Учебное пособие для студентов учреждений, обеспечивающих образование по специальности Сестринское дело
 Скачать 7.83 Mb.
|
|
perimetrium, представлена брюшиной, которая покрывает матку со всех сторон, кроме влагалищной части шейки. Листки брюшины переходят в правую и левую широкие связки матки, которые продолжаются в париетальный листок тазовой брюшины. Между листками широкой связки матки расположена круглая связка матки, которая берет начало от боковой поверхности матки чуть ниже устья маточной трубы, следует латерально вниз, проходит через паховый канал и направляется к лобку, где ее волокна вплетаются в клетчатку. В области боковых поверхностей шейки матки между двумя листками широкой связки располагается околоматочная клетчатка, parametrium, в которой проходят мочеточник, маточная артерия, вена и нервные волокна. Именно поэтому пункцию боковых сводов и другие хирургические манипуляции в этой области необходимо проводить крайне осторожно! 2. Мышечная оболочка, myometrium, образована неисчерченной (гладкой) мышечной тканью, которая представлена внутренним и наружным продольными и средним циркулярным слоями, переплетающимися между собой. При беременности мышечные волокна гипертрофируются, их размеры увеличиваются в 5-10 раз 221 в длину и в 3-4 раза в ширину, размеры матки соответственно возрастают. 3. Слизистая оболочка, endometrium, покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, в хорошо выраженной собственной пластинке имеется множество простых трубчатых маточных желез. Слизистая оболочка канала шейки матки выстлана, преимущественно, высокими цилиндрическими клетками, вырабатывающими слизь, из которой образуется слизистая пробка, препятствующая попаданию инфекции в матку, маточные трубы и полость брюшины. Связки матки, идущие во всех направлениях, фиксируя матку к крестцу, лобковому симфизу и боковым стенкам таза, наиболее выражены в области шейки матки. Тяжелая физическая нагрузка, частые роды и ряд других причин являются следствием ослабления фиксирующего аппарата, что приводит к выпадению матки. Влагалище Влагалище, vagina seu colpos, представляет собой непарную уплощенную спереди назад трубку длиной 7-10 см, которая вверху сообщается с маткой, внизу проходит через мочеполовую диафрагму и открывается в преддверие влагалища отверстием, ostium vaginae, где оно закрыто девственной плевой, hymen, или ее остатками. У влагалища выделяют переднюю стенку, которая в верхней трети прилежит к мочевому пузырю, а на остальном участке сращена со стенкой женского мочеиспускательного канала. Задняя стенка в верхней своей части покрыта брюшиной, а в нижней – прилежит к передней стенке прямой кишки. Ввиду того, что описанные перегородки являются довольно тонкими, то при травматических повреждениях, во время родов или в результате воспалительных процессов могут возникать свищи, весьма часто длительно незаживающие, между влагалищем и прилегающими к нему органами. Стенка влагалища состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. Клетки поверхностного слоя эпителия слизистой богаты гликогеном, который под влиянием обитающих во влагалище микробов распадается с образованием 222 молочной кислоты. Это придает влагалищной слизи кислую реакцию и обуславливает ее бактерицидность по отношению к патогенным микробам. Мышечная оболочка представлена преимущественно продольно ориентированными пучками мышечных волокон, а также пучками, имеющими круговое направление. Вверху мышечная оболочка переходит в мускулатуру матки, внизу становится более мощной и вступает в связь с мышцами промежности. Пучки поперечно-полосатых мышц мочеполовой диафрагмы, охватывающие нижний конец влагалища и одновременно мочеиспускательный канал, образуют своеобразный мышечный жом. Наибольшее значение в фиксации влагалища имеет тазовое дно, построенное из массивной мышечно-фиброзной ткани. При ослаблении тазового дна у пожилых женщин, под влиянием длительного повышения внутрибрюшного давления, могут наблюдаться в различной степени опущение стенки влагалища, выпадение влагалища, сопровождающиеся опущением или даже выпадением матки. Большие половые губы Большие половые губы, labia majora pudendi, представляют собой кожные валикообразные складки, которые латерально отграничены от