Учебное пособие для студентов педиатрических факультетов (система додипломной подготовки в высшей медицинской школе)
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
Ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний Задача № 1. Ребенок 1 года 9 мес. с паратрофией 1 степени и аллергодерматозом. Заболел постепенно: слизистые выделения из носа, редкий кашель, температура тела 37,7С. Самочувствие не было нарушено. Вечером на второй день болезни мать натерла грудную клетку ребенка мазью следующего состава: ментол, камфора, тимол, терпентинное, эвкалиптовое, мускатное масло. Ночью кашель усилился, стал частым и малопродуктивным. Ребенок не спал, беспокоился. Появилось частое шумное дыхание с затрудненным выдохом, с участием в дыхании крыльев носа и мышц плечевого пояса. При плаче – периоральный цианоз. Зев умеренно гиперемирован. Грудная клетка бочкообразная, коробочный оттенок перкуторного звука. Над легкими на фоне жесткого дыхания много сухих свистящих хрипов, выдох удлинен, частота дыхания 45 в мин. Частота сердечных сокращений 136 в мин. Тоны сердца чистые, слегка приглушены. Печень – у нижнего края реберной дуги. Ваш диагноз? Каковы патогенетические механизмы дыхательной недостаточности в данном случае? Ваш план патогенетического лечения? Каковы меры профилактики подобных заболеваний в будущем? Задача № 2. Ребенок 10 лет, в прошлом практически здоровый, жалуется на насморк и кашель. Заболел остро два дня назад, после переохлаждения: повысилась температура тела до 37,8 С, появилось жжение за грудиной. На третий день болезни температура снизилась до 37,1С, появился влажный кашель со скуд- ной слизистой мокротой. При объективном исследовании состояние удовлетворительное. Частота дыхания 20 в 1 мин., пульс 88 уд. в мин. Кожа без сыпи, зев гиперемирован, налетов нет, слизистые выделения из носа. Над легкими при перкуссии ясный легочный звук. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы в межлопаточной области, а на высоте вдоха – единичные влажные крупнопузырчатые хрипы (непостоянные). Ваш диагноз? Какими критериями диагностики Вы руководствовались? Какова предположительно этиология заболевания? Ваша лечебная тактика? Показаны ли больному антимикробные средства? Задача № 3. Ребенок 3 мес. болен второй день: затруднение носового дыхания, необильные слизистые выделения из носа, редкий сухой кашель, температура 83 83 тела 37,5С. С третьего дня болезни состояние ухудшилось: кашель приобрел спастический характер, появилась и быстро наросла одышка до 80 в 1 мин. Ребенок стал беспокойным, была однократная рвота. Температура тела 37,3С. В анамнезе – острая респираторно-вирусная инфекция в легкой форме 3 нед. назад. При осмотре состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы, слизистые оболочки губ и полости рта синюшные. Дыхание шумное, «пыхтящее», повер- хностное, с затрудненным выдохом и участием в акте дыхания вспомогатель- ных мышц (крылья носа, плечевой пояс), втяжением межреберных промежут- ков. Грудная клетка вздута, над легкими – коробочный оттенок перкуторного звука, границы сердечной тупости уменьшены, верхние границы печени и селезенки смещены вниз на одно межреберье. При аускультации дыхание жесткое, выдох резко удлинен, на вдохе и выдохе спереди и сзади с обеих сторон выслушивается масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов. Тоны сердца звучные, частота сердечных сокра- щений 172 уд/мин, акцент 2 тона над легочной артерией. Границы сердца соответствуют возрасту. Другие органы и системы при физикальном обследовании – без особенностей. Ваш диагноз? Какие вирусы могут вызвать данное заболевание? Укажите наиболее типичные симптомы. Каков патогенез поражения дыхательной системы в данном случае? Укажите план оказания неотложной помощи. Задача № 4. Ребенок 