Учебное пособие для студентов учреждений, обеспечивающих образование по специальности Сестринское дело
 Скачать 7.83 Mb.
|
|
intestinum crassum, подразделяется на слепую с червеобразным отростком, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую. В толстой кишке всасываются вода, минеральные вещества, происходит брожение клетчатки и, в конечном итоге, формируются каловые массы. По внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой большим диаметром, наличием сальниковых отростков, заполненных жиром, трех продольных мышечных лент (сальниковая, брыжеечная и свободная), образованных наружным продольным слоем мышечной оболочки кишки. Ленты идут от основания червеобразного отростка до начала прямой кишки. А так как длина лент несколько меньше длины толстой кишки, то образуются типичные вздутия, в которых происходит расщепление клетчатки путем брожения. Имеются и внутренние отличия: среда в тонкой кишке щелочная, а в толстой – кислая; 169 складки в толстой кишке не циркулярные, а полулунные, при растяжении кишки они исчезают и на них отсутствуют ворсинки; в слизистой оболочке толстой кишки располагаются только одиночные лимфатические фолликулы. В месте впадения подвздошной кишки в толстую имеется сложное анатомическое устройство – илеоцекальный клапан (Баугиневая заслонка), представленный мышечным сфинктером и двумя губами. Этот клапан замыкает выход из тонкой кишки, разграничивает разные среды кишечника и препятствует обратному забросу содержимого толстой кишки. Слепая кишка,caecum, располагается в правой подвздошной ямке. Однако могут встречаться и другие варианты месторасположения: высокое – на уровне или выше гребня подвздошной кости; низкое – полностью или частично находится в малом тазу. Серозное покрытие слепой кишки может представлять два варианта: в одних случаях кишка полностью покрыта брюшиной; в других случаях задняя ее стенка остается непокрытой. При интраперитонеальном покрытии слепой кишки нередко развивается длинная брыжейка, что приводит к значительной подвижности кишки. От нижней стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток,appendix vermiformis, покрытый брюшиной со всех сторон, имеющий брыжейку, что обуславливает его подвижность. Основание отростка всегда является фиксированным и соответствует месту схождения трех лент. Проекция основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку определяется по следующим линиям: Ланца и Мак-Бурнея. Месторасположение отростка может значительно варьировать. Различают медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и ретроцекальное положение. Медиальное положение отростка является наиболее частым. В этих случаях он находится с медиальной стороны от слепой кишки. При латеральном положении отросток лежит кнаружи от кишки, при восходящем положении он направлен в сторону печени, при нисходящем – отросток спускается вниз, нередко проникает в малый таз. При ретроцекальном положении отростка могут наблюдаться два варианта его расположения по отношению к брюшине: в одних случаях отросток, будучи покрыт брюшиной, лежит позади слепой кишки, в других случаях он 170 высвобождается из-под листка брюшины и находится внебрюшинно (ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение). Такое расположение отростка встречается в 2% случаев, это необходимо учитывать при гнойных аппендицитах, так как при отсутствии перитонеального покрова на отростке воспалительный процесс распространяется на околопочечную клетчатку, вызывая глубокие флегмоны. Слепая кишка непосредственно переходит в восходящую ободочную кишку,colon ascendens, которая имеет вертикальное направление и покрыта брюшиной мезоперитонеально. У нижней (висцеральной) поверхности печени, изогнувшись почти под прямым углом (правый – печеночный изгиб), восходящая ободочная кишка переходит в поперечную ободочную кишку,colon transversum, которая пересекает брюшную полость справа налево. Кишка находится интраперитонеально, ее брыжейка направляется в горизонтальной плоскости к задней стенке брюшной полости и переходит в пристеночную брюшину. В левом подреберье у нижнего края селезенки поперечная ободочная кишка вновь изгибается, образуя селезеночный изгиб, поворачивает вниз и переходит в нисходящую ободочную кишку,colon descendens, покрытую мезоперитонеально, которая на уровне гребня подвздошной кости