Учебное пособие для студентов учреждений, обеспечивающих образование по специальности Сестринское дело
 Скачать 7.83 Mb.
|
|
Рис. 26. Схематическое изображение хода брюшины: 1 – серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis; 2 – печень, hepar; 3 – малый сальник, omentum minus; 4 – сальниковая сумка, bursa omentalis; 5 – желудок, gaster; 6 – поджелудочная железа, pancreas; 7 – брыжейка поперечно-ободочной кишки, mesocolon; 8 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 9 – брыжейка тонкой кишки, mesenterium; 10 – брыжейка сигмовидной кишки, mesosigma; 11 – прямая кишка, rectum; 12 – прямокишечно-маточное углубление (Дугласово), excavation rectouterina (Douglassi); 13 – мочевой пузырь, vesica urinaria; 14 – пузырно-маточное углубление, excavation vesicouterina; 15 – матка, uterus; 16 – большой сальник, omentum majus; 17 – желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum 179 Задний же листок покрывает нижнюю поверхность поджелудочной железы и возвращается к поперечной ободочной кишке, которую он покрывает со всех сторон, формируя при этом брыжейку. Задний листок, возвращаясь на заднюю брюшную стенку, покрывает тонкую кишку интраперитонеально, восходящую и нисходящую ободочные кишки – мезоперитонеально (с трех сторон), сигмовидную кишку и верхнюю часть прямой кишки – интраперитонеально. Средняя часть прямой кишки покрывается мезоперитонеально, а нижняя часть – экстраперитонеально (с одной стороны). У мужчин брюшина переходит с передней поверхности прямой кишки на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину, выстилающую переднюю стенку брюшной полости. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, затем поднимается вверх, покрывая сзади, а затем спереди матку, и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление (Дугласово пространство) – самая низкая точка полости брюшины, а между маткой и мочевым пузырем – пузырно-маточное углубление. В полости брюшины выделяют верхний, средний и нижний (тазовый) этажи. Верхний этаж ограничен сверху париетальной брюшиной, прилежащей к диафрагме, а снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Данный этаж делится на три относительно ограниченные сумки: печеночную, сальниковую, преджелудочную. Печеночная сумка находится вправо от серповидной связки и охватывает правую долю печени и желчный пузырь. Преджелудочная сумка располагается влево от серповидной связки, в ней локализуются желудок, левая доля печени и селезенка. Сальниковая сумка находится позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу – задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Спереди сальниковой сумки располагаются задняя поверхность желудка, малый сальник, желудочно-поперечная связка, которая представляет собой 5 180 листков брюшины (4 листка большого сальника и 1 листок брыжейки поперечной ободочной кишки), и является местом оперативного доступа к сальниковой сумке, а сзади – листок брюшины, покрывающий аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия (Винслово отверстие) сообщается с печеночной сумкой. Сальниковое отверстие сверху ограничено хвостатой долей печени, снизу – верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади – париетальной брюшиной, которая образует печеночно- почечную связку. Средний этаж полости брюшины расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и простирается до входа в малый таз (пограничная линия). В этом этаже выделяют правый боковой канал, который ограничен париетальной брюшиной, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишками, с другой. Этот канал сообщается с печеночной и сальниковой сумками, что важно знать в хирургической практике, т.к. при воспалении червеобразного отростка гнойное содержимое может затекать в вышеперечисленные сумки, вызывая абсцессы. Левый боковой канал расположен между нисходящей, сигмовидной ободочной кишками и париетальной брюшиной. В отличие от предыдущего канала, он не сообщается с верхним этажом, т.