7,5 мес страдает острым ринофарингитом, бронхитом ( контакт с ОРВИ в семье). Состояние удовлетворительное,температура тела 37,5С. Отказывается от еды, была однократная рвота. Кашель стал частым, влажным, появилась одышка смешанного генеза, частота дыхания 45 в 1 мин. В акте дыхания учавствуют крылья носа. Периоральный цианоз. Грудная клетка правильной формы. Над базальными сегментами легких с двух сторон укорочение перкуторного звука. Дыхание жесткое, с двух сторон выслушиваются сухие и (в нижних отделах) мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация. Выдох не удлинен. Границы сердца не изменены. Частота сердечных сокращений 128 уд/мин. Печень выступает на 1,5 см. из-под края реберной дуги. Пальпируется край селезенки. Лейкоцитоз – 15,2х10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ-37 мм/ч. На рентгенограмме легких: легочный рисунок усилен, в базальных сегментах обоих легких (9, 10) определяются инфильтративные тени неправильной формы. 84 84 В стационаре по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным диагностирована очаговая бронхопневмония, назначено комплексное лечение, массаж. На фоне лечения состояние ребенка улучшилось: температура тела снизилась до субфебрильной, уменьшились проявления интоксикации и дыхательной недостаточности. На третьей неделе болезни вновь стала нарастать одышка экспираторного характера до 60 в мин., температура тела повысилась до 38С. Появился и стал усиливаться цианоз носогубного треугольника и видимых слизистых. Грудная клетка резко вздута, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. В легких – жесткое дыхание, справа много сухих свистящих хрипов, выдох умеренно удлинен, коробочный оттенок перкуторного звука. Границы сердца соответствуют возрасту. На контрольной рентгенограмме легких: слева усилен легочной рисунок, очаговых инфильтративных изменений нет, справа участки пониженной пневматизации легкого чередуются с участками повышенной пневматизации, которые местами сливаются, образуя картину ''ватного легкого''. О каком осложнении пневмонии можно думать? Какие симптомы указывают на правильность Вашего ответа? Укажите необходимые дополнительные методы диагностики. Ваша лечебная тактика? Каковы возможные исходы данного осложнения пневмонии? Задача № 5. У девочки 6 мес. через два дня после контакта с сестрой, больной ОРВИ, повысилась температура тела до 37,8С, появилось беспокойство, снижение ап- петита, слизистые выделения из носа, сухой кашель. На третий день забо- левания кашель усилился, появились периоральный цианоз и одышка, усили- лось беспокойство ребенка, нарушился сон. Был вызван врач неотложной помощи. При осмотре состояние средней тяжести, частый влажный кашель, заложенность носа. Температура тела 37,5С. Кожа бледная, зев, задняя стенка глотки гиперемированы. Интоксикация выражена умеренно, но обращает на себя внимание одышка до 50 в мин. с участием вспомогательной мускулатуры, удлинение выдоха. Перкуторный звук - с коробочным оттенком. При аускультации легких – жесткое дыхание, диффузные средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. Пульс 140 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. Живот умеренно вздут. Стул был накануне осмотра: кашицеобразный, без патологических примесей. При уточнении анамнеза удалось выяснить, что родители ребенка практически здоровы. Наследственность отягощена по аллергопатологии (экзема у отца). Ребенок родился в срок от второй беременности, протекавшей без токсикоза, с массой тела 3000 г и длиной тела 50 см. Закричала сразу, к груди приложили в первые 2 ч., в роддоме не болела, выписана на 5-е сутки. Находится на рациональном искусственном вскармливании. Первый прикорм 85 85 (овощное пюре) введен вовремя, реакции не было. Привита по возрасту, до настоящего времени