продолжается в сигмовидную ободочную кишку,colon sigmoideum. Последняя, благодаря наличию брыжейки, обладает значительной подвижностью. На уровне мыса крестца сигмовидная кишка переходит в прямую кишку,rectum. Прямая кишка имеет две части (тазовая и промежностная) и два изгиба (крестцовый и промежностный). Книзу кишка расширяется, образуя ампулу, диаметр которой при наполнении может увеличиваться. Конечный отдел, который направляется назад и вниз, называется заднепроходным каналом. Он проходит сквозь тазовую диафрагму и заканчивается задним проходом. Кишка состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая оболочка образует в верхнем отделе полулунные складки, а в нижнем отделе имеются продольные складки в виде заднепроходных столбов, между которыми расположены углубления – заднепроходные пазухи или крипты. Продольные пучки миоцитов мышечной оболочки расположены 171 в прямой кишке не в виде трех лент, а сплошным слоем. Циркулярный слой в области анального канала утолщается, образуя внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Непосредственно под кожей лежит наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода, образованный исчерченными (поперечно-полосатыми) мышечными волокнами тазовой диафрагмы. Серозная оболочка представлена брюшиной, которая покрывает верхний отдел прямой кишки интраперитонеально, средний – мезоперитонеально, нижний – экстраперитонеально. Печень Печень,hepar, является самой крупной пищеварительной железой человеческого организма. Выполняет важнейшие функции: в печени постоянно гепатоцитами вырабатывается желчь для эмульгирования жиров и активизации липазы, происходит синтез белков крови (альбуминов и глобулинов). Она выполняет барьерную, защитную, дезинтоксикационную, гормональную, витаминообразующую, секреторную функции, участвует в обмене веществ (образование гликогена). Печень – депо крови и углеводов, а в эмбриональном периоде выполняет роль кроветворения. Печень имеет клиновидную форму. На ней отмечаются две поверхности: диафрагмальная и висцеральная, которые отделяются острым передним краем и тупым задним. Диафрагмальная поверхность печени гладкая, в сагиттальном направлении по ней проходит серповидная связка, которая делит орган на две доли – правую и левую. Висцеральная поверхность печени имеет наиболее сложный рельеф. Здесь отмечаются две продольные и одна поперечная борозды, расположенные в виде буквы Н, а также целый ряд вдавлений. Правая продольная борозда состоит из ямки желчного пузыря спереди и борозды нижней полой вены сзади, левая продольная борозда представлена щелью круглой связки спереди и щелью венозной связки сзади. Правая и левая поперечные борозды соединяются глубокой поперечной бороздой, которую называют ворота 172 печени,porta hepatis. В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы; выходят общий печеночный проток, лимфатические сосуды. На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю и хвостатую долю. Квадратная доля располагается кпереди от ворот печени, между щелью круглой связки и ямкой желчного пузыря, хвостатая доля – кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены. Снаружи печень почти полностью покрыта серозной оболочкой, представленной висцеральной брюшиной, кроме небольшого участка в задней части, прилегающий к диафрагме. Под брюшиной находится плотная фиброзная оболочка, которая со стороны ворот проникает в вещество органа, разделяя ее паренхиму на дольки призматической формы. Внутри прослоек между дольками печени расположены ветви воротной вены, печеночной артерии, желчный проток – эти образования формируют так называемую печеночную триаду. Топография печени Большая часть печени проецируется в правой подреберной области, меньшая часть – в надчревной и левой подреберной областях. Правая граница печени начинается в десятом межреберье по средней подмышечной линии, затем круто поднимается кверху и влево, и по правой среднеключичной линии достигает четвертого межреберья (верхняя граница). Отсюда она направляется влево, пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается в пятом межреберье по левой окологрудинной линии. Нижняя граница, начинаясь в той же точке в десятом межреберном промежутке, что и правая граница, идет отсюда наискось влево и вверх, пересекает десятое и девятое ребра справа, а затем – хрящ седьмого