к. отделен от него диафрагмально-ободочной связкой. Пространство, заключенное между восходящей, поперечной и нисходящей ободочными кишками, разделяется посредством корня брыжейки тонкой кишки на два синуса: правый и левый брыжеечные синусы. Правый брыжеечный синус – замкнутый, а левый сообщается с полостью малого таза. В левом синусе располагаются петли тощей кишки, а в правом – подвздошной кишки. Брюшина, спускающаяся в нижний этаж брюшной полости или полости малого таза, покрывает не только верхний, частично средний и нижний отделы прямой кишки, но органы мочеполового аппарата, образуя при этом углубления (см. выше). 181 Развитие пищеварительной системы. Аномалии развития У зародыша человека на 3-й неделе кишечная энтодерма образует первичную кишку, которая начинается и заканчивается слепо. К концу 4-й недели эмбрионального развития на головном конце зародыша появляется впячивание эктодермы – носоротовая бухта, а на каудальном (хвостовом) – анальная бухта. В процессе развития глоточная и клоакальная мембраны прорываются, и первичная кишка с обоих концов получает сообщение с внешней средой. В первичной кишке различают головную и туловищную части, последняя делится на переднюю, среднюю и заднюю. Полость рта развивается из эктодермы носоротовой бухты и энтодермы головной части первичной кишки. Язык формируется из двух закладок: слизистая – из I, II, III, IV жаберных дуг, а мышцы – из зажаберных миотомов. Зубы: эмаль – из эктодермы носоротовой бухты; дентин, пульпа, цемент – из мезенхимы. Зародышевым материалом для глотки является энтодерма глоточной части первичной кишки. Из туловищной части первичной кишки ее переднего отдела развивается пищевод, желудок и луковица 12-перстной кишки. Все оставшиеся части 12-перстной кишки, поджелудочная железа, печень, тощая и подвздошная кишки развиваются из среднего отдела туловищной части первичной кишки. Закладкой для слепой кишки с червеобразным отростком, ободочной (восходящей, поперечной, нисходящей), сигмовидной и большей части прямой кишки является задний отдел туловищной части первичной кишки. Промежностный отдел прямой кишки развивается из эктодермы анальной бухты. При несрастании верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков получается поперечная щель лица со значительным увеличением ротового отверстия, macrostoma, а при чрезмерном сращении получается очень маленький рот, microstoma. Небные пластинки верхнечелюстных отростков могут остаться несращенными и после рождения, и тогда между ними 182 сохранится щель твердого неба, palatum fissum, или волчья пасть. Могут не слиться и носовые отростки с верхнечелюстными, вследствие чего верхняя губа окажется расщепленной и похожей на губу зайца, откуда и ее название заячья губа, labium leporinum. Так как место сращения названных отростков проходит сбоку от средней линии, то и расщелина на верхней губе располагается латерально и может быть односторонней и двусторонней. В качестве аномалии на месте нижних глоточных карманов в редких случаях сохраняются щели – врожденные свищи шеи, которые являются как бы отголоском существующих ранее жаберных щелей. В редких случаях наблюдается обратное положение внутренностей, situs viscerum inversus, когда желудок и селезенка лежат справа, а печень и слепая кишка – слева. Эта аномалия объясняется поворотом кишечной трубки в эмбриогенезе в сторону, противоположную той, куда она обычно поворачивается. В одном метре от илеоцекального угла на свободном крае подвздошной кишки иногда встречается дивертикул Меккеля, который представляет собой необлитерированный желточный проток зародыша. Если заднепроходная мембрана не прорывается, то возникает порок развития в виде атрезии анального отверстия. 183 ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Дыхательная система, systema respiratorium состоит из дыхательных путей и парных дыхательных органов – легких. Дыхательные пути соответственно их положению подразделяются на верхний и нижний отделы. К верхним дыхательным путям относятся полость носа, носовая часть глотки, ротовая часть глотки, к нижним – гортань, трахея, бронхи, включая внутрилегочные разветвления бронхов. Дыхание – это совокупность процессов, обеспечивающих обмен газами между клетками организма и внешней средой. Анатомия человека изучает только органы, обеспечивающие внешнее дыхание, т.