не болела. Врачом неотложной помощи введен поливалентный гамма-глобулин и предложена госпитализация. Ваш предполагаемый диагноз? Предложите план обследования, лечения. Задача № 6. Девочка 4 мес. заболела после контакта с больной ОРВИ матерью. Повысилась температура тела до 38С, появилось беспокойство, нарушение сна, снижение аппетита, сухой кашель, заложенность носа. Получала панадол, супрастин, теплое питье, но самочувствие не улучшилось. На третий день забо- левания усилился кашель, появилась одышка. Вызвали врача неотложной помощи. При осмотре состояние оценено как тяжелое: температура тела 38,2С, беспокойство, кашель влажный, частый, девочка сопит носом. Кожа бледная, тургор тканей несколько снижен. Выражены облысение, скошенность затылка, мышечная гипотония, периоральный цианоз. Одышка до 52 в мин. с участием вспомогательной мускулатуры, выдох удлинен. Над легкими перкуторный тон с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, ослаблено справа в нижнемедиальных отделах. Пульс 140 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены. Живот вздут, печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. Стул кашицеообразный без патологических примесей. Мочится часто, масса тела 6100г. Анамнез. Ребенок от молодых и здоровых родителей, от первой беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины. Родилась в срок с массой тела 3200г, длиной 50 см. Период новорожденности протекал благополучно. Со второго месяца жизни переведена на искусственное вскармливание адаптированными смесями, проявлений диатеза нет. До настоящего времени острой патологии не было. В 3 месяца была проведена полиомиелитная вакцинация и АКДС, был кратковременный подъем температуры до 37,5 С. Ребенок госпитализирован на отделение ОРВИ, проведена рентгенография легких, где выявлен ателектаз S 6 справа. Ваш предполагаемый диагноз? Укажите план дополнительного обследования и лечения. Задача № 7. У 4-летнего Вани В. С нормальными показателями физического развития, ранее перенесшим два эпизода острого респираторного заболевания с обычным течением, последний гол наблюдается постоянный кашель, стойкие хрипы в легких, дважды во время обострения лиагностировалась правосторонняя нижнедолевая пневмония. 86 86 Какой из видов патологии в наибольшей степени отвечает картина болезни данного ребенка: порок развития легкого, муковисцидоз, аспирация инородного тела? Задача № 8. У 9-летнего ребенка имеется деформация грудной клетки, задержка физического развития, постоянный влажный кашель с мокротой, рецидивирующий гнойный отит и хронический синусит. О каком заболевании следует думать в первую очередь? Задача № 9. Вася М., 11 лет , будучи летом в деревне перенес заболевание, которое трактовалось как пневмония. В последующие 6 месяцев сохраняется одышка и мелкопузырчатые хрипы в обоихлегких. Одышка усиливается при физической нагрузке, но приступов удушья не отмечается. Физическое развитие не нарушено. О каком заболевании можно думать у данного пациента? Задача № 10. У ребенка 9 лет с проявлениями атопии на фоне ОРВИ, при эмоциональном и физическом напряжении возникают эпизоды одышки, шумного свистящего дыхания. Физическое развитие соответствует возрасту. Температура тела нормальная. При осмотре определяется коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легких, выдох затруднен, в легких выслушивается масса сухих свистящих хрипов по всем полям. Какой наиболее вероятный диагноз: пневмония, бронхиальная астма, альвеолит, муковисцидоз? Задача № 11. Признаки хронического бронхита - постоянный влажный кашель, густая мокрота, пневмонические обострения в сочетании с синдромом кишечных расстройств (обильный жирный зловонный стул) и отставанием в физическом развитии заставляют, в первую очередь, думать о муковисцидозе. О каких видах патологии еще можно думать у такого ребенка? Задача № 12. У ребенка 6 месяцев после перенесенного обструктивного борнхита в течение месяца сохраняются клокочущие звуки в трахее («хрипотца»), уменьшающиеся после редкого кашля. 