Учебное пособие для студентов учреждений, обеспечивающих образование по специальности Сестринское дело
 Скачать 7.83 Mb.
|
|
lig. hyoepiglotticum ищитонадгортанной, lig. thyroepiglotticum. Последняя фиксирует стебелек надгортанника к задней поверхности щитовидного хряща. 3. Перстне-щитовидная связка, lig. cricothyroideum – от перстневидного хряща к нижнему краю щитовидного. 4. Перстне-трахеальная связка, lig. cricotracheale расположена между перстневидным хрящем и первым кольцом трахеи. Содержит эластические волокна. 189 Суставы гортани 1. Перстне-щитовидный сустав, аrt. cricothyroidea – образован суставными поверхностями нижних рожек щитовидного хряща и пластинкой перстневидного. Это комбинированные суставы с фронтальной осью вращения, обеспечивающие степень натяжения голосовых связок за счет наклона вперед щитовидного хряща и возврата его в исходное положение (при сокращении соответствующих мышц). 2. Перстне-черпаловидный сустав, аrt. cricoarytenoidea – образован суставными поверхностями на основании черпаловидного хряща и верхнем крае пластинки перстневидного хряща. Движения вокруг вертикальной оси. Обеспечивается (при сокращении соответствующих мышц) сближение или удаление краев голосовых связок (сужение и расширение голосовой щели). Мышцы гортани делятся на 3 группы: Дилататоры (расширители): 1. Задняя перстнечерпаловидная мышца, m. cricoarytenoideus posterior начинается от задней поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща, который тянет назад и расширяет голосовую щель. Это единственный расширитель голосовой щели. 2. Щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus лежит сбоку от одноимённой связки. Начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника. Расширитель входа и преддверия гортани. Констрикторы (суживатели): 1. Боковая черпалоперстневидная мышца, m. cricoarytenoideus lateralis начинается латерально от дуги перстневидного хряща, идёт назад и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща, который тянет впереди и суживает голосовую щель. 2. Щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, идёт вверх и кзади, прикрепляется к мышечному отростку 190 черпаловидного хряща. Тянет мышечные отростки кпереди, голосовые отростки при этом сближаются. 3. Поперечная черпаловидная мышца, m. arytenoideus transversus находится на задних поверхностях черпаловидных хрящей и сближает их при сокращении и сближается pars intercartilaginea голосовой щели. 4. Косая черпаловидная мышца, m. arytenoideus obliquus лежит на задней поверхности черпаловидных хрящей кзади от предыдущей и сближает их при сокращении. 5. Черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglottica, как продолжение предыдущей мышцы к надгортаннику, оттягивает надгортанник книзу и вместе с косой черпаловидной мышцей суживают вход и преддверие гортани. Мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок: 1. Перстнещитовидная мышца, m. cricothyroideus – начинается от боковой поверхности дуги перстневидного хряща, идёт вверх и двумя пучками прикрепляется к нижнему краю и нижнему рогу щитовидного хряща. Последний наклоняется вперёд, натягивая голосовую связку. 2. Голосовая или внутренняя щиточерпаловидная мышца, m. vocalis, seu m. thyroarythenideus internus начинается изнутри от угла щитовидного хряща и прикрепляется к голосовому отростку черпаловидного хряща, точнее, к голосовой связке и содержит в своём составе короткие и длинные волокна, обеспечивая, таким образом, напряжение всей длины голосовых связок или их части (при обычном разговоре работает 3/4 связки). Полость гортани Полость гортани, cavitas laryngis (рис. 28) начинается входом в гортань, aditus laryngis и переходит в преддверие гортани, vestibulum laryngis. На стенках полости имеются 2 складки, которые расположены сагиттально. Верхняя складка называется преддверной, plica vestibularis, а нижняя - голосовой, plica vocalis. Между этими 2 складками имеется углубление – желудочки гортани, ventriculi laryngis.