е. вентиляцию легких. Это процесс обеспечивают дыхательные пути за счет значительной их длины (удаленности легких от носа) и зияния просвета на всем протяжении. Функции Дыхательные: 1) поступление воздуха («циркуляция», вентиляция); 2) защитная: механическая очистка воздуха от пылевых частиц мерцательным эпителием; обеззараживание за счёт бактерицидных свойств слизи; секреторно-выделительная (дренажная); подогрев и увлажнение воздуха; 3) обонятельная, т.е. «химический контроль» вдыхаемого воздуха специальными обонятельными клетками; 4) фонаторно-речевая, т.е. членораздельная речь; 5) газообмен; Недыхательные: 1) участие в обмене веществ (водно-солевом, липидном), поддержание нормальной свёртываемости крови (в лёгких вырабатывается тромбопластин и гепарин), регуляция температуры тела за счёт учащения дыхания, например, при повышении температуры тела; 2) гормонообразовательная (обнаружены гормонопродуци- рующие клетки, выделяющие норадреналин, расширяющий бронхи и серотонин – противоположного действия), участие в 184 иммунных реакциях (регуляция постоянства содержания лейкоцитов и тромбоцитов) и др. Верхние дыхательные пути Наружный нос и полость носа Нос, nasus (греч. rhinos)разделяют на: внутренний, nasus internus, образованный большей частью костями лицевого черепа (смотри остеологию) и наружный нос, nasus externus, состоящий из костной и хрящевой частей. Наружный нос имеет верхнюю, нижнюю и две боковые стенки, образованные костями (смотри остеологию) и хрящами. Наружный нос имеет 4 части: корень носа, radix nasi, расположенный вверху, верхушку носа, apex nasi, направленную вниз и боковые стенки, paries laterales, сходяшиеся вверху и образующие спинку носа, dorsum nasi. Нижние части боковых сторон образуют крылья носа, alae nasi, ограничивающие своими нижними краями ноздри. Хрящи носа (рис. 27): – латеральный хрящ носа, cartilago nasi lateralis составляет часть боковой стенки и спинки носа; – большой хрящ крыла, cartilago alaris major имеет форму крючка, окружает ноздри и формирует верхушку носа; – малые хрящи крыльев, cartilagines alares minores обособленные хрящевые пластинки, дополняющие большой хрящ носа; – хрящ перегородки носа, cartilago septi nasi – хрящевая пластинка, дополняющая костную перегородку носа. Все хрящи носа, наряду с опорной, выполняют и защитную функцию и обеспечивают зияние ноздрей. Полость носа, cavitas nasi – общая для наружного и внутреннего носа и располагается в двух образованиях – лицевой части головы (большая часть полости ограничена костями черепа – внутренний нос), костями и хрящами наружного носа и начинается ноздрями, nares, а заканчивается хоанами, которые сообщают полость носа с носоглоткой, pars nasalis pharyngis. 185 Рис. 27. Хрящи носа: 1 – латеральный хрящ носа; 2,3 – большой хрящ крыла Все элементы носа обеспечивают зияние просвета полости носа и замедление тока воздуха за счет носовых ходов, создающих завихрения потока воздуха и изменения направления потока из вертикального в общем носовом ходу в горизонтальное в остальных. Изменения этих условий влечет за собой патологию и самого органа, и рядом лежащих структур. Полость носа подразделяется на преддверие и собственно полость носа. Граница – порог, limen nasi. В преддверии много сальных желёз и имеются волосы. Собственно полость носа подразделяется на большую дыхательную и меньшую обонятельную области. Условная граница между ними – верхняя носовая раковина. Полость носа делится на носовые ходы (см. остеологию). Слизистая полости носа не имеет подслизистой основы, поэтому плотно сращена с костями, точнее, с надкостницей (надхрящницей). При операциях в этой области вместе со слизистой отделяется и надкостница. Площадь слизистой оболочки носа человека 12см 2 и содержит множество слизистых желез (до 16000), количество которых нарастает к задней части 186 полости носа. За счет их секрета, а также бокаловидных клеток в сутки образуется до 1 литра водянисто-слизистого секрета, обладающего бактерицидной способностью и способностью увлажнять воздух (до 95%) даже при низкой температуре. Очистка носа происходит и при чихании. Слизистая полости носа обильно кровоснабжается, что способствует согреванию проходящего воздуха до 37 0 . Передняя часть слизистой перегородки носа сильнее всех кровоснабжается, поэтому