кожи бедра бедренно-промежностной бороздой. Спереди и сзади обе большие половые губы соединяются спайками, commissurae labiorum posterior et anterior. Малые половые губы Малые половые губы, labia minora pudendi, построены из соединительной ткани, располагаются кнутри от больших половых губ в половой щели, отграничивая преддверие влагалища. Передние края малых половых губ свободны. Задние соединяются между собой и образуют уздечку, frenulum labiorum pudendi. Верхний конец каждой малой половой губы разделяется на две ножки, направляющиеся к клитору. Латеральная ножка обходит клитор сбоку и охватывает его сверху, образуя крайнюю плоть клитора, preputium clitoridis. 223 Медиальная ножка подходит к клитору снизу и сливается с ножкой противоположной стороны, образуя уздечку клитора,frenulum clitoridis. Преддверие влагалища ограничено с боков медиальными поверхностями малых половых губ, впереди – клитором, сзади – ямкой преддверия влагалища. У основания малых половых губ в преддверие влагалища открываются протоки больших преддверных желез, glandulae vestibulares majores, которые выделяют слизеподобную жидкость, увлажняющую стенку входа во влагалище, а протоки малых преддверных желез – в стенке преддверия. Кроме того, в преддверие влагалища открываются влагалище и наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое располагается между клитором и входом во влагалище. У основания больших половых губ проецируется луковица преддверия, идентичная непарному губчатому телу полового члена. Клитор же идентичен пещеристым (кавернозным) телам полового члена. Развитие мочеполовых органов Почки развиваются как производные среднего листка – мезодермы. Зародышевым материалом для всех них является нефротом (сегментарная ножка на границе сомита и спланхнотома), который приобретает вид трубочки или мочевого канальца. У человека при развитии почек происходит последовательная смена нескольких генераций, отражая филогенез: предпочка (головная), первичная почка (туловищная) и окончательная (тазовая). Мочеточник, лоханка, большие и малые чашечки развиваются из мочеточникового выроста протока первичной почки (мезонефрального или Вольфова протока). Большая часть мочевого пузыря является производной внутреннего зародышевого листка (энтодерма) и развивается из аллантоиса (вырост заднего отдела первичной кишки), а меньшая часть (треугольник мочевого пузыря) из устьевых отделов мезонефральных протоков (мезодерма). 224 Таблица 4. Источники развития мужских и женских половых органов Исходная форма Мужчины Женщины Индифферентная половая железа Яичко Яичник Мезонефрос (первичная почка, Вольфово тело) Выносящие канальцы яичка. Привесок придатка яичка. Проток привеска яичка Придаток яичника. Околояичник Проток мезонефроса (Вольфов проток) Проток придатка яичка, семявыносящий проток, семенной пузырек, семявыбрасывающий проток Продольный проток придатка яичника (Гартнеров проток) Парамезонефраль ный проток (Мюллеров проток) Привесок яичка, предстательная (мужская) маточка Маточная труба, матка, влагалище Направляющая связка Направляющая связка (в эмбриогенезе) Собственная связка яичника, круглая связка матки Мочеполовая пазуха (синус) Предстательная часть мужского мочеиспускательного канала Преддверие влагалища Половой бугорок Пещеристые тела полового члена Клитор Половые складки Губчатое тело полового члена Малые половые губы Половые валики Мошонка (частично) Большие половые губы 225 Пороки развития мочевых органов Аномалии почек: 1. Аплазия – врожденное отсутствие одной почки. 2. Гипоплазия – врожденное уменьшение почки в размерах. 3. Удвоение – наиболее частая аномалия. 4. Дисплазия почки – врожденное уменьшение почки в размерах с нарушением развития паренхимы. 5. Добавочная, третья почка располагается ниже нормальной; имеет самостоятельное кровоснабжение и мочеточник. 6. Дистопия почки – аномалия расположения: тазовая, подвздошная, поясничная, торакальная. В отличие от нефроптоза, при дистопии сосуды почки и мочеточник короткие. Встречается перекрестная дистопия – одна из почек смещается за срединную линию. 7. Аномалии взаимоотношения (сращение почек). 