87 87 Какова лечебная тактика? Ответы на ситуационные задачи. Задача № 1. Диагноз: Острая респираторно-вирусная инфекция, острый обструктивный бронхит, ДН2 степени. Паратрофия, аллергодерматоз. Ребенок с избыточным питанием и аллергодерматозом, страдает от ОРВИ, осложненной обструктивным бронхитом. Вентиляционные нарушения вслед- ствии бронхоспазма, воспалительного отека бронхов, нарушения мукоцилиар- ного транспорта, трахеобронхиальная дискинезия привели к развитию дыха- тельной недостаточности 2 степени. О дыхательной недостаточности 2 степени свидетельствуют: участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, одышка, соотношения частоты дыхания и частоты сердечных сокращений (1:3), цианоз. Лечение. Бронхолитическая терапия симпатомиметиками: ингаляции беродуала через небулайзер из расчета 1 капля на 1 кг массы тела ребенка. Рекомендованную дозу беродуала разводится физиологическим раствором до общего объема 3-4 мл и ингалируется в течение 5-7 мин, пока раствор не будет израсходован. Раствор разводится непосредственно перед использованием, остатки раствора выливают и промывают небулайзер. Муколитические средства: бромгексин, мукалтин, грудной сбор №1, настой алтея, термопсиса, корней солодки, цветов ромашки, зверобоя, подорожника, пустырника (1 столовая ложка сухого вещества на стакан кипятка, настаивать 30 мин.). Кинезитерапия, массаж грудной клетки. Антигистаминные препараты (фенистил, гистадин, зиртек, семпрекс). Профилактика. Гипоаллергенный быт: проветривание и влажная уборка помещений, вытряхивание постели, замена перьевой подушки на ватную, освобождение комнаты от ковров и других коллекторов пыли, цветущих растений; исключе- ние контакта с домашними животными, птицами, сухим кормом для рыбок, шерстяными вещами, запахами красок. Гипоаллергенная диета: исключение шоколода, меда, орехов, цитрусовых, клубники, малины, икры, рыбы, куры, яиц, крепких бульонов, консервирован- ных продуктов. Профилактика ОРВИ: рациональный режим дня, проветривание помещений, закаливание по контрастным методикам, массаж и ЛФК, рациональное сбалансированное питание, витаминотерапия, растительные адаптогены и др. 88 88 План обследования: уточнение спектра сенсибилизации (ведение пищевого дневника, определения уровня общего и типоспецифического IgЕ в крови, реакции дегрануляции тучных клеток in vitro с предполагаемыми аллергенами). В качестве профилактического средства для предупреждения дерматореспи- раторного синдрома – курс стабилизаторов мембран тучных клетокв течение 3 месяцев: кетотифена по 0,5 мг (½ таблетки или 2,5мл сиропа) 2 раза в день или кромогликата натрия. Задача № 2. Диагноз: острый ( простой) бронхит вирусной этиологии. На этот диагноз указывает сухой, а затем влажный кашель, сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела, появления жжения за грудиной, гиперемии зева, слизистых выделений из носа. Это свидетельствует в пользу ОРВИ, на фоне которой развился бронхит. Указанная клиника простого бронхита типична как по данным анамнеза, так и объективного обследования. В лечении следует использовать: аэрозольную терапию ( 0,9% раствор хлорида натрия, 2% раствор гидрокарбоната натрия; отвара ромашки мать –и мачехи, подорожника – по 1 чайной ложке сухого вещества на 200 мл кипятка);обильное теплое питье (морс, чай, щелочные минеральные воды); отхаркивающие средства (мукалтин, бромгексин; микстуры с алтеем, термопсисом; грудной сбор № 1); витамины С и В; фитотерапию (алтей, девясил, солодка, трехцветная фиалка, сосновые почки, шалфей, зверобой, подорожник); вибрационный