эту часть выделяют как кровоточивую зону Киссельбаха (locus Kisselbachi). Обонятельная область полости содержит специальные обонятельные и опорные клетки, составляющие периферический отдел обонятельного анализатора. Околоносовые (придаточные) пазухи Околоносовые (придаточные) пазухи носапо месту своего сообщения с полостью носа делятся на передние (лобная, верхнечелюстная, передние и средние ячейки лабиринта решетчатой кости) и задние (клиновидная и задние ячейки лабиринтов решетчатой кости) и представляют собой полости костей, выстланных слизистой оболочкой, переходящей в таковую полости носа. Реснички эпителия не высокие, отверстия, с которыми сообщаются пазухи, малы. Таким образом, пазухи участвуют во всех функциях носа, равно как и в резонаторной. Нижние дыхательные пути Гортань Гортань, larynx выполняет главную, дыхательную функцию, направляя поток воздуха к следующему органу, трахее, а в обратном направлении, кроме того, обеспечивает фонаторно- речевую функцию. Гортань выполняет защитную роль (закрытие надгортанником входа, секреторно-выделительная функция, кашлевой процесс, наличие лимфоидной ткани). 187 Топография гортани Гортань занимает срединно-переднее положение и проецируется на переднюю область шеи, располагаясь ниже подъязычной кости на уровне от IV до VI-VII шейных позвонков. Позади гортани располагается гортанная часть глотки. Спереди она покрыта поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции и подподъязычными мышцами. Спереди и с боков гортань охватывают доли щитовидной железы. Тесная связь этих органов объясняется развитием дыхательной системы из вентральной стенки головной части первичной кишки. Строение гортани Строение гортани необходимо рассматривать как своего рода аппарат движения, состоящий из хрящевого скелета – хрящей гортани, и их соединений (непрерывных, в виде связок, мембран и прерывных – суставов) и активной части – мышц гортани. Хрящевой скелет гортани образуют непарные и парные хрящи. Непарные хрящи: 1. Надгортанник, epiglottis имеет форму листа, эластический, лежит над входом в гортань, прикрывает её спереди. Нижний конец надгортанника – petiolus epiglottidis прикрепляется к щитовидному хрящу. Выпуклая поверхность обращена к корню языка, задняя вогнутая поверхность направлена ко входу в гортань. Надгортанник закрывает вход в гортань при глотании и препятствует попаданию пищи в нижние дыхательные пути. 2. Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea самый большой, гиалиновый. Состоит из 2 пластинок (lamina dextra et sinistra), которые соединены под углом (у мужчин – 90 0 , 120 0 – у женщин) – выступ гортани, prominentia laryngis. 3. Перстневидный хрящ, cartilago cricoidea по форме напоминает перстень, гиалиновый. Состоит из дуги перстневидного хряща, arcus cartilaginis cricoideae и пластинки, lamina cartilaginis cricoideae. На последней располагаются 2 суставные поверхности: на боковой при переходе arcus в lamina суставная поверхность для соединения с нижими рожками 188 щитовидного хряща; на верхнем крае lamina для соединения с cartilago arytenoidea. Парные хрящи: 1. Черпаловидный хрящ, cartilago arytenoidea, гиалиновый, трёхгранный. Имеет основание, basis cartilaginis arytenoidea, обращённое вниз, имеет суставную поверхность для соединения с пластинкой перстневидного хряща. Верхушка этого хряща обращена вверх и кзади. От основания хряща отходят 2 отростка: – processus vocalis, для прикрепления lig. vocale; он направлен кпереди; – рrocessus muscularis, для прикрепления мышц; он направлен латерально. Черпаловидный хрящ имеет 3 поверхности: переднебоковую, медиальную и заднюю (для прикрепления мышц). 2. и 3. Рожковидный хрящ, cartilago corniculata и клиновидный хрящ, cartilago cuneiformisрасполагаются в толще черпаловидно-надгортанной складки, plica aryepiglottica. Связки гортани 1. Щитоподъязычная мембрана, membrana thyrohyoidea соединяет верхнезадний край подъязычной кости и щитовидный хрящ и содержит большое количество эластических волокон. Утолщение срединной части этой мембраны выделяют как срединную щитоподъязычную связку, lig. thyrohyoideum medianum. 2. Надгортанник прикрепляется 2 связками – подъязычно- надгортанной, |