Между обеими преддверными складками в сагиттальной плоскости находится 191 щель преддверия, rima vestibuli, а между обеими голосовыми складками – голосовая щель, rima glottidis, seu vocalis. Последняя наиболее узкая часть полости гортани. Ниже голосовых складок находится подголосовая полость, cavitas infraglottica, переходящая в трахею. Рис. 28. Схема полости гортани во фронтальной плоскости: 1 – преддверие гортани (vestibulum laryngis); 2 – щель преддверия (rima vestibuli); 3 – преддверная складка (plica vestibularis); 4 – желудочек гортани (ventriculus laryngis); 5 – голосовая складка (plica vocalis); 6 – голосовая щель (rima glottidis); 7 – подголосовая полость (cavitas infraglottica) Голосовая щель делится на 2 части: – передняя часть (2/3 голосовой щели) ограничена голосовыми связками, ligg. vocales и называется межперепончатой частью, pars intermebranacea; – задняя часть находится между черпаловидными хрящами и называется межхрящевой частью, pars intercartilaginea. Слизистая оболочка полости гортани покрыта мерцательным эпителием, а слизистая оболочка голосовых складок - многослойным плоским эпителием, который плотно сращен с tela submucosa. Слизистая оболочка содержит много слизистых и серозных желёз, особенно в области plicae vestibulares et ventriculus laryngis. 192 В подслизистой основе располагается много фиброзных и эластических волокон, которые вместе образуют фиброзно- эластическую мембрану, membrana fibroelastica laryngis, состоящую из двух частей: четырехугольной мембраны и эластического конуса. Четырёхугольная мембрана, membrana quadriangularis лежит под слизистой оболочкой преддверия гортани и нижним краем образует plicae vestibulares. Эластический конус, conus elasticus лежит под слизистой оболочкой cavitas infraglottica. Верхний свободный край эластического конуса прикрепляется спереди от щитовидного хряща и сзади к голосовому отростку черпаловидного хряща, образуя голосовые связки, ligg. vocales. Трахея Трахея (дыхательное горло), trachea является продолжением гортани. Топография трахеи. Скелетотопия. От уровня C VI до уровня Th V. Трахея делится на два главных бронха (бифуркация трахеи), где в просвет трахеи выступает киль трахеи, carina tracheae. В трахее выделяют две части: шейную и грудную. Синтопия шейной части. Позади трахеи располагается пищевод. Спереди шейной части трахеи располагаются щитовидная железа и подподъязычные мышцы. По бокам от трахеи лежат сосуды и нервы шеи. Синтопия грудной части. Спереди от трахеи лежат дуга аорты, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и вилочковая железа. По бокам от трахеи лежит средостенная плевра. Строение Стенка трахеи состоит из 16-20 неполных хрящевых колец, cartilagines tracheales, соединённых фиброзными связками, ligg. anularia. Задняя стенка не содержит хряща и представлена циркулярными и продольными мышечными волокнами и 193 называется paries memranacea (перепончатая часть). Снаружи адвентициальная оболочка, а изнутри – слизистая, покрытая мерцательным эпителием. В tela submucosa много желёз – glandulae tracheales, а также folliculi lymphatici solitarii. Главные бронхи Главные бронхи, bronchi principales, отходя от трахеи, подходят к воротам легкого. Правый бронх несколько шире и короче левого, а также расположен более вертикально, чем левый. Через правый бронх перебрасывается v. azygos, над левым бронхом лежит дуга аорты. По строению бронхи идентичны трахее. Лёгкие Дыхательные органы, лёгкие, pulmones (греч. pneumon) расположены в грудной полости, каждое из которых покрыто серозной оболочкой – плеврой. Лёгкое имеет неправильную конусовидную форму, с верхушкой легкого, apex pulmonis, основанием, basis pulmonis и 3 поверхностями: диафрагмальной, facies diaphragmatica, рёберной, facies costalis и медиальной, facies medialis. Последняя делится на заднюю позвоночную, pars vertebralis и переднюю средостенную, pars mediastinalis части. Поверхности лёгкого разделены тремя краями. Передний край, margo anterior острый и разделяет рёберную и медиальную поверхности. На переднем крае левого лёгкого имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca, которая снизу ограничена частью левого лёгкого, называемого язычком левого