ребра слева и достигает верхней границы печени. В печени выделяют две системы вен: портальную и кавальную. Первая состоит из воротной вены, которая формируется из селезеночной, верхне- и нижнебрыжеечных вен. По ним течет венозная кровь, насыщенная белками, углеводами, продуктами распада эритроцитов и эндотоксинами, которые образуются в результате расщепления клетчатки в толстой 173 кишке. Воротная вена разделяется на долевые, сегментарные и междольковые вены, затем на сеть внутридольковых капилляров. Они имеют стенку, образованную эндотелиальными клетками, между которыми включены звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) с выраженной фагоцитарной активностью. Именно здесь происходит процесс дезинтоксикации, а затем начинается кавальная венозная система, состоящая из центральной вены, собирательных (поддольковых) и печеночных вен, последние впадают в нижнюю полую вену. Таким образом, капилляры печени оказываются заключенными между двумя венозными сосудами, т.е. образуется «чудесная сеть». Пути выведения желчи Желчь вырабатывается клетками печени (гепатоцитами) постоянно, затем она поступает в желчные протоки (капилляры), которые располагаются между клетками органа. Сливаясь между собой, желчные капилляры формируют междольковые желчные протоки, а те, в свою очередь, сегментарные и последовательно правый, левый долевые и общий печеночный проток. Общий печеночный проток сливается с протоком желчного пузыря и формируется общий желчный проток, который, сливаясь с протоком поджелудочной железы, формирует печеночно- поджелудочную ампулу (рис. 25). Отверстие ампулы открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки в ее нисходящей части. Желчевыводящие пути на своем протяжении имеют два сфинктера, регулирующие поступление желчи в кишку: сфинктер желчеприемного протока и сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди). Если необходимости в поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку нет, то секрет может направляться только в пузырный проток и далее, в желчный пузырь, чему способствует строение спиральной складки, расположенной у места слияния общего печеночного и пузырного протоков. 174 Рис. 25. Пути выведения желчи. 1 – желчный пузырь,vesica biliaris (fellea)); 2 – правый печеночный проток,ductus hepaticus dexter; 3 – пузырный проток,ductus cysticus; 4 – левый печеночный проток,ductus hepaticus sinister; 5 – общий печеночный проток,ductus hepaticus communis; 6 – желчевыносящий проток,ductus choledochus; 7 – поджелудочный проток,ductus pancreaticus; 8 – печеночно- поджелудочная ампула,ampula hepatopancreatica; 9 – сфинктер поджелудочного протока, m. sphincter ductus pancreatici; 10 – сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (Одди), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (Oddi); 11 – сфинктер желчевыносящего протока, m. sphincter ductus choledochi Желчный пузырь Желчный пузырь,vesica fellea, является резервуаром желчи, а также здесь происходит концентрация желчи. Он по форме напоминает грушу, емкостью 40 см 3 . Широкий конец пузыря образует дно, суженный – шейку, которая переходит в пузырный 175 проток. Между дном и шейкой расположено тело пузыря. Оболочки желчного пузыря: 1) серозная – брюшина покрывает пузырь снизу и с боков, остальная часть прилежит к печени; 2) мышечная оболочка состоит из двух слаборазвитых слоев – продольного и циркулярного; 3) слизистая имеет складки и микроворсинки, способные интенсивно всасывать воду (концентрация желчи). Проекция дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует пересечению двух линий: вертикальной – наружный край прямой мышцы живота – и горизонтальной, соединяющий хрящевые концы десятых ребер. Синтопия желчного пузыря: сверху – правая доля печени, снизу – поперечно-ободочная кишка, изнутри – пилорическая часть желудка и верхняя часть двенадцатиперстной кишки, снаружи – правый изгиб толстой кишки. Поджелудочная железа Поджелудочная железа,pancreas, является железой смешанной секреции: экзокринная часть вырабатывает панкреатический сок, участвующий в переваривании белков, жиров и углеводов; эндокринная часть – поджелудочные островки (Лангерганса) продуцирует гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин и др.), регулирующие углеводный и жировой обмены. Секрет поступает в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки по главному (Вирзунга) и добавочному (Санториниев) протокам поджелудочной железы, которые открываются, соответственно, на большом и малом дуоденальных сосочках. Железа представляет собой образование треугольно-призматической формы и состоит из 1) тела, в котором отчетливо выражены три поверхности: передняя, задняя, нижняя; 2) головки, которая располагается в подкове двенадцатиперстной кишки; 3) хвоста – суженная часть железы, которая простирается в левое подреберье. По передней поверхности головка железы отделена от тела выступающим кпереди сальниковым бугром. На нижней поверхности головки располагается крючковидный отросток. Этот отросток отделяется от головки поджелудочной вырезкой, в которой лежат 176 верхнебрыжеечные сосуды. По верхнему краю тела и хвоста поджелудочной железы находится две селезеночные борозды: верхняя, более выраженная – для прохождения селезеночной артерии; нижняя – для одноименной вены. Поджелудочная железа покрыта брюшиной только по передней и нижней поверхностям, т.е. экстраперитонеально. Топография поджелудочной железы Скелетотопия. Тело железы пересекает позвоночник в поперечном направлении на уровне 2-го поясничного позвонка. Ее головка опускается ниже. Напротив, хвост обычно восходит несколько кверху и располагается на уровне 1-го поясничного позвонка слева. Синтопия. Головка поджелудочной железы заключена в петле двенадцатиперстной кишки, спереди от железы находится задняя стенка желудка, отделенная от нее сальниковой сумкой. Спереди к хвосту прилегает левый толстокишечный (селезеночный) изгиб ободочной кишки; конец хвоста достигает ворот селезенки. Позади поджелудочной железы располагаются: 1) сзади головки – нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены; 2) сзади тела – верхние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения; 3) сзади хвоста – левая почка. Брюшина Как отмечалось выше, брюшина,peritoneum, - серозная оболочка, состоящая из двух листков: париетального (пристеночного) и висцерального, между которыми имеется щелевидное пространство – полость брюшины, заполненное небольшим количеством серозной жидкости. Функции брюшин: 1. Фиксация органов брюшной полости. 2. Висцеральный листок, который богат кровеносными сосудами, выделяет серозную жидкость, а париетальный листок за счет лимфатических сосудов ее всасывает. Серозная жидкость снимает трение между органами. Дисбаланс между всасыванием и выделением может приводить к накоплению жидкости в полости брюшины (асцит). При перитоните (воспалении 177 брюшины) необходимо раннее дренирование полости брюшины с целью удаления образующихся токсических продуктов. 3. Брюшина выполняет защитную функцию путем образования спаек и, тем самым, ограничивает распространение инфекции при воспалительном процессе. По развитию выделяют связки брюшины: первичные, образованные за счет дубликатуры (удвоения) брюшины – серповидная, печеночно-желудочная и печеночно- двенадцатиперстная; вторичные, формирующиеся только одним листком и представляющие переход брюшины с органа на орган (печеночно-почечная). Ход брюшины Париетальный листок покрывает переднюю и заднюю брюшные стенки, вверху переходит на нижнюю поверхность диафрагмы, а затем на диафрагмальную поверхность печени, образуя при этом серповидную, венечную и треугольные связки (рис. 26). Висцеральный листок брюшины покрывает печень интраперитонеально (со всех сторон), кроме участка, прилегающего к диафрагме – голое поле. На висцеральной поверхности оба листка сходятся у ворот и направляются к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, где расходятся, покрывая их со всех сторон (интраперитонеально). При этом между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки образуется дубликатура брюшины – малый сальник, который представлен двумя связками: печеночно-желудочной и печеночно- двенадцатиперстной. В последней, справа налево, расположена важная жизненная триада печени: желчеприемный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия. У большой кривизны желудка оба листка брюшины сходятся вновь и спускаются вниз впереди поперечной ободочной и петель тонкой кишки, образуя при этом переднюю пластинку большого сальника. Дойдя до уровня пупка, а иногда и ниже, эти два листка подворачиваются назад и поднимаются вверх, формируя заднюю пластинку большого сальника. |