8. Поликистоз – множество мелких кист в почечных пирамидах. Иногда комбинируется с кистами в печени, селезенке, поджелудочной железе, половых железах, костях и сопровождается пороками развития глаз. 9. Врожденный гидронефроз – наличие препятствий для оттока мочи (подковообразная почка, дистопия) создают условия для задержки мочи в мочевых канальцах и экскреторном дереве. Гидронефроз характеризуется расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением функциональной способности почек в результате нарушенного оттока мочи. Аномалии мочеточников: 1. Дивертикул. 2. Врожденные клапаны мочеточников. 3. Удвоение мочеточников. 4. Эктопия устьев мочеточника – открытие мочеточника в полые органы (семенные пузырьки, матку, влагалище). Аномалии мочевого пузыря: 1. Эктопия мочевого пузыря – отсутствует передняя стенка мочевого пузыря, на передней брюшной стенке существует расщелина, через которую выбухает наружу задняя стенка мочевого пузыря с треугольником и обоими отверстиями мочеточников. 2. Фистула урахуса – незаращение зародышевого мочевого протока. В этом случае моча выделяется из пупка. 3. Двойной мочевой пузырь. 4. Дивертикулы мочевого пузыря. Аномалии мочеиспускательного канала: 1. Атрезия. 2. Удвоение. 3. Гипоспадия – расщелина мужского мочеиспускательного канала на вентральной (задней) ее стенке. 226 4. Эписпадия – врожденная щель на дорсальной (передней) стенке мужского мочеиспускательного канала. Пороки развития мужских половых органов Различают аномалии числа, структуры и положения яичек. Аномалии числа: отсутствие одного яичка – монорхизм; отсутствие двух яичек – анорхизм; существование трех и более яичек – полиохризм. Аномалии структуры: односторонняя гипоплазия – размеры яичка уменьшены; двусторонняя гипоплазия яичек – равноценна анорхизму. Аномалии положения:1. Крипторхизм – задержка опускания яичка (одного или двух). Выделяют крипторхизм брюшной – яичко расположено в брюшной полости, крипторхизм паховый – яичко расположено в паховом канале. 2. Эктопия яичка – отклонение яичка по пути следования в мошонку. Отклонение происходит после выхода яичка из пахового канала. При этом яичко может локализовываться под кожей паховой области бедра, промежности или противоположной стороны мошонки. 3. Узкое отверстие крайней плоти – фимоз – ведет к нераскрытию головки полового члена и скапливанию смегмы, что, в свою очередь, может привести к воспалительному процессу (баланопостит). При насильственном раскрытии головки возникает патологическое состояние – парафимоз (удавка), что влечет за собой нарушение кровоснабжения головки и требует срочного хирургического вмешательства. Пороки развития женских половых органов Аномалии яичников: 1. Ненормальное смещение яичников – ectopia ovariorum – связано с чрезмерным их опусканием. При этом яичник может дойти до внутреннего отверстия пахового канала. Иногда может проходить через паховый канал и располагаться под кожей в области больших половых губ (hernia ovarica – яичниковая грыжа). 2. Дивертикул, или канал Нуки – остаток незаращенного влагалищного отростка брюшины, который располагается в паховом канале. 3. Добавочные яичники. 4. Поликистоз яичников – на месте Граафовых пузырьков развиваются кисты, содержащие слизистый секрет. 227 Аномалии маточных труб: могут наблюдаться одностороннее или двустороннее отсутствие труб, рудиментарные добавочные маточные трубы, добавочные отверстия маточных труб, одностороннее или двустороннее закрытие маточных труб, чрезмерно короткие или излишне длинные маточные трубы. Аномалии матки и влагалища: встречается удвоение матки и влагалища; асимметричная, или однорогая матка; двойная матка с одним влагалищем; матка, разделенная перегородкой; двурогая матка; седловидная матка; заращение влагалища; открытие влагалища в прямую кишку; полное заращение отверстия в девственной плеве. Гермафродитизм – двуполость (Гермес – мужчина, Афродита – женщина) – различают истинный и ложный. При истинном гермафродитизме, который встречается очень редко, один индивидуум должен иметь яичники и яички одновременно. Ложный гермафродитизм – при наличии яичек имеются наружные женские половые органы, или наоборот. Промежность Промежность, perineum, – комплекс мышечно- фасциальных образований, закрывающих выход из полости малого таза. Промежность имеет вид ромба, углами которого являются: впереди – нижний край лобкового