лёгкого, lingula pulmonis sinistri. Нижний край, margo inferior разделяет диафрагмальную, рёберную и медиальную поверхности. Задний край, margo posterior закруглён и разделяет рёберную поверхность и позвоночную часть медиальной поверхности лёгкого. Оба лёгких делятся глубокими щелями на доли. Правое лёгкое имеет 3 доли (lobus superior, medius et inferior), а левое две (lobus superior et inferior). Основная щель лёгких – косая, fissura 194 obliqua. Она проецируется сзади на уровне остистого отростка 3 грудного позвонка по linea paravertebralis. Далее идёт вперёд и книзу (по рёберной поверхности) к хрящу VI ребра по l. medioclavicularis dextra. Горизонтальная щель правого лёгкого (fissura horisontalis) проецируется по IV ребру и отделяет верхнюю и среднюю доли правого лёгкого. На медиальной поверхности лёгкого различают ворота лёгкого, hilus pulmonis.Непосредственно в воротах лёгкого различают корень лёгкого, radix pulmonis,который содержит в своём составе главный бронх, лёгочную артерию, 2 лёгочные вены, нервы, лимфатические сосуды. Топография корня лёгкого, идя сверху вниз: Справа Б (бронх) А (артерия) ВВ (две вены) Слева А (артерия) Б (бронх) ВВ (две вены) Внутреннее строение лёгких и ветвление бронхов (рис. 29, 30). Рис. 29. Схема бронхиального дерева: 1 – главный бронх; 2 – долевой бронх; 3 – сегментарный бронх 195 Соответственно делению лёгких на доли, каждый из двух главных бронхов, подходя к воротам лёгкого, начинает делиться на долевые бронхи, bronchi lobares (2-го порядка). Долевые бронхи (справа 3, слева 2) в долях лёгкого делятся на сегментарные бронхи, bronchi segmentales (третьего порядка). Последний входит в сегмент, который представляет собой часть доли лёгкого (анатомо-хирургическая единица строения лёгкого) конусовидной формы, основанием обращённый к поверхности лёгкого, а верхушкой - в сторону корня лёгкого. Рис. 30. Схема легочного сегмента: 1- сегментарный бронх; 2- дольковый бронх Бронхолёгочный сегмент отделен от соседних сегментов прослойкой соединительной ткани. В него, кроме сегментарного бронха, входит и сегментарная артерия (соответствующие вены не сохраняют сегментарность). Число сегментов: справа 3-2-5, слева 5-5. В пределах сегмента бронх 3 порядка дихотомически (каждый на два) делится до бронхов 8-10 порядка – дольковые бронхи, bronchus lobularis. Бронх 8 порядка – дольковый бронх, bronchus lobularis до 1 мм в диаметре входит в следующую структурную единицу – вторичную лёгочную дольку, lobulus pulmonis secundaria, пирамидальной формы, расширенной частью которая обращена к поверхности сегмента лёгкого и отделена друг от друга слабо выраженной соединительной тканью (рис. 31). Дольковый бронх делится до 18-20 конечных бронхиол, bronchioli terminals. 196 Все бронхи, начиная от главных и кончая концевыми бронхиолами, составляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения (циркуляции) воздуха. Рис. 31. Схема строения вторичной легочной дольки: 1 – дольковый бронх; 2 – конечная бронхиола Скелет бронхов составляют хрящи. Вне лёгких – хрящевые полукольца, сегментарные – отдельные пластинки хряща, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронха. В концевых бронхиолах хрящи исчезают. Кнутри от хрящей – мышечный слой циркулярных гладкомышечных волокон, которые у места бифуркации бронхов образуют особые циркулярные пучки, суживающие просвет бронхов. Кнутри от мышечной – слизистая оболочка, выстланная мерцательным эпителием и богатая слизистыми железами. Последние исчезают в концевых бронхиолах. Каждая концевая бронхиола дихотомически делится на дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii до IV порядка, несущие на своей стенке отдельные лёгочные альвеолы, (пузырьки), alveoli pulmonis диаметром 0,1-0,9 мм, состоящие из одного слоя пневмоцитов и выполняющие функцию газообмена. Стенка дыхательной бронхиолы IV порядка сплошь состоит из 197 альвеол. Ее полость называется альвеолярным ходом, ductus alveolaris. Каждый альвеолярный ход, как правило, заканчивается слепым расширением – альвеолярным мешочком, saccus alveolaris. Их количество от 1 до 5-6. Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле IV порядка, составляют первичную лёгочную дольку, lobulus pulmonis primarius. Их около 16. Дыхательные бронхиолы I, II, III, IV порядков и альвеолярные мешочки составляют анатомо-функциональную единицу строения лёгкого илиacinus pulmonis (лёгочная гроздь), seu arbor alveolaris (альвеолярное дерево), осуществляющего основную функцию лёгкого – газообмен (рис. 32). Рис. 32. Ацинус (схема): I-IV – дыхательные бронхиолы (bronchioli respiratorii); V– Первичная легочная долька (lobulus pulmonalis primaria); 1 – конечная бронхиола (bronchiola terminalis); 2 – альвеола (alveola); 3 – альвеолярный мешочек (sacculus alveolaris) 198 Особенности кровообращения в лёгких В связи с функцией газообмена лёгкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает по лёгочным артериям, ветвящимся соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви – капилляры -оплетают альвеолы, в которые в силу законов осмоса выделяется углекислый газ, а капилляры получают взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащённую кислородом (артериальную) и образующие затем более крупные венозные стволы, формирующие лёгочные вены. Артериальную кровь лёгкие получают по бронхиальным ветвям (rr. bronchiales) из грудной части нисходящей аорты, aa. intercostales posteriores и подключичной артерии (a. subclavia). Они питают бронхи и лёгочную ткань. Плевра Плевра, pleura, как и другие серозные оболочки, имеет сложное строение и состоит из 2-х листков: висцерального и пристеночного (париетального). Между ними капиллярная щель – полость плевры, cavitas pleuralis, содержащая небольшое количество жидкости (1-2 мл.). За счёт плевры лёгкое нигде не связано с наружными стенками и диафрагмой и фиксировано только в области ворот лёгкого. Висцеральный листок плевры плотно сращён с лёгким, и в области ворот переходит в париетальный листок, который делится на три части: – рёберная плевра, pleura costalis прилежит изнутри к рёбрам; – средостенная плевра, pleura mediostinalis прилежит к органам средостения; – диафрагмальная плевра, pleura diaphragmatica покрывает диафрагму, кроме её центра, к которому прирастает перикард, pericardium. Сверху рёберная и средостенная плевры образуют купол плевры, cupula pleurae. В местах перехода одной части париетальной плевры в другую ее часть образуются углубления – резервные пространства, не заполняемые лёгкими даже в момент самого 199 глубокого вдоха, так называемые плевральные синусы (рецессусы,) sinus (recessus): 1. Рёберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus – ограничен pleura costalis et diaphragmatica. Самый глубокий карман (синус). По средней подмышечной линии его глубина до 9 см. Справа его можно пунктировать в 8-м межреберье, а слева – в 9-м. 2. Диафрагмально-средостенный синус, recessus phrenicomediastinalis – ограничен pleura diaphragmatica et mediastinalis и лежит в сагиттальной плоскости. 3. Рёберно-средостенный, recessus costomediastinalis – ограничен pleura costalis et mediastinalis и лежит во фронтальной плоскости. Границы легких и плевры Различают верхнюю, переднюю, заднюю и нижнюю границы лёгких и плевры. Первые 3 границы лёгких и плевры совпадают, а нижняя граница плевры на одно ребро ниже. Верхняя граница лёгких и плевры соответствует проекции верхушки лёгких и купулы. Кпереди она проецируется на 2-3 см выше ключицы или на 3-4 см выше I ребра. Сзади граница соответствует горизонтальной линии, проведенной на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Передняя граница лёгких и плевры справа проходит по проекции суставной щели грудино-ключичного сочленения, далее, несколько правее и вдоль linea mediana anterior. По lin. parasternalis dextra – V межреберье (верхний край VI ребра), где и переходит в нижнюю границу. Слева проходит по проекции суставной щели грудино-ключичного сочленения, далее несколько левее и вдоль lin. mediana anterior. По lin. parasternalis sinistra – IV ребро, по lin. medioclavicularis sinistra – IV ребро и по lin. axillaris anterior – VII ребро, где и переходит в нижнюю границу (таблица 3). |