.А. Клиника и адаптационно-компенсаторные иммунные реакции при бронхообструктивных заболеваниях у детей.-Автореф.дисс.докт.- Екатеринбург,2001.-62 с. 34. Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах,1998. 35. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмоподобные состояния.- Русс.мед.журнал., т.10, № 5, 2002.- стр. 232-235. 36. Шахов Б.Е., Колпащиков И.Е. Особенности нормальной рентгенологической картины органов грудной полости у детей. Метод.рекомендации. Н.Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии,2002-36 с. 37. Шведов Г.И. Побочное действие лекарственных средств при терапии больных с бронхолегочными заболеваниями.Научн. доклад на соиск.учен. степ. Канд.мед.наук.- Воронеж,2001.-90 стр. 38. Шмурун Р.И. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача-патологоанатома//Клин.мед.-1995,№5.- с.79-81. 39. Ярилин Л.А. Основы иммунологии. - М.:Медицина,1999.-720 с. 40. Global strategy for Astma, Management and Prevention. National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute.- Revised 2002. 99 99 41. Fayon M., Lamireau T., Sarlangue J.Acute severe astma in children. Epidemiological< physiological and clinical aspects // Arch.Pediatr.-1999, 6 (Suppl 1),-76S -82S. 42. Muers M.F. Overview of nebuliser treatment//Thorax.-1997.-Vol.52.-Suppl.2.-P. S25-S30. 43. Nahmias A., De Sousa, Freiji R., Lee F. Old and newer challenges of tuberculosis in children. Pediatr.Pulmonol., - 1995.- 19 (Suppl. 11): 28-29. 44. Veeraraghavan S., Sharma O. Diagnostic pitfalls ih astma //Chest,1997:111(4):1126-1128. Отпечатано в типографии ИАЗ – филиал ОАО «Корпорация «Иркут». 664020 г.Иркутск, ул.Новаторов,3; тел. 56-67-53. Заказ № 1026. Тираж 100 экз. Печать трафаретная. Усл.-печ. листков – 5,76. Формат 60 х 84 1/16. |