симфиза, сзади – верхушка копчика, по бокам – седалищные бугры. В хирургической практике условная поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, делит промежность на две части: передняя, меньшая часть – мочеполовая диафрагма, а большая, задняя часть – тазовая диафрагма. Топографо- анатомически же, тазовая диафрагма – мышца, поднимающая прямую кишку, m. levator ani, и две фасции, fascia diaphragmatis pelvis superior, fascia diaphragmatis pelvis inferior, – полностью формирует дно полости таза и только позади симфиза образуется дефект треугольной формы, который выполняет урогенитальная диафрагма – глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus, и две фасции, fascia urogenitalis 228 superior, fascia urogenitalis inferior. Таким образом, урогенитальная диафрагма будет располагаться снизу и спереди тазовой диафрагмы. В месте прохождения через тазовую диафрагму прямой кишки волокна m.levator ani приобретают циркулярное направление и формируют наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus, вокруг мочеиспускательного канала, проходящего через урогенитальную диафрагму, образуется сфинктер мочеиспускательного канала, m. sphincter urethrae. Урогенитальная диафрагма укрепляется поверхностными мышцами: поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei superficialis, седалищно- кавернозная мышца, m. ischio-cavernosus, луковично- кавернозная, m. bulbospongiosus, (у женщин m. constrictor cunni), а тазовая диафрагма укрепляется только копчиковой мышцей, m. coccygis. Обе диафрагмы изнутри покрыты фасцией таза, а снаружи – поверхностной фасцией. Мышцы мочеполовой диафрагмы у мужчин сильнее, а фасции – менее прочные, чем у женщин. В акушерской практике выделяют промежность в узком смысле. Это область от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода, что соответствует сухожильному центру промежности. В промежности выделяют седалищно- прямокишечную ямку, fossa ischiorectalis, которая заполнена жировой клетчаткой, paraproctus, сосудами и нервами. Возникновение воспалительного процесса в седалищно- прямокишечной ямке (парапроктит) может привести к гнойным затекам, нарушению функции мочеиспускания, дефекации, эрекции. 229 ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Эндокринные железы не имеют протоков и вырабатываемый ими секрет – гормоны, или инкреты, выделяются непосредственно в кровь и лимфу. Гормоны участвуют в регуляции гомеостаза (постоянства внутренней среды), обмена веществ, влияют на рост, дифференцировку тканей, размножение; обеспечивают ответную реакцию организма на изменения внешней среды. Эндокринные железы анатомически и топографически разобщены и имеют различное происхождение. Высшим центром регуляции эндокринных функций является гипоталамус. Гипофиз Гипофиз, hypophysis, - важнейшая железа внутренней секреции, которая регулирует деятельность целого ряда эндокринных желез. Гипофиз располагается в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости и соединяется с гипоталамусом посредством воронки, которая прободает отросток твердой мозговой оболочки – диафрагму седла. Будучи анатомически единым, гипофиз делится на две доли, имеющие различное происхождение: передняя доля (аденогипофиз) развивается из эктодермы – эпителия ротовой бухты; задняя доля (нейрогипофиз) – из выроста нижней поверхности II мозгового пузыря. В передней доле вырабатываются следующие гормоны: соматотропный [стимулирует рост организма в целом и его отдельных органов (в том числе, рост скелета)], тиреотропный (активизирует продукцию и секрецию тиреоидного гормона щитовидной железы), гонадотропные [фолликулостимулирующий (активизирует продукцию фолликулов в яичниках и выработку ими эстрогенов, стимулирует сперматогенез в семенниках) и лютеинизирующий (стимулирует овуляцию, образование желтого тела и продукцию в нем прогестерона], лактогенный (активизирует выработку молока в молочных железах). Нейросекреторные клетки ядер гипоталамуса вырабатывают 230 вазопрессин (стимулирует реабсорбцию воды из первичной мочи в почках и одновременно повышает артериальное давление крови) и окситоцин (вызывает сокращение матки и отдачу молока молочными железами), которые транспортируются в заднюю долю гипофиза. Щитовидная железа Щитовидная железа, |