массаж. Антибиотики показаны при подозрении на микроплазменную инфекцию (макролиды), наличии хронических заболеваний, очагов инфекции ЛОР – органов, при тяжелых формах бронхита у детей раннего возраста. Задача № 3. Диагноз: ОРВИ (респираторно-синтициальная), осложненная бронхиолитом и ДН 2 - 3 степени. У ребенка раннего возраста, перенесшего 3 нед. тому назад ОРВИ (вероятно, респиратоно-синтициальную, свойственную данному возрасту), возник реци- див инфекции с бронхиолитом. В пользу указанной этиологии свидетельствуют незначительные изменения со стороны верхних дыхательных путей и преиму - щественное поражение нижних дыхательных путей, постепенное начало и прогрессирующее ухудшение течения заболевания с минимальной температурной реакцией. Кроме респираторно-синтициального вируса, бронхиолит в раннем возрасте может вызывать вирус парагриппа, чаще приводящий к нисходящему ларинготрахеиту. У детей 2-3 лет бронхиолит чаще вызывается аденовирусной инфекцией. Наиболее типичные проявления бронхиолита: 89 89 - тяжелое состояние, обусловленное выраженной дыхательной недостаточнос- тью; - одышка (более 50 в 1 мин.); - цианоз кожи и слизистых оболочек; - коробочный звук над легкими при перкуссии; - обилие мелкопузырчатых влажных хрипов; - слабо выраженная температурная реакция и симптомы интоксикации; - признаки вздутия легких на рентгенограмме. Вследствии сенсибилизации к респиратоно-синтициальным вирусам или под действием трансплацентарных иммунных комплексов развивается отек бронхиол, нарушение микроциркуляции и газообмена. Обилие влажных мелкопузырчатых хрипов (''влажное легкое'') и выраженный акцент 2 тона на легочной артерии свидетельствуют о правожелудочковой недостаточности и гипертензии малого круга кровоображения. Неотложная помощь должна включать: - санацию трахеобронхиального дерева; - кислородотерапию; - эуфиллин 10-12 мг/кг в сут., для уменьшения обструкции бронхов и гипертензии малого круга кровообращения; - преднизолон по 1-2 мг/кг в сут.; гепарин по 100 ЕД/кг в сут. для улучшения реологических свойств крови и мокроты; - муколитические средства (амброксола гидрохлорид); ингаляцию 0,9% раст- вором хлорида натрия; - вибрационный массаж, постуральный дренаж. Задача № 4. У ребенка облитерирующий брохиолит вирусной этиологии, на что указывают симптомы: выраженность ДН (одышка более 50 в 1 мин., цианоз кожи и слизистых) при умеренной интоксикации и субфебрильной температуре; эмфизема легких с локальными мелкопузырчатыми хрипами; рентгенологическая картина повышенной прозрачности легочного рисунка с участками пониженной пневматизации (''ватное легкое''); Для оценки ДН необходимо определить парциальное напряжение кислорода и углекислого газа в крови (РаО 2 снижается до 50-60 мм.рт.ст., РаСО 2 нередко повышается). Следует провести комплексное иммунологическое обследование. В периоде стихания процесса диагноз подтверждается методом сцинтигра- фии. Определяется гипоперфузия пораженного участка легкого. Учитывая иммунопатологический характер заболевания с облитерацией терминальных бронхиол, в раннем периоде назначают ГКС – преднизолон по 2-3 мг/кг. в сут., для нормализации микроциркуляции и свертывающей системы крови – гепарин по 100-200ЕД/кг. в сут. Устранению гипоксии способствуют ингаляции увлажненного кислорода. В период стихания процесса назначают эуфиллин в дозе 10-12 мг/кг в сут., 90 90 муколитики, постуральный дренаж. Исход облитерирующего бронхиолита определяется величиной поражения легочной ткани. При поражении доли или всего легкого развивается классический синдром Маклеода (односторонняя дистрофия легкого, ''сверхпрозрачное легкое''). При поражении отдельных сегментов развивается локальный пневмосклероз. При двухстороннем поражении возможен летальный исход